TINJAUAN KASUS

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA

Ruangan Rawat : Wisma Matswapati

Tanggal dirawat : 4 Agustus 2017

A. IDENTITAS KLIEN
Nama Inisial : Tn.M (P)
Umur : 30 tahun
Informan : Klien, RM
Tanggal pengkajian :14 Agustus 2017
No.RM : 000000000
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn.J
Umur : 53 tahun
Hubungan dengan klien : Paman
Alamat : Kebumen
B. ALASAN MASUK
Klien saat dirumah menyendiri dikamar, tidak mau makan, dirumah marah-marah
tanpa sebab pada semua orang, berteriak-teriak, mengamuk dan mudah tersingguh saat
diajak berbicara.

C. FAKTOR PREDISPOSISI
Klien pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya sekitar 1 tahun yang
lalu. dan sempat menjalani perawatan di salah satu rumah sakit jiwa di
Kebumen. Dulu, pasien dirawat dengan alasan mengamuk tanpa sebab. Klien
mengatakan, penyebab klien mengamuk adalah karena klien mendengar suara-
suara yang menurutnya sangat mengganggu.
Klien sering merasa diremehkan dan dikucilkan oleh masyarakat di sekitar
tempat tinggalnya terutam semenjak klien dirawat karena gangguan jiwa. Klien
tidak pernah mengalami aniaya fisik, seksual maupun kekerasan lainnya.
D. FISIK
 1. Tanda-tanda vital
a. TD : 100/90 mmHg
b. N : 84 x/menit
c. S : 36,50C
d. RR : 18x/menit
2. Ukur
a. BB : 58 Kg
b. TB : 167 cm
3. Keluhan fisik : Klien tidak mengalami keluhan fisik
E. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan:
: Perempuan

: Laki-laki

: Perempuan meninggal

: Klien
: Tinggal dalam satu rumah
 Di dalam keluarga klien tinggal sendiri
 System pendukung klien adalah diri klien sendiri, keluarga jauh dan teman
terdekatnya,
Keterangan tambahan :
Klien mengatakan awalnya klien tinggal serumah dengan ibunya, namun
sejak serangan gangguan jiwa yang membuat klien berteriak-teriak dan marah-
marah secara tiba-tiba, ibu klien meninggalkan klien sendiri dan tinggal sendiri.
2. Konsep diri
a. Gambaran diri
Klien mengatakan klien merasa dirinya kurang disukai
b. Identitas diri
Klien mengatakan sudah nyaman sebagai seorang laki-laki, klien mengatakan
merasa puas dengan yang ada pada dirinya. Klien berstatus sebagai anak
terakhir tetapi tidak suka terlalu diatur-atur dan tidak mau terlalu nurut dengan
kakak-kakaknya, klien mengatakan pendidikan terakhirnya SD, klien saat ini
berusia 46 tahun
c. Peran diri
Klien mengatakan saat ini sebagai seorang anak ke 4 dari 4 bersaudara, klien
mengatakan dirinya belum berkeluarga. Saat dirumah klien bekerja serabutan,
klien mengatakan klien membantu mencari penghasilan untuk menghidupi klien
dan ibunya
d. Ideal diri
Klien mengatakan berharap cepat pulang agar bisa mengurus rumah dan
kembali berkumpul dengan keluarganya, klien sangat merindukan ibunya. Klien
mengatakan ingin kembali tinggal bersama ibunya. Klien juga berharap tidak
tidak kembali masuk RSJ lagi dan melanjutkan rutinitasnya bekerja membantu
mencari nafkah
e. Harga diri
Klien mengatakan hubungan dengan teman-temannya baik tetapi jarang
ngobrol. Klien mengatakan hidupnya ingin bermanfaat dan berharga untuk
orang lain terutama ibu dan keluarganya. Orang yang berarti adalah ibunya
sendiri, hubungan dengan perawat diruangan juga baik. Saat dirumah klien tidak
pernah mengikuti kegiatan kelompok, karena klien merasa kurang percaya diri
dengan kondisinya.

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti
Klien mengatakan saat ini orang yang berarti dalam hidupnya yaitu ibu karena
selalu mengerti dirinya baik susah, senang atau dalam keadaan apapun.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
 Klien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan kelompok di sekitar tempat
tinggalnya. Selama dirawat, klien selalu membantu petugas ruang rawat
menyiapkan makanan, membersihkan ruangan, dan mencuci alat makan.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Komunikasi klien dengan orang kurang baik, karena klien tertutup
(introvert) dan jarang bersosialisasi.

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan dirinya beragama islam , akan selalu islam. Klien yakin
sakitnya sekarang dari Allah dan pasti diangkat juga oleh Allah.
b. Kegiatan ibadah
Klien mengatakan shalat 5 waktu, tidak pernah dikerjakan selama klien dirawat.

F. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Klien tampak rapi, penggunaan pakaian sesuai, rambut klien tidak panjang, gigi
tampak bersih tapi kuning, kuku kurang bersih, kurang wangi.
2. Pembicaraan
Nada bicara klien pelan dan lambat
3. Aktifitas motorik
Klien terkadang terlihat sangat lesu, kurang bersemanagat, saat berjalan lesu. Sikap
ke temannya sering mslu, jsrsng mengobrol, jarang memulai pembicaraan. Klien
terlihat pasif.
4. Alam perasaan
Klien mengatakan sedih karena harus dirawat dan tidk dapat berkumpul
dengan keluarga.
5. Afek
Respon klien tumpul.
6. Interaksi selama wawancara
Klien kooperatif, mampu menjawab setiap pertanyaan yang diajukan. Kontak
mata kurang, klien lebih sering menunduk dan melihat kearah lain selama
interaksi.
7. Persepsi
 Klien mengatakan selama di RSJ masih sering mendengar ada suara-suara yang
aneh.
8. Proses pikir
Klien tidak menunjukkan gangguan proses pikir
9. Isi pikir
Klien tidak menunjukkan gangguan isis fikir
10. Tingkat kesadaran
Klien tampak baik dan sadar jika dirawat di RSJ.
Disorientasi:
 Waktu: klien mampu menyebutkan waktu-waktu shalat dan jamnya
 Tempat : klien mangatakan sekarang sedang berada di wisma Matswapati.
 Orang : klien mampu menyebutkan nama dirinya dan nama teman-temannya.
 Klien tidak mengalami disorientasi waktu, tempat, ataupun orang.
11. Memori
Klien tidak menujukkan gejala gangguan memori baik jangka panjang maupun
jangka pendek.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Ketika diajak bicara klien tidak mudah beralih, selalu focus dengan topic
pembicaraan dan mampu berkonsentrasi. Saat disuruh berhitung, klien mampu
mengucapkan dengan benar.
13. Kemampuan penilaian
Saat diajukan 2 pilian antara makan atau membersihkan ruangan dulu,Klien mampu
mengambil keputusan seperti makan dulu sebelum membersihkan ruangan.
14. Daya tilik diri
Klien tidak mengingkari penyakit yang di derita. Klien menyadari kondisinya dan
tidak menyalajhkan siapapun atas kondisinya.

G. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Klien terlihat bisa ambil makanan sendiri dan selalu menghabiskan makanannya,
pada saat makan klien dengan posisi yang sopan, berdo’a sebelum dan sesudah
makan dan ikut serta dalam merapikan tempat makan. Makan 3x sehari dengan
porsi yang banyak, porsi nasi berbanding sama dengan lauk.
2. BAB & BAK
 Klien mampu membersihkan kamar mandi setelah BAK dan menyiram closed
dengan bersih setelah BAB dan klien juga mencuci tangan dan mampu
melakukannya sendiri.
3. Mandi
Klien mampu melakukan mandi, gosok gigi, keramas secara mandiri, mandi dan
gosok gigi 2x sehari sehabis makan.
4. Berpakaian/berhias
Klien mampu menggunakan pakaian dengan rapi secara mandiri. Ganti baju
1x sehari saat pagi hari.
5. Istirahat dan tidur
Klien beristirahat pada waktu siang hari paling lama 1-2 jam. Waktu malam hari
klien bisa istirahat dari jam 20.00 WIB sampai jam 04.30 WIB dan tidak mudah
terbangun, kegiatan sebelum istirahat yaitu makan, membersihkan diri, mencuci
kakai dan tangan.
6. Penggunaan obat
Klien dalam mengkonsumsi obat didampingi oleh perawat ruangan dan klien rajin
minum obat, sehari minum obat 2 kali.
7. Pemeliharaan kesehatan
Klienmasih memerlukan perawatan pendukung lainnya, perawatan lanjutan yang
sedang dijalani di Wisma Matswapati sekarang ini.
8. Kegiatan didalam rumah
Klien saat dirumah mampu mempersiapkan makanan dimeja makan, mampu
merapikan meja makan setelah selesai makan, mampu membantu membersihkan
lantai seperti menyapu dan mengepel, mampu mencuci piring.
9. Kegiatan diluar rumah
Klien mempunyai transportasi seperti motor untuk bepergian luar rumah. Tetapi
jarang pergi-pergi untuk keluar.

H. MEKANISME KOPING
Klien mengatakan saat ada masalah dirumah, klien jarang ikut andil dalam
pengambilan keputusan. Jika ada masalah, klien lebih memilih untuk memendamnya
sendiri,

I. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 - Masalah dengan dukungan kelompok.
Klien mengatakan tidak pernah ikut serta dalam kegiatan kelompok
- Masalah berhubungan dengan lingkungan.
Klien mengatakan jarang berinteraksi dengan lingkungan sekitarnya
- Masalah dengan pendidikan.
Klien mengatakan pendidikannya hanya sampai SD karena terbentur
dengan kebutuhan Ekonomi.
- Masalah dengan pekerjaan.
Klien mengatakan pekerjaannya hanya sebagai tukang serabutan,
pendapatan tidak tentu.
- Masalah dengan perumahan.
Klien mengatakan tidak mempunyai rumah sendiri dan saat ini masih ikut
bersama orang tua, namun klien ditinggalkan dan kini tinggal seorang diri
dirumah
- Masalah dengan ekonomi.
Klien mengatakan termasuk dalam kategori ekonomi menengah ke bawah

J. PENGETAHUAN KURANG
Klien mengatakan tidak tau penyebab sakit jiwa tetapi mengerti bagaimana tanda
orang sakit jiwa, tidak seperti orang biasanya, jalan terus, berbicara sendiri, suka
menyendiri dan orang sakit jiwa itu harus diobati supaya sembuh.

K. ASPEK MEDIK
1. Diagnosa Medik
F.20.3 (Skizofrenia Tak terinci)
2. Terapi Medik
a. Trihexyphenidyl 2 mg/12 Jam (oral)
b. Haloperidol 5 mg/12 Jam (oral)
c. Clozapin 25 mg/12 Jam(oral)

A. ANALISA DATA
Hari Data focus Diagnose
/tanggal
Selasa, Ds : Gangguan
14  Klien mengatakan mendengar suara- persepsi sensori :
Agustus suara seperti bisikan-bisikan, halusinasi
2017 bisikannya timbul sekitar 3 kali pendengaran
sehari dengan durasi 5-10 menit
dalam sekali muncul.
 Klien mengatakan sulit untuk
mendeskripsikan apa yang bisikan
tersebut katakan, yang klien dengar
dengan jelas hanya seperti suara
orang yang berbisik-bisik saja.
 Klien mengatakan, awalnya klien
mencoba mengabaikan suara
tersebut tetapi suara tersebut terus
dan semakin mengganggunya,
sehingga klien menjadi berteriak-
teriak bahkan marah-marah.
Do :
 Klien tampak sering menyendiri
menyendiri
 Sering melamun
 Kurang fokus ketika melakukan
sesuatu
 Kontak mata selama interaksi sangat
kurang
Senin, Ds : Isolasi sosial :
14 Klien mengatakan lebih senang menarik diri
Agustus sendiri
2017 Do :
 Klien tampak lebih sering
menyendiri dan dan jarang
bersosialisasi
 Klien tidak tahu nama temen-
 temannya
 Jarang mengobrol dengan klien
yang lain
Senin, Ds : Gangguan
14  Klien mengatakan merasa malu konsep diri :
Agustus karena tubuhnya dirasa kurus harga diri rendah
2017 Do :
 Klien sulit memulai pembicaraan
 Klien sering menunduk selama
interaksi
 Kontak mata kurang selama
interaksi
 Sering bertanya mengenai tubuhnya
apakah terlalu kurus atau tidak
 Berbicara seadanya ketika
ditanyakan sesuatu oleh temannya
Senin, Ds : Mekanisme
14  Klien mengatakan jarang bebagi koping Inefektif
Agustus cerita dengan orang lain
2017 Do :
 Klien sering menyendiri
 Jarang berbicara dengan teman-
temannya
 Jarang berinteraksi dengan perawat,
petugas yang bertugas di ruangan,
ataupun teman-temannya
 Sulit memulai pembicaraan
 Kontak mata selama interaksi sangat
kurang
Senin, Ds : - Defisit
14 Do : perawatan diri
Agustus  Klien terlihat kurang rapi
2017  Kuku kotor dan agak panjang
  Gigi kuning
 Kurang wangi
 Kulit kering

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
- Gangguan persepsi sensori : halusinasi
- Gangguan konsep diri : harga diri rendah
- Isolasi sosial : menarik diri
- Mekanisme koping inefektif
- Defisit perawatan diri

C. RENCANA KEPERAWATAN
SP I
1. Identifikasi jenis halusinasi Klien
2. Identifikasi isi halusinasi Klien
3. Identifikasi waktu halusinasi Klien
4. Identifikasi frekuensi halusinasi Klien
5. Identifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi
6. Identifikasi respons Klien terhadap halusinasi
7. Ajarkan Klien menghardik halusinasi
8. Anjurkan Klien memasukkan cara menghardik halusinasi dalam jadwal
kegiatan harian.
SP II
1. Evaluasi jadwal kegiatan harian Klien
2. Berikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat secara teratur
3. Anjurkan Klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
4. Beri pujian jika klien menggunakan obat dengan benar.
5. Menganjurkan Klien mendemonstrasikan cara control yang sudah
diajarkan
6. Menganjurkan Klien memilih salah satu cara control halusinasi yang
sesuai
 D. IMPLEMENTASI
Hari/tanggal Implementasi Evaluasi
15 Agustus 1. Mengidentifikasi halusinasi yang S :
2017 dialami klien (jenis, isi,  klien mengatakan sering
frekwensi,waktu, situasi dan mendengar suara-suara seperti
respon) bisikan
2. Menjelaskan pada klien cara-cara  muncul sekitar 3kali sehari,
mengontrol halusinasi durasi sekitar 5-10 menit setiap
3. Melatih klien cara mengontrol kali muncul
halusinasi yang pertama dengan  klien akan merasa risih dan
menghardik terganggu saat suara yang
4. Memberikan kepada klien untuk muncul sering muncul dan
melakukan cara menghardik dengan durasi yang lama. Klien
5. Memberikan reinforcement menjadi marah, dan teriak-teriak
positif pada klien jika suara tersebut terlalu
6. Melakukan evaluasi terhadap membuatnya risih dan terganggu
perasaan klien setelah latihan O :
menghardik  Klien kooperatif saat diajak
interaksi
 Kontak mata kurang selama
interaksi
 Sering menunduk
 Sering terlihat menggerakkan
bibir seperti mengatakan sesuatu
tetapi tanpa suara

 Klien tampak mampu

mempratikkan cara menghardik
A : halusinasi pendengaran
belum terasi
P : lanjutkan intervensi
Optimalkan SP 1 halusinasi
  Memvalidasi perasaan klien
 Menanyakan halusinasi masih
muncul
 Mengevaluasi cara mengontrol
halusinasi dengan cara
menghardik
 Mengajarkan cara mengontrol
halusinasi yang kedua (sp
II)dengan cara berbincang
dengan teman terdekat
diruangan

18 Agustus 1. Memvalidasi masalah dan latihan S :

2017 sebelumnya  Klien mengatakan masih
2. Mengajarkan klien dengan cara mendengar suara-suara bisikan
yang kedua (sp II ) minum obat durasinya sekitar 10 menit,
3. Memasukkan kedalam jadwal datangnya suara 2 kali sehari
kegiatan harian dan klien merasa risih juga
terganggu
 Klien mengatakan sudah bisa
latihan menghardik
O:
 Klien tampak kooperatif saat
berinteraksi
 Mampu mempertahankan
kontak mata
 Klien mampu mempraktikkan
cara menghardik halusinasi.
A : halusinasi pendengaran
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Optimalkan SP2
 Mengajarkan cara/membimbing
 cara menghardik
 Mengajarkan cara mengontrol
yang kedua dengan cara
berbincang-bincang dengan
orang terdekat di ruangan
27 Agustus 1. Memvalidasi masalah dan latihan S :
2017 sebelumnya  Klien mengatakan masih
2. Mengajarkan klien cara yang mendengar suara-suara tapi
ketiga (sp 3) dengan bercakap- suaranya tidak jelas muncul 1-2
cakap. kali sehari suara muncul sekitar
10 menit.
 Klien mengatakan mau
diajarkan cara mengontrol
halusinasi dengan cara
berbincang dengan orang
terdekat di ruangan
O:
 Klien tampak kooperatif saat di
ajak interaksi
 Mampu mempertahankan
kontak mata
 Interaksi dengan teman masih
kurang
 Sosialisasi kurang
A : Gangguan persepsi :
halusinasi
P : optimalkan SP2
 Berbincang dengan orang
terdekat
28 Agustus 1. Mengevaluasi hal yang sudah S : klien mengatakan sudah
2017 diajarkan sebelumnya jarang mendengar suara-sura,
2. Memvalidasi perasaan klien frekuensi munculnya suara
3. Mengoptimalkan kontrol sekitar dua kali dan klien
 halusinasi dengan cara mampu mengontrolnya dengan
berbincang dengan teman cara menghardik dan mengajak
terdekat teman berbincang-bincang.
O:
- Klien terlihat
tenang
- Klien mampu
mempertahanka
n kontak mata
selama interaksi
- Klien mampu
memulai
pembicaraan
- Klien mengenal
teman
seruangannya
- Klien mampu
mempraktekkan
cara berbincang
A : halusinasi belum teratasi
P:
Optimalkan SP 2 : berbincang
dengan teman
Siapkan SP 3

E. EVALUASI
Evaluasi dilakukan dari awal hingga akhir kegiatan yang setiap kali
berinteraksi menggunkan analisis SOAP (subjektif, objektif, analisa, planning
). Semua tindakan keperawatan dengan diagnose gangguan persepsi sensori :
halusinasi yang dibahas oleh kelompok maupun individu melalui strategi
pelaksanaan dapat dilaksanakan. Hal ini didukung karena sudah terbinanya
hubungan saling percaya antara perawat dengan klien.

F. PEMBAHASAAN ( 5 W + 1 H )
 1. Kesenjangan
Pada pengkajian pengumpulan data dilakukan dengan menggunakan
format pengkajian perawatan jiwa yang telah di tetapkan. Data yang
dikumpulkan dengan wawancara langsung dengan klien, dari data catatan
keperawatan dan medis ditemukan kesenjangan anatara data-data teoritis
dengan apa yang didapat dengan kasus di lapangan. Pengumpulan data
yang dilakukan hanya melalui wawancara dengan klien, observasi dan
dari pendokumentasian keperawatan di ruangan, sedangkan data dari
keluarga tidak didapatkan hal tersebut dikarenakan selama proses
pengkajian keluarga belum ada yang menjenguk klien.
2. Kemudahan :
a. Klien kooperatif saat diajak interaksi
b. Klien mau menjawab jujur apa yang ditanyakan perawat
3. Kelemahan atau kesulitan perawat untuk mengatasi diagnosa keperawatan
saat melakukan implementasi :
a. Klien terkadang kurang kooperatif saat di ajak bicara
b. Suara klien terlalu kecil sehingga sulit didengar dan dipahami
c. Klien sering terlalu malu untuk mempraktekkan apa yang diajarkan

G. IMPLIKASI KEPERAWATAN
1. Kesimpulan dari proses dan hasil pemberi asuhan keperawatan yang sudah
dilakukan
Proses keperawatan merupakan metode ilmiah dalam menjalankan proses
keperawatan dan menyelesaikan masalah secara sistematis yang
digunakan oleh perawat dan peserta didik keperawatan. Penerapan
keperawatan dapat meningkatkan otonomi, percaya diri, cara berpikir
yang logis, ilmiah, sistematis dan memperlihatkan tanggung jawab dan
tanggung gugat serta pengembangan diri perawat. Disamping itu klien
dapat melaksanakan mutu pelayanan keperawatan yang baik khususnya
pada klien halusinasi, maka dapat di ambil kesimpulan sebagai berikut :
a. Pengkajian yang dilaksanakan tidak banyak berbeda dengan pengkajian
teoritis, kesulitan saat pengkajian hanya klien saat diajak bicara tidak sesuai
pertanyaan.
 b. Dalam usaha mengatasi masalah yang dihadapi klien, mahasiswa menyusun
tindakan keperawatan sesuai dengan teoritis begitu juga dengan strategi
pelaksanaan (SP).
c. Dalam pelaksanaan tindakan keperawatan disesuaikan dengan perencanaan
dan dapat dilaksanakan walaupun belum optimal.
d. Pada tahap evaluasi terhadap tindakan keperawatan masalah yang dihadapi
klien tidak teratasi semua sesuai dengan masalah klien.
2. Saran
a. Mahasiswa
Mahasiswa hendaknya dapat melakukan askep sesuai dengan tahapan-
tahapan dari protap dengan baik dan benar yang diperoleh selama
masa pendidikan baik di akademik maupun dilapangan praktik.
b. Keluarga
Agar keluarga selalu memberikan motivasi kepada klien dan juga
perawatan gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran setelah
pulang dari rumah sakit.
c. Ruang rawat inap
Meningkatkan peralatan dan pelayanan serta pemberian askep yang
dapat meningkatkan proses penyembuhan klien.

DAFTAR PUSTAKA
Anggraini, K., Nugroho, A., Supriyadi. (2013). Pengaruh menghardik terhadap
penurunan tingkat halusinasi dengar pada pasien skizofrenia dinRSJD Dr.
Amino Gondohutomo Semarang. (online),
http://www.ejournal.stikestelogorejo.ac.id diakses pada tanggal 8 Januari
2014.
Damaiyanti, M., & Iskandar. (2012). Asuhan Keperawatan Jiwa. Bandung: PT
Refika Aditama.
DEPKES RI. 2009. Keperawatan Jiwa Teori dan Tindakan Keperawatan. Jakarta :
Depkes
Direja, Ade Herman. 2011. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Jiwa. Yogyakarta :Nuha
Medika.
Dongoes, M. E., Townsend, M. C., & Morhouse, M. F. (2006). Rencana asuhan
keperawatan
Hawari, D. (2007). Pendekatan Holistik pada Gangguan Jiwa Skizofrenia. Jakarta:
Balai Penerbit FKUI.
Keliat, B. A & Akemat. (2005). Keperawatan Jiwa Terapi Aktivitas Kelompok.
Jakarta: EGC.
Psikiatri Edisi 3. Jakarta: EGC. Engkeng, S., Maslina. (2009). Faktor – faktor
presipitasi yang berhubungan dengan timbulnya halusinasi pada klien
gangguan jiwa di BPRS Makassar. (online). http://jkesmasfkm.unsrat. ac.
id/wpcontent/uploads/2013/02/51. pdf diakses tanggal 8 Januari 2014.