A.

Diabetes Melitus Tipe 2

1. Definisi
Diabetes melitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada
seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar glukosa
darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif. Diabetes Melitus
tipe 2 atau dikenal juga dengan sebutan Non Insulin Dependent Diabetes
Mellitus (NIDDM) adalah kondisi hiperglikemia kronis yang disebabkan
karena kegagalan relatif sel β pankreas dan resistensi insulin (Perkeni, 2011).
2. Faktor risiko
Faktor risiko diabetes tipe 2 terbagi atas:
 Faktor risiko yang tidak dapat diubah seperti ras, etnik, riwayat keluarga
dengan diabetes, usia >45 tahun, riwayat melahirkan bayi dengan berat
badan lahir lebih dari 4 kg, riwayat pernah menderita DM Gestasional dan
riwayat berat badan lahir rendah < 2,5 kg.
 Faktor risiko yang dapat diperbaiki seperti berat badan lebih (indeks massa
tubuh >23kg/m2, kurang aktivitas fisik, hipertensi (>140/90 mmHg),
dislipidemia (HDL <35 mg/dl dan atau trigliserida > 250 mg/dl dan diet
tinggi gula rendah serat.
 Faktor risiko lain yang terkait dengan risiko diabetes seperti penderita
sindrom ovarium poli-kistik, atau keadaan klinis lain yang terkait dengan
ressitensi insulin, sindrom metabolik, riwayat toleransi glukosa
terganggu/glukosa darah puasa terganggu dan riwayat penyakit
kardiovascular (stroke, penyempitan pembuluh darah koroner jantung,
pembuluh darah arteri kaki) (Perkeni, 2011).
3. Patofisiologi
Patofisiologi diabetes melitus tipe 2 terdiri atas tiga mekanisme, yaitu
(Suyono, 2007) :
a. Resistensi insulin
Resistensi insulin terjadi karena adanya penurunan kemampuan hormon
insulin untuk bekerja secara efektif pada jaringan-jaringan target perifer
(terutama pada otot dan hati). Resistensi terhadap insulin ini merupakan hal
yang relatif. Untuk mencapai kadar glukosa darah yang normal dibutuhkan
kadar insulin plasma yang lebih tinggi. Pada orang dengan diabetes melitus
tipe 2, terjadi penurunan terhadap penggunaan maksimum insulin, yaitu lebih
rendah 30-60 % daripada orang normal. Resistensi terhadap kerja insulin
menyebabkan terjadinya gangguan penggunaan insulin oleh jaringan-jaringan
yang sensitif dan meningkatkan pengeluaran glukosa hati. Kedua efek ini
memberikan kontribusi terjadinya hiperglikemi pada diabetes. Peningkatan
pengeluaran glukosa hati digambarkan dengan peningkatan FPG (Fasting
Plasma Glukose). Penggunaan glukosa pada jaringan yang independen
terhadap insulin tidak menurun pada diabetes melitus tipe 2.
Mekanisme molekular terjadinya resistensi insulin telah diketahui. Level
kadar reseptor insulin dan aktifitas tirosin kinase pada jaringan otot menurun,
hal ini merupakan defek sekunder pada hiperinsulinemia bukan defek primer.
Oleh karena itu, defek pada post reseptor diduga mempunyai peranan yang
dominan terhadap terjadinya resistensi insulin. Polimorfik dari IRS-1 (Insulin
Receptor Substrat) mungkin berhubungan dengan intoleransi glukosa.
Polimorfik dari bermacam-macam molekul post reseptor diduga berkombinasi
dalam menyebabkan keadaan resistensi insulin. Sekarang ini, patogenesis
terjadinya resistensi insulin terfokus pada defek PI-3 kinase (Phosphatidyl
Inocytol) yang menyebabkan terjadinya reduktasi translokasi dari GLUT-4
(Glukose Transporter) ke membran plasma untuk mengangkut insulin. Hal ini
menyebabkan insulin tidak dapat diangkut masuk ke dalam sel dan tidak dapat
digunakan untuk metabolisme sel, sehingga kadar insulin di dalam darah terus
meningkat dan akhirnya menyebabkan terjadinya hiperglikemi.
Teori lain menyatakan terjadinya resistesi insulin pada penderita
diabetes melitus tipe 2 adalah karena obesitas. Obesitas dapat mengakibatkan
terjadinya resistensi insulin melalui beberapa cara, yaitu peningkatan asam
lemak bebas yg mengganggu penggunaan glukosa pada jaringan otot,
merangsang produksi dan gangguan fungsi sel β pankreas.
b. Defek sekresi insulin
Defek sekresi insulin berperan penting bagi munculnya diabetes melitus
tipe 2. Pada hewan percobaan, jika sel-sel beta pankreas normal, resistensi
insulin tidak akan menimbulkan hiperglikemik karena sel ini mempunyai
kemampuan meningkatkan sekresi insulin sampai 10 kali lipat. Hiperglikemi
akan terjadi sesuai dengan derajat kerusakan sel beta yang menyebabkan
turunnya sekresi insulin. Pelepasan insulin dari sel beta pankreas sangat
tergantung pada transpor glukosa melewati membran sel dan interaksinya
dengan sensor glukosa yang akan menghambat peningkatan glukokinase.
Induksi glukokinase akan menjadi langkah pertama serangkaian proses
metabolik untuk melepaskan granul-granul berisi insulin. Kemampuan
transpor glukosa pada diabetes melitus tipe 2 sangat menurun, sehingga
kontrol sekresi insulin bergeser dari glukokinase ke sistem transpor glukosa.
Defek ini dapat diperbaiki oleh sulfonilurea.
Kelainan yang khas pada diabetes melitus tipe 2 adalah
ketidakmampuan sel beta meningkatkan sekresi insulin dalam waktu 10 menit
setelah pemberian glukosa oral dan lambatnya pelepasan insulin fase akut. Hal
ini akan dikompensasi pada fase lambat, dimana sekresi insulin pada diabetes
melitus tipe 2 terlihat lebih tinggi dibandingkan dengan orang normal.
Meskipun telah terjadi kompensasi, tetapi kadar insulin tetap tidak mampu
mengatasi hiperglikemi yang ada atau terjadi defisiensi relatif yang
menyebabkan keadaan hiperglikemi sepanjang hari. Selain itu, defek yang
juga terjadi pada diabetes melitus tipe 2 adalah gangguan sekresi insulin basal.
Normalnya sejumlah insulin basal disekresikan secara kontinyu dengan
kecepatan 0,5 U/jam, pola berdenyut dengan periodisitas 12-15 menit
(pulsasi) dan 120 menit (osilasi). Insulin basal ini dibutuhkan untuk
meregulasi kadar glukosa darah puasa dan menekan produksi hati. Puncak-
puncak sekresi yang berpola ini tidak ditemukan pada penderita DM tipe 2
yang menunjukan hilangnya sifat sekresi insulin yang berdenyut.
 c. Produksi glukosa hati
Hati merupakan jaringan yang sensitif terhadap insulin. Pada keadaan
normal, insulin dan glukosa akan menghambat pemecahan glikogen dan
menurunkan glukosa produk hati. Pada penderita diabetes melitus tipe 2
terjadi peningkatan glukosa produk hati yang tampak pada tingginya kadar
glukosa darah puasa (GDP). Mekanisme gangguan produksi glukosa hati
belum sepenuhnya jelas.
Pada penelitian yang dilakukan pada orang sehat, terjadi peningkatan
kadar insulin portal sebesar 5 μU/ml di atas nilai dasar akan menyebabkan
lebih dari 50% penekanan produksi glukosa hati. Untuk mencapai hasil yang
demikian, penderita diabetes melitus tipe 2 ini membutuhkan kadar insulin
portal yang lebih tinggi. Hal tersebut menunjukkan terjadinya resistensi
insulin pada hati. Peningkatan produksi glukosa hati juga berkaitan dengan
meningkatnya glukoneogenesis akibat peningkatan asam lemak bebas dan
hormon anti insulin seperti glukagon.

4. Penegakan Diagnosis
Penegakan diagnosis untuk diabetes melitus baik tipe 1 maupun 2 dapat
dilakukan dengan memperhatikan kriteria sebagai berikut (Perkeni, 2011) :
 a. Gejala klasik DM (Poliuri, Polidipsi, Polifagi) ditambah dengan hasil
pemeriksaan glukosa darah sewaktu >200 mg/dl
b. Gula darah puasa > 126 mg/dl dengan adanya gejala klasik
c. Gula darah 2 jam post prandial > 200 mg/dl. Pemeriksaannya dilakukan
dengan Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO) di mana subjek diberikan 75 gr
glukosa yang dilarutkan ke dalam 250 cc air lalu 2 jam kemudian dilakukan
pengecekan gula darah.

5. Penatalaksanaan
Tujuan penatalaksanaan DM yaitu :
Jangka pendek : menghilangkan keluhan dan gejala DM.
Jangka panjang :mencegah penyulit DM baik mikroangiopati,
makroangiopati maupun retinopati.
 Pengelolaan Diabetes Melitus dimulai dengan terapi gizi medis dan
latihan jasmani selama beberapa waktu (2 – 4 minggu). Apabila kadar glukosa
darah belum mencapai sasaran, dilakukan intervensi farmakologis dengan
obat hipoglikemik oral (OHO) dan atau suntikan insulin. Pada keadaan
tertentu, OHO dapat segera diberikan secara tunggal atau langsung kombinasi,
sesuai indikasi (Perkeni, 2011).
Pilar penatalaksanaan Diabetes Melitus terdiri dari (Perkeni, 2011) :
a. Edukasi
Edukasi yang diberikan kepada pasien meliputi pemahaman tentang :
- Perjalanan penyakit DM
- Penyulit DM dan risikonya
- Intervensi farmakologis dan non-farmakologis serta target perawatan
- Interaksi antara asupan makanan, aktifitas fisik, dan obat hipoglikemik
oral atau insulin serta obat-obatan lain
- Cara pemantauan glukosa darah
- Pentingnya latihan jasmani yang teratur
b. Terapi gizi medis (TGM)
Prinsip pengaturan makan pada penderita DM yaitu makanan yang
seimbang dan sesuai dengan kebutuhan kalori dan zat gizi masing-masing
individu. Selain itu, perlu ditekankan pentingnya keteraturan makan dalam
hal jadwal makan, jenis dan jumlah makanan.
Komposisi makanan yang dianjurkan terdiri dari (Perkeni, 2011) :
- Karbohidrat
Dianjurkan sebesar 45-65 % total asupan energi dengan sukrosa tidak
lebih dari 10% total asupan energi.
- Lemak
Dianjurkan sekitar 20 – 25% kebutuhan kalori dengan lemak jenuh
<7% kebutuhan kalori. Perlu adanya pembatasan terhadap makanan
yang banyak mengandung lemak jenuh dan lemak trans antara lain:
 daging berlemak dan susu penuh (whole milk). Selain itu, dianjurkan
juga untuk mengkonsumsi kolesterol < 300 mg/hari.
- Protein
Dibutuhkan sebesar 15 – 20% total asupan energi. Sumber protein
yang baik adalah ikan, seafood, daging tanpa lemak, ayam tanpa kulit,
produk susu rendah lemak, kacang dan kacang-kacangan, tahu, tempe.
Pada pasien dengan nefropati perlu penurunan asupan protein menjadi
0,8 g/kg BB/hari atau 10% dari kebutuhan energi.
- Garam
Dianjurkan untuk mengkonsumsi garam tidak lebih dari 3000 mg atau
sama dengan 6–7 g (1 sendok teh) garam dapur. Selain itu, natrium
dibatasi sampai 2400 mg atau sama dengan 6g/hari terutama pada
penderita hipertensi.
- Serat
Anjuran konsumsi serat adalah ± 25 g/hari.
c. Latihan jasmani
Dianjurkan latihan jasmani teratur 3-4 kali tiap minggu selama + 30
menit yang sifatnya CRIPE (Continous Rhytmical Interval Progressive
Endurace training).
- Continous (Latihan harus berkesinambungan dan dilakukan terus-
menerus tanpa henti).
- Rhytmical (Latihan olah raga harus dipilih yang berirama sehingga otot-
otot berkontraksi dan berelaksasi secara teratur).
- Interval (Latihan dilakukan berselang-seling antara gerak cepat dan
lambat).
- Progressive (Latihan dilakukan secara bertahap sesuai kemampuan dari
intensitas ringan sampai berat hingga mencapai 30-60 menit).
- Endurance (Latihan daya tahan untuk meningkatkan kemampuan
kardiorespirasi).
 d. Intervensi farmakologis
Jika sasaran glukosa darah belum tercapai dengan TGM dan latihan
jasmani, maka terapi selanjutnya dilakukan dengan intervensi farmakologi
yang meliputi (Sudoyo, 2006)
1) Obat Hipoglikemik Oral ( OHO )
Berdasarkan cara kerjanya, OHO diklasifikasikan ke dalam 4 golongan
(Sudoyo, 2006) :
- Memicu sekresi insulin (sulfonilurea dan glinid)
- Meningkatkan sensitivitas terhadap insulin (metformin, tiazolidindion)
- Menghambat glukoneogenesis (metformin)
- Menghambat absorpsi glukosa (penghambat glukosidase α)

Tabel 2.1. OHO

Obat Cara Kerja Efek samping

1. Pemicu Sekresi Insulin

Sulfonilurea ↑ sekresi insulin Hipoglikemia Glibenclamide

Pilihan utama BB naik Gliclazide
pasien dgn BB N/< Glipizide
Gilmepiride

Glinid ↑ sekresi insulin BB naik Repaglinid

fase pertama Nateglinid

2. Penambah Sensitivitas Insulin

 Tiazolidindion Berikatan pada ↑ adiposity t.u Rosiglitazone
PPAr-ϒ ( reseptor di subkutan dgn Pioglitazone
sel otot dan lemak) redistribusi
lemak,↑BB,
Rentensi cairan

Penghambat Glukoneogenesis

Biguanides ↓ Glukoneogenesis Mual, anorexia, Metformin

diare, asidosis laktat

3. Penghambat Glukosidase Alfa

Acarbose ↓absorpsi glukosa di Kembung dan Acarbose

usus halus flatulens

2) Insulin
Indikasi pemberian insulin yaitu sebagai berikut (Perkeni, 2011):
- Penurunan berat badan yang cepat
- Hiperglikemia berat yang disertai ketosis
- Ketoasidosis diabetik
- Hiperglikemia hiperosmolar nonketotik
- Hiperglikemia dengan asidosis laktat
- Gagal dengan kombinasi OHO dosis hampir maksimal
- Stres berat ( infeksi sistemik, operasi besar, IMA, stroke )
- Diabetes melitus gestasional yang tidak terkendali dengan TGM
- Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat
- Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO
Efek samping terapi insulin (Perkeni, 2011) :
- Efek samping utama adalah terjadinya hipoglikemia
 - Efek samping yang lain berupa reaksi imun terhadap insulin yang
dapat menimbulkan alergi insulin atau resistensi insulin
Algoritma terapi Diabetes melitus tipe 2 adalah sebagai berikut :

DM Tahap 1 Tahap 2 Tahap 3

GHS
GHS
+
GHS
monoterapi
+ GHS
Catatan :
1. GHS : Gaya Hidup
Kombinasi +
Sehat 2 OHO Kombinasi 2
2. Dinyatakan gagal bila
terapi dalam 2-3 bulan OHO
pada tiap tahap Jalur pilihan alternatif, bila : +
tidakmencaoai target -Tidak terdapat insulin
terapi HbA1c <7% - diabetes betul-betul
Basal insulin
3. Bila tidak ada
pemeriksaan HbA1c,
menolak insulin
dapat digunakan - kendali glukosa optimal
pemeriksaan glukosa
darah rata-rata hasil
pemeriksaan beberapa Insulin
kali glukosa darah GHS intensif
sehari yang +
dikonversikan ke
HbA1c Kombinasi 3 OHO
D’adamo, P.J. 2008. Diet Sehat Diabetes sesuai Golongan Darah.
Yogyakarta: Delapratasa

McWright, B. 2008. Panduan Bagi Penderita Diabetes. Jakarta : Prestasi. Pustaka

Publisher

PERKENI. 2011. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2

di Indonesia 2011. Jakarta: PB PERKENI

Sudoyo, A.W., et al. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid III, Edisi IV.
Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI

Suyono, S. 2007. Penatalaksanaan Diabetes Mellitus Terpadu. Jakarta: FKUI