Anda di halaman 1dari 4

Lampiran 7 PMA No. 2 Tahun 1990 Lampiran 8 PMA No.

2 Tahun 1990
- Pasal 3 - . - Pasal 8 ayat (1) huruf a - .

Model N1 Model N2
KANTOR DESA / KELURAHAN : TIRTA MULYA
KANTOR DESA / KELURAHAN : TIRTA MULYA KECAMATAN : IPUH
KECAMATAN : IPUH KABUPATEN : MUKOMUKO
KABUPATEN : MUKOMUKO
SURAT KETERANGAN ASAL USUL
SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH Nomor : 474.2/1/405.60.20/04/2014
Nomor : 474.2/1/405.60.20/04/2014
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Nama lengkap dan alias : Slamet Cahyono
1. Nama lengkap dan alias : Slamet Cahyono 2. Tempat dan tanggal lahir : Magelang, 17 August 1972
2. Jenis kelamin : Laki - laki 3. Warga negara : WNI
3. Tempat dan tanggal lahir : Magelang, 17 August 1972 4. Agama : Islam
4. Warga negara : WNI 5. Pekerjaan : Guru
5. Agama : Islam 6. Tempat tinggal : RT2/2 Dkh.2 Ds.Tirta Mulya Kec. Kab.
6. Pekerjaan : Guru adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria ;
7. Tempat tinggal : RT2/2 Dkh.2 Ds.Tirta Mulya Kec. Kab. 1. Nama lengkap dan alias :
8. Bin / binti : 2. Tempat dan tanggal lahir :
9. Status perkawinan : Kawin 3. Warga negara : WNI
10. Nama Istri terdahulu : 4. Agama :
5. Pekerjaan :
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk 6. Tempat tinggal :
digunakan seperlunya Dengan seorang wanita :
1. Nama lengkap dan alias :
2. Tempat dan tanggal lahir :
3. Warga negara : WNI
Tirta Mulya, 18 May 2014 4. Agama :
Kepala Desa Tirta Mulya 5. Pekerjaan :
6. Tempat tinggal :

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan


Rijki Irsandi dan untuk digunakan seperlunya.
Tirta Mulya, 18 May 2014
Kepala Desa Tirta Mulya

Rijki Irsandi
Lampiran 10 PMA No. 2 Tahun 1990 Lampiran 13 PMA No. 2 Tahun 1990
- Pasal 8 ayat (1) huruf c - . - Pasal 8 ayat (1) huruf c - .

Model N4 Model N7
KANTOR DESA / KELURAHAN : TIRTA MULYA Lampiran : lembar Tirta Mulya, 18 May 2014
KECAMATAN : IPUH Perihal : Pemberitahuan
KABUPATEN : MUKOMUKO Kehendak Nikah Kepada Yth.
Pegawai Pencatat Nikah pada
SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA KUA Kecamatan / Pembantu PPN
di Ipuh
Nomor : 474.2/1/405.60.20/04/2014
Assalamu ‘alaikum w. w.
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan
I. 1. Nama lengkap dan alias : pernikahan antara dengan Slamet Cahyono pada hari tanggal pukul dengan maskawin
2. Tempat dan tanggal lahir : dibayar tunai/hutang*) bertempat di .
3. Warga negara : WNI Bersama ini kami lampirkan surat – surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai
4. Agama : berikut :
5. Pekerjaan : 1. Surat Keterangan Untuk nikah , model N1
6. Tempat tinggal : 2. Surat Keterangan Asal – Usul , model N2
II. 1. Nama lengkap dan alias : 3. Surat Persetujuan Mempelai , model N3
2. Tempat dan tanggal lahir : 4. Surat Keterangan tentang Orang Tua , model N4
3. Warga negara : WNI 5.
4. Agama : 6.
5. Pekerjaan : 7.
6. Tempat tinggal : 8. -
Kiranya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaanya sesuai dengan ketentuan perundang
adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang : – undangan yang berlaku.
1. Nama lengkap dan alias : Slamet Cahyono
2. Tempat dan tanggal lahir : Magelang, 17 August 1972
3. Warga negara : WNI
4. Jenis Kelamin : Laki - laki
5. Agama : Islam Wassalam,
6. Pekerjaan : Guru
7. Tempat tinggal : RT2/2 Dkh.2 Ds.Tirta Mulya Kec. Kab. Diterima tanggal Yang memberitahukan,
Calon mempelai/wali/wakil wali*)
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan Yang menerima,
untuk dipergunakan seperlunya. PPN/ Pembantu PPN*)
Tirta Mulya, 18 May 2014
Kepala Desa Tirta Mulya
…………………………**) ………………………….**)

Rijki Irsandi
Lampiran 9 PMA No. 2 Tahun 1990 Lampiran 9 PMA No. 2 Tahun 1990
- Pasal 8 ayat (1) huruf b - . - Pasal 8 ayat (1) huruf b - .

Model N3 Model N3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini : Yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Calon Istri : I. Calon Suami :
1. Nama Lengkap dan alias : 1. Nama Lengkap dan alias : Slamet Cahyono
2. Bin : 2. Bin :
3. Tempat dan tanggal lahir : 3. Tempat dan tanggal lahir : Magelang, 17 August 1972
4. Warga negara : WNI 4. Warga negara : WNI
5. Agama : 5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : 6. Pekerjaan : Guru
7. Tempat tinggal : 7. Tempat tinggal : RT2/2 Dkh.2 Ds.Tirta Mulya Kec. Kab.

II. Calon Suami : II. Calon Istri :


1. Nama Lengkap dan alias : Slamet Cahyono 1. Nama Lengkap dan alias :
2. Bin : 2. Bin :
3. Tempat dan tanggal lahir : Magelang, 17 August 1972 3. Tempat dan tanggal lahir :
4. Warga negara : WNI 4. Warga negara : WNI
5. Agama : Islam 5. Agama :
6. Pekerjaan : Guru 6. Pekerjaan :
7. Tempat tinggal : RT2/2 Dkh.2 Ds.Tirta Mulya Kec. Kab. 7. Tempat tinggal :

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri,
tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan. tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya

I.Calon Istri, II.Calon Suami, I. Calon Suami, II. Calon Istri,

SLAMET CAHYONO SLAMET CAHYONO


Lampiran II PMA No. 2 Tahun 1990
- Pasal 8 ayat (1) huruf d –

Model N5

SURAT IZIN ORANG TUA


Yang bertanda tangan di bawah ini :
I. 1. Lengkap dan alias :
2. Tempat dan tanggal lahir :
3. Warga Negara : WNI
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Tempat Tinggal :

II. 1. Lengkap dan alias :


2. Tempat dan tanggal lahir :
3. Warga Negara : WNI
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Tempat Tinggal :

adalah ayah kandung dan ibu kandung dari :


1. Lengkap dan alias : Slamet Cahyono
2. Tempat dan tanggal lahir : Magelang, 17 August 1972
3. Warga Negara : WNI
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Guru
6. Tempat Tinggal : RT2/2 Dkh.2 Ds.Tirta Mulya Kec. Kab.

memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :


1. Lengkap dan alias :
2. Tempat dan tanggal lahir :
3. Warga Negara : WNI
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Tempat Tinggal :

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga
dan untuk dipergunakan seperlunya.

Tirta Mulya, 18 May 2014


I. Ayah II. Ibu