SURAT PERNYATAAN STUDI

MAHASISWA AKADEMI KEPERAWATAN DHARMA INSAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya mahasiswa Akademi Keperawatan Dharma Insan :

Nama (huruf besar)

Tempat, tanggal lahir
Alamat KTP
No. HP/Telepon
Email
Nama Orang Tua/Wali
No. HP/Telepon
Alamat Orang Tua/Wali
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kab. / Kota

Menyatakan :
1. Tidak akan melakukan perbuatan atau tindakan yang bertentangan dengan Pancasila dan UUD 1945;
2. Menjunjung tinggi nama baik dan citra Akademi Keperawatan Dharma Insan di dalam maupun di luar kampus;
3. Mematuhi peraturan akademik Akademi Keperawatan Dharma Insan;
4. Mematuhi Tata Tertib Kehidupan Kampus dan Kode Etik Mahasiswa Akademi Keperawatan Dharma Insan, serta tidak
melakukan perbuatan yang mengarah kepada kekerasan fisik, pelanggaran susila, pelecehan agama, pelecehan rasial /
kesukuan, pelecehan gender, serta sanggup mentaati segala peraturan lainnya yang berlaku di lingkungan Akademi
Keperawatan Dharma Insan;
5. Tidak terlibat dalam penggunaan/pengedaran dan penyalahgunaan narkotika atau sejenisnya, serta konten informasi
yang melanggar norma agama dan etika umum.
6. Bersedia mengikuti semua kegiatan kemahasiswaan yang diwajibkan oleh Akademi Keperawatan Dharma Insan;
7. Bersedia menerima sanksi akademik apabila melanggar pernyataan saya pada butir 1, 2, 3, 4, 5, dan 6 sesuai aturan
dan ketentuan yang berlaku di lingkungan Akademi Keperawatan Dharma Insan serta hukum yang berlaku dalam
wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun (serta disaksikan oleh orang
tua/wali saya), dan saya berkomitmen mematuhinya dengan penuh tanggung jawab.

Pontianak,______/_______________/_________
Mengetahui,
Orang tua/Wali Yang membuat pernyataan,

Materai
6.000

[__________________________________________] [______________________________________________]