Anda di halaman 1dari 1

IDENTITAS PENDERITA Tanggal/ Jam masuk :

Nama : Nama Orangtua :

Jenis kelamin : Pekerjaan :

Tgl. Lahir/ Usia : Alamat :

Ruangan :

ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Sosial-ekonomi :

Riwayat Kebiasaan dan Lingkungan :

Riwayat Kehamilan dan Persalinan :

Kemampuan dan Kepandaian Bayi :

Anamnesis Makanan :

Riwayat Imunisasi :

Anda mungkin juga menyukai