Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

RSUD Undata Palu

Fakultas Kedokteran
Universitas Tadulako

LAPORAN KASUS

DISUSUN OLEH:
Khairunnisa
N 111 17 020

PEMBIMBING:
dr. Dewi Suryani Angjaya, Sp. KJ

DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN

KLINIK
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
RSUD UNDATA PALU
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2017
 LAPORAN KASUS

“GANGGUAN CEMAS MENYELURUH ”

IDENTITAS PASIEN
Nama : NY. Suryani
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 13-03-1972 / 44 tahun
Alamat : JL. Bundara Bantaya Parimo
Status pernikahan : Sudah menikah
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (IRT)
Agama : Islam
Tanggal pemeriksa : 15 Januari 2018
Tempat Pemeriksaan : Bagian Poli Jiwa Rumah Sakit Umum Undata

LAPORAN PSIKIATRIK
I. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan utama
Perasaan takut
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Seorang pasien perempuan 44 tahun datang di poliklinik RSUD
Undata Palu dengan keluhan perasaan takut, jantung berdebar-bedar,
gelisah , sakit kepala, dan sulit tidur, pasien mengatakan sudah lama
mengalami keluhan seperti ini, kurang lebih sekitar 3 tahun yang lalu,
keluhan pertama kali dirasakan setelah melihat saudara ipar pasien
meninggal di depan mata pasien, dan pasien baru pertama kali melihat
kejadian seperti itu, pasien mengaku sangat dekat dengan iparnya
tersebut, hampir setiap hari mereka melakukan aktivitas dirumah dan
diluar rumah bersama-sama karena rumahnya yang hanya
bersebelahan, kemudian ipar pasien meninggal tiba-tiba karena
 serangan jantung. Sehingga membuat pasien merasa katukatan jika
hanya berada sendiri, dan pada saat sendiri pasien mengatakan biasa
memikirkan hal-hal yang negatif.
Pada saat pasien mulai merasa ketakutan, pasien akan merasakan
gelisah, jantung berdebar-debar, mulai berkeringat dingin dari bagian
kaki dan tangan , nyeri uluhati dan merasakan sesak napas, keluhan ini
hampir tiap hari dirasakan. Pasien juga mengatakan dulunya ia pernah
merasa seperti mau mati karena keluhan yang dialaminya ini.
Pasien mengatakan selama 3 tahun pasien sudah pernah berobat ke
dokter ahli saraf dan penyakit dalam tetapi dari hasil pemeriksaan yang
dilakukan dalam batas normal
a) Hendaya/Disfungsi
Hendaya Sosial (+)
Hendaya Pekerjaan (+)
Hendaya Penggunaan Waktu Senggang (+)
b) Faktor Stressor Psikososial: Tidak ada
c) Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat
penyakit/gangguan sebelumnya.
Tidak ditemukan adanya hubungan antara riwayat penyakit
dahulu dengan riwayat gangguan sekarang
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
 Infeksi (-)
 Penggunaan NAPZA (-)
 Gangguan neurologi:
 Trauma/Cedera Kepala (-)
 Kejang atau Tumor (-)

D. Riwayat Kehidupan Pribadi (Past Personal History)

a. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Tidak ada masalah ketika pasien didalam kandungan ibunya.
Pasien lahir pada tanggal 13 Maret 1972, lahir dengan normal dan
 dibantu dukun. Tidak ada penyakit penyulit baik sebelum dan
setelah persalinan.
b. Riwayat Masa Kanak-Kanak Awal (1-3 tahun)
Tidak ada persoalan makan pada usia ini. Pertumbuhan dan
perkembangan sesuai umur. Menurut pasien, tidak ada masalah
kesehatan yang serius ketika umur 1 – 3 tahun. Pasien
mendapatkan kasih sayang dari orangtua dan saudara-saudaranya.
c. Riwayat Masa Kanak-Kanak Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien mengingat bahwa pada masa kanak – kanak pasien cukup
akrab dengan teman-teman pasien. Pasien masuk sekolah SD di
parigi mautong. Pasien mengaku pada saat itu ia sangat senang
bermain masak-masak bersama teman-temannya.
d. Riwayat Masa Kanak-Kanak Akhir/Pubertas/Remaja (12-18
tahun)
Pasien tumbuh dengan baik dan bergaul seperti anak-anak biasa.
e. Riwayat Masa Dewasa (>18 tahun)
Pasien tumbuh dengan baik dan bergaul seperti anak-anak biasa.
E. Riwayat Kehidupan Keluarga
Pasien tinggal bersama suami dan ketiga anak pasien. Hubungan
pasien dengan suami dan anak maupun saudara sangat baik. Pasien
merupakan anak terakhir dari 9 bersaudara.
F. Situasi Sekarang
Saat diwawancara pasien tampak tenang dan kooperatif saat
menjawab pertanyaan dari pemeriksa.
G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupan
Pasien merasa bahwa dirinya sakit dan membutuhkan
pengobatan dari dokter.
II. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan: Pasien wanita dengan wajah tampak sesuai umur,
dengan perawatan diri baik, pasien memakai baju terusan panjang
berwarna merah maroon dan memaikai jilbab.
2. Kesadaran: Compos mentis.
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : pasien tampak tenang saat
pemeriksaan
4. Pembicaraan : artikulasi jelas, intonasi suara jelas, dan
pembicaraan spontan.
5. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif.
B. Keadaan Afektif, Perasaan:
1. Mood : Eutemia
2. Afek : Luas
3. Empati : dapat diraba rasakan
C. Fungsi Intelektual (Kognitif)
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan :
Sesuai dengan pendidikannya.
2. Daya konsentrasi : baik
3. Orientasi :
 Waktu: baik
 Tempat: baik
 Orang: baik
4. Daya ingat :
 Jangka Pendek : baik
 Segera (immediate memory): baik
 Jangka Panjang: baik
5. Pikiran abstrak: baik
6. Bakat kreatif: Memasak
7. Kemampuan menolong diri sendiri : baik
 D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : tidak ada
2. Ilusi :tidak ada
3. Depersonalisasi :tidak ada
4. Derealisasi :tidak ada
E. Proses Berpikir
- Arus Pikiran
a. Produktivitas : cukup
b. Kontinuitas : relevan
c. Hendaya berbahasa : tidak ada
- Isi Pikiran
a. Preokupasi : tidak ada
b. Gangguan isi pikir : tidak ada
c.
F. Pengendalian Impuls : baik
G. Daya Nilai
1. Norma Sosial : Baik
2. Uji Daya Nilai : Baik
3. Penilaian Realitas : Baik
H. Tilikan (Insight)
Derajat VI: Menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya disertai
motivasi untuk mencapai perbaikan.
I. Taraf Dapat Dipercaya
Dapat dipercaya.

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan Fisik :
 Tekanan Darah : 130/90mmhg
 Denyut Nadi : 90x/m
 Suhu : 36,7ºC
 Pernapasan : 20x/m
  Kepala : normocephal, mata : anemis (-/-), ikterik (-/-),
katarak (+/-)
 Leher : pembesaran KGB (-/-)
 Dada : Jantung: bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-)
Paru: Bunyi paru : vesikuler (+/+), Rh (-/-), wh(-/-)
 Perut : cembung e.c obesitas, ikut gerakan nafas, bising
usus (+)
 Anggota gerak : akral hangat (+) tremor halus (+)
Status lokalis :
 GCS : E4V5M6 (15)
Status Neurologis :
 Meningeal sign : (-)
 Refleks patologis : (-/-)
 Hasil pemeriksaan nervus cranialis : normal
 Pemeriksaan sistem motorik : normal
 Koordinasi gait keseimbangan ( fungsi cerebellum ) : Normal
 Gerakan-gerakan abnormal : (-)
 Vegetative : (-)

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

- Seorang pasien perempuan 44 tahun datang di poliklinik RSUD Undata
Palu dengan keluhan perasaan takut, jantung berdebar-bedar, sakit kepala,
dan sulit tidur
- Keluhan dirasakan kurang lebih sekitar 3 tahun yang lalu
- Keluhan pertama kali dirasakan setelah melihat saudara ipar pasien
meninggal di depan mata pasien, dan pasien baru pertama kali melihat
kejadian seperti itu, pasien mengaku sangat dekat dengan iparnya tersebut,
hampir setiap hari mereka melakukan aktivitas dirumah dan diluar rumah
bersama-sama karena rumahnya yang hanya bersebelahan, kemudian ipar
pasien meninggal tiba-tiba karena serangan jantung. Sehingga membuat
 pasien merasa katukatan jika hanya berada sendiri, dan pada saat sendiri
pasien mengatakan biasa memikirkan hal-hal yang negatif.
- Pada saat pasien merasa ketakutan, pasien akan merasakan gelisah,
jantung berdebar-debar, mulai berkeringat dingin dari bagian kaki dan
tangan , nyeri uluhati dan merasakan sesak napas
- Keluhan ini hampir tiap hari dirasakan
- Pasien juga mengatakan dulunya ia pernah merasa seperti mau mati karena
keluhan yang dialaminya ini.
- Pasien mengatakan selama 3 tahun pasien sudah pernah berobat ke dokter
ahli saraf dan penyakit dalam tetapi dari hasil pemeriksaan yang dilakukan
dalam batas normal
- Riwayat hipertensi (-), NAPZA (-), Alkohol (-)

V. EVALUASI MULTIAKSIAL
 Aksis I
 Pada saat terjadi serangan pasien merasa ketakutakan, pasien
merasakan gelisah, jantung berdebar-debar, sakit kepala, terasa
keringat dingin dari bagian kaki dan tangan , nyeri uluhati dan
napas terasa sesak dan menimbulkan penderitaan (distress) dan
menimbulkan disabilitas berupa terganggunya hubungan sosial,
melakukan pekerjaan, dan penggunaan waktu senggang, sehingga
dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami Gangguan Jiwa
 Pada pasien tidak terdapat hendaya berat dalam menilai realita
Gangguan Jiwa Psikotik.
 Pada riwayat penyakit sebelumnya dan pemeriksaan status
internus, tidak ditemukan adanya kelainan yang mengindikasi
gangguan medis umum yang menimbulkan gangguan fungsi otak
serta dapat mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita pasien ini,
sehingga pasien didiagnosa sebagai Gangguan Jiwa Non Organik
  Berdasarkan deskripsi kasus diatas, pasien medis gejala utama.
miliki menifestasi anxietas merupakan gejala utama sehingga
pasien didiagnosis Gangguan Anxietas Lainnya (F41)
 Berdasarkan deskripsi kasus diatas, pasien memiliki gejala
kecemasan yang berlebihan yaitu pasien takut berada sendiri dan
muncul pikiran-pikiran negatif, terdapat juga keluhan seperti
gelisah dan kepala terasa tegang sehinggan pasien didiagnosis
Gangguan Cemas Menyeluruh (f41.1)
 Aksis II
Diagnosis Aksis II tertunda
 Aksis III
Sindrom Dispepsia
 Aksis IV
Tidak ditemukan adanya masalah psikososial.
 Aksis V
Berdasarkan Global Assessment of Functioning (GAF) Scale pada 60-
51 yaitu gejala sedang, disabilitas sedang.
VI. DAFTAR MASALAH
 Organobiologik : tidak ditemukan adanya gangguan, tetapi diduga
terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga pasien
memerlukan farmakoterapi.
 Psikologik : pasien memiliki ketakutan saaat berada sendiri sehingga
pasien membutuhkan psikoterapi.
 Sosiologik : ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial, hendaya
dalam bidang pekerjaan dan hendaya penggunaan waktu senggang
sehingga pasien butuh sosioterapi.

VII. RENCANA TERAPI

Perencanaan Terapi Farmakologis
Alprazolam 0,25 mg
Bisoprolol 2,5 mg
 Perencanaan Terapi Suportif
Terapi Individual
Terapi Keluarga

VIII. PROGNOSIS
Prognosis pasien secara menyeluruh adalah dubia ad malam. Namun
prognosis tersebut dipengaruhi oleh faktor :
1. Faktor pendukung
a) Pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan ingin sembuh
b) Adanya dukungan dari keluarga
2. Faktor penghambat :
a) Penyakit bersifat kronik
b) Stressor psikologik tidak jelas
c) Ketidakpatuhan pasien mengkonsumsi obat

Sehingga kesimpulan prognosis pada pasien berdasarkan uraian diatas

adalah Dubia ad malam.

IX. PEMBAHASAN / TINJAUAN PUSTAKA

Definisi
Perasaan khawatir (cemas yang berat & menyeluruh & menetap
(bertahan lama) & disertai dengan gejala somatik (motorik &
otonomik) yang menyebabkan gangguan fungsi sosial dan / fungsi
pekerjaan atau perasaan nyeri hebat, perasaan tak enak
Diagnosis
Kriteria diagnosis gangguan ansietas menyeluruh menurut DSM IV-
Kreteria diagnosis gangguan ansietas menyeluruh menurut DSM IV-
TR
a. Ansietas dan kekhawatiran berlebihan (perkiraan yang
menakutkan) terjadi hampir setiap hari selama setidaknya 6
 bulan, mengenai sejumlah kejadian atau aktivitas (seperti
bekerja atau bersekolah)
b. Orang tersebut merasa sulit mengendalikan kekhawatirannya
c. Ansietas dan kekhawatiran dikaitkan dengan 3 atau lebih dari
keenam gejala berikut (dengan beberapa gejala setidaknya
muncul hampir setiap hari selama 6 bulan
Perhatikan : hanya satu gejala yang diperlukan pada anak-anak
 gelisah atau merasa terperangkap atau terpojok
 mudah merasa lelah
 sulit berkonsentrasi atau pikiran menjadi kosong
 mudah marah
 otot tegang
 gangguan tidur (sulit tidur atau tetap tidur , atau tidur
yang gelisah dan tidak puas)
d. Fokus kecemasan dan kehwatiran tidak terbatas pada aksis I,
misalnya keceasan atau ketakutan tidak terbatas pada aksis I ,
misalnya kecemasan bukan karena mengalami seramgan panik
(seperti pada gangguan panil) merasa malu berada dikeramaian,
(seperti fobia sosial) merasa kotor(seperti pada gangguan obsesi
kompulsiv) jauh dari rumah atau kerabat( seperti pada gangguan
ansietas perpisahan)
e. Ansietas atau kekhawatiran atau gejala fisik menyebabkan
menyebabkan distres yang secara klinis bermakna atau hendaya
sosial, pekerjaan atau area penting fungsi lainnya
f)gangguan tidak disebabkan oleh efek fisiologis langsung dari
suatu zat (misalnya penyalahgunaan obat), obat-obatan atau
keadaan medis umum (Hipertiroidesme) dan tidak hanya terjadi
selama gangguan mood, gangguan pskotik atau gangguan
perkembangan pervasif

Pada gangguan anxietas menyeluruh penyebab kecemasan
tidak diketahui. Pada kreteria DSM IV pasien harus memenuhi 3
 atau lebih dari 6 gejala. Di mana pada pasien merasa gelisah dan
terpojok, sulit berkonsentrasi dan pikiran menjadi kosong, mudah
marah, otot tegang, gangguan tidur (sulit tidur, atau tidur yang
gelisah dan tidak puas). Pasien memenuhi 3 kriteria sehingga
pasien di diagnosis dengan anxietas menyeluruh.

Pedoman Diagnostik Menurut PPDGJ III.

 Penderita harus menunjukkan kecemasan sebagai gejala primer yang

berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai
beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya menonjol pada
keadaan situasi khusus tertentu saja (sifatnya “free floating” atau
“mengambang”.

 Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut: a)

Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti di ujung
tanduk, sulit konsentrasi, dsb) b) Ketegangan motoric (gelisah, sakit
kepala, gemetaran, tidak dapat santai); dan c) Overaktivitas otonomik
(kepala terasa ringan, berkeringat, overaktivitas otonomik (kepala
terasa ringan, berkeringat, jantung berdebar-debar, sesak nafas,
keluhan kembung, pusing kepala, mulut kering, jantung berdebar-
debar, sesak nafas, keluhan kembung, pusing kepala, mulut kering,
dsb).
 Pada anak-anak sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan untuk
ditenangkan (reassurance) serta keluhan-keluhan somatic brulang
yang menonjol.
 Adanya gejala-gejala lain yang sifatnya sementara (untuk beberapa
hari), khususnya depresi, tidak membatalkan diagnosis utama.
Gangguan anxietas menyeluruh, selama hal tersebut tidak memenuhi
kriteria lengkap dari episode depresi (F32), gankap dari episode
 depresi (F32), gangguan anxietas fobik (F40), gangguan panic
(F41.0), gangguan obsesif kompulsif (F42.)

X. FOLLOW UP
Mengevaluasi keadaan umum, pola tidur, pola makan dan
perkembangan penyakit pasien serta menilai efektivitas pengobatan yang
diberikan dan melihat kemungkinan adanya efek samping obat yang
diberikan.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Kapplan and sadock . Buku ajar psikiatrik Klinis . Edisi 2. EGC ; jakarta

2. Puri B.k dkk, 2013. Buku ajar psikiatrik . edisi 2 EGC : jakarta