Bagian Ilmu Bedah Februari 2019

Fakultas Kedokteran
Universitas Tadulako

LAPORAN KASUS
TRAUMA CAPITIS SEDANG + VULNUS LACERATUM
PARIETOCEPHALICA DAN INFRAORBITALIS SINISTRA + MULTIPLE
VULNUS EXCORIATUM

DISUSUN DALAM RANGKA UNTUK MEMENUHI TUGAS

KEPANITERAAN KLINIK
DI BAGIAN ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
2019
 LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien
Nama : Tn. A Tanggal Masuk : 3/2/2019
Umur : 46 Tahun Ruangan : ICU
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Parigi
Agama : Islam

B. Anamnesis
Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran

Riw. Penyakit Sekarang :

Pasien Kecelakaan Lalu lintas masuk dengan keluhan penurunan
kesadaran. Pasien mengendarai motor bersama istri dan mengalami kecelakan
dimana pasien menabrak pagar. Menurut warga sekitar pasien terlempar dari
motor dan helm yang digunakan terlepas dari kepala pasien. Pasien mengalami
pingsan dan muntah. Kemudian pasien dibawah ke rumah sakit dengan
kesadaran menurun dan terdapat luka pada bagian kepala dan wajah.

Riw. Penyakit Terdahulu :

Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama.

Riw. Penyakit Keluarga :

 Riwayat DM (-)
 Riwayat Hipertensi (-)

Primary Survey :
A : Paten, stridor (-)
B : Pergerakan dada simetris, retraksi (-)
C : TD : 109/67, N : 76x/mnt, S : 36.7 C, R : 22x/mnt
D : E3V2M4, Refleks pupil (+/+)
C. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Sakit berat
Kesadaran : E3V2M4
Tekanan darah : 109/67mmhg
Nadi : 76x/menit
Pernapasan : 22x/menit
Suhu : 36,7 celcius

Kepala : Normocephal, terdapat vulnus laceratum regio parietal dextra ukuran

2.5 x 0.5 cm
Wajah : Terdapa vulnus laceratum regio infraorbital dan palpebra superior
sinistra 2 x 0.2 cm. Vulnus excoriatum pada auricula
Mata : Konjungtiva anemis (-/-)
Thorax
I : Simetris Bilateral
P : Vocal Fremitus Ka=Ki
P : Sonor (+/+)
A : Vesikuler (+/+)

Abdomen
I : Tampak datar, kesan normal
A : Peristaltik (+) kesan normal
P : Timpani (+)
P : Nyeri tekan (-)

D. Usulan Pemeriksaan :
- CT-Scan Kepala
- Darah Rutin, PT, APTT
- Gula Darah Sewaktu
Resume
Pasien laki-laki usia 46 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan
penurunan kesadaran setelah mengalami kecelakaan lalu lintas. Pasien sempat
singkop dan nausea.
 Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sakit berat,
kesadaran GCS : E3V2M4, airway : bebas, spontan, breathing : spontan,
pergerakkan dada simetris RR:22x/menit, circulation : N:76x/menit regular,
kuat angkat. Pemeriksaan thoraks dalam batas normal. Pemeriksaan abdomen
dalam batas normal.

Diagnosis :
Trauma Capitis Sedang + Vulnus laceratum parietocephalica dan
Infraorbitalis sinistra + multiple vulnus excoriatum

Penatalaksanaan :
Medikamentosa
O2 via nasal kanul 4-6 liter permenit
IVFD Nacl 0.9% 20 tpm
Inj. Citicolin 259 mg/12 jam/iv
Inj. Ranitidin 1 ampl/12 jam/iv
Inj. Ondansentron 1 amp/8 jam/iv
Inj. Asam tranexamat /12 jam/iv
Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam/iv

Non-Medikamentosa
Pasang Kateter

Pemeriksaan Penunjang :
- CT scan Kepala
- Pemeriksaan darah lengkap
- Gula Darah Sewaktu