ASKEP TEORITIS

1. PENGKAJIAN
2. Identitas klien

Nama :

Tempat dan tanggal lahir :

Umur :

Jenis kelamin :

Alamat :

No. Rekam medik :

Status perkawinan :

Agama :

Pendidikan terakhir :

Pekerjaan :

Tanggal masuk RS :

2. Tanda-tanda Vital:

 Nadi :
 TD :
 RR :
 Suhu :

3. Riwayat kesehatan

 Keluhan utama

Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan
tidak dapat berkomunikasi.

 Riwayat penyakit sekarang

Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat

klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah
bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan
atau gangguan fungsi otak yang lain
  Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat

trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan,
aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.

 Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes

militus.

4. Pemeriksaan fisik
1. Kepala
2. Rambut : biasanya rambut klien tampak,berwarna hitam,kulit
kepala bersih,dan tidak rontok

2.Wajah : Terlihat menahan sakit,tidak ada perubahan fungsi atau

bentuk

3.Mata : Pada klien osteomilitis yang disertai adanya malnutrisi

lama biasanya mengalami konjungtiva anemis

4.Hidung : Tidak ada deformitas dan idak ada pernafasan cuping

hidung

5.Mulut : Tidak ada pembesaran tonsil,gusi tidak terjadi

perdarahan,mukosa mulut tidak pucat

6.Telinga : Telinga simetris kiri dan kanan,tidak ada lesi atau nyeri

1. Leher : biasanya tidak ada pembesaran tyroid dan pembesaran

getah bening
2. Dada/Thorax

Inspeksi : Tidak ada kelainan pernafasan

Palpasi : biasanya ditemukan takil premitus seimbang kiri dan

kanan

Perkusi : sonor

Auskultasi : tidak ditemukan suara nafas tambahan

1. Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis tidak teraba RIC V.

Perkusi : pekak

Auskultasi : irama jantung teratur,

1. Perut/abdomen

Inspeksi : bentuk datar,simetris

Auskultasi : bising usus normal (5-35 x/i)

Palpasi : Turgor kulit baik,hepar tidak teraba

Perkusi : tympani

1. Genitalia

Biasanya tidak ada gangguan pada genitalianya,tidak ada keluhan nyeri pada
genitalianya, warna urinenya normal (jernih kekuningan, tidak terdapat
endapan,baunya khas.

1. Ekstremitas

Pada klien stroke akan ditemukan gangguan pergerakan sendi karena

pembengkakan sendi dan gangguan bertamba berat bila terjadi spasme lokal.

1. Pengkajian saraf cranial.

Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan saraf cranial 1-XII

 Saraf I. Biasanya pada klien stroke tidak ada kelainan pada fungsi
penciuman.
 Saraf II. Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras sensori primer di
antara mata dan korteks visual. Gangguan hubungan visual-spasial
(mendapatkan hubungan dua atau lebih objek dalam area spasial) sering
terlihat pada klien dengan hemipelgia kiri klien mungkin tidak dapat
memakai pakaian tanpa bantuan karena ketidakmampuan untuk
mencocokkan pakaian ke bagian tubuh.
 Saraf III,IV, dan VI. Jika akibat stroke mengakibatkan paralisis, padasatu
sisi otot-otot okularis didapatkan penurunan kemampuan gerakan konjugat
unilateral di sisi yang sakit.
 Saraf V. Pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis saraf
trigenimus, penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah,
penyimpangan rahang bawah ke sisi ipsilateral, serta kelumpuhan satu sisi
otot pterigoideus internus dan eksternus.
 Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris, dan
otot wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat.
 Saraf VIII.Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi.
  Saraf IX dan X. Kemampuan menelan kurang baik dan sulit membuka
mulut.
 Saraf XI. Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius.
 Saraf XII. Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan fasikulasi,
serta indra pengecapan normal.

1. Pengkajian Sistem Motorik. Stroke adalah penyakit saraf motorik atas

(UMN) dan mengakibatkan kehilangan control volunteer terhadap gerakan
motorik. Oleh karena UMN bersilangan, gangguan control motor
volunteer pada salah satu tubuh dapat menunjukkan kerusakan pada UMN
di sisi yang berlawanan dari otak.

 Inspeksi umum : didapatkan hemiplegia karena lesi pada sisi otak yang
berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh adalah
tanda yang lain.
 Fasikulasi: didapatkan pada otot-otot ekstremitas
 Tonus Otot : didapatkan meningkat.
 Kekuatan Otot : Pada penilaian dengan menggunakan tingkat kekuatan
otot pada sisi sakit didatkan tingkat 0.
 Keseimbangan dan Koordinasi: didapatkan mengalami gangguan karena
hemiparese dan hemiplegia.

1. Pengkajian Reflek: Pemeriksaan reflek terdiri atas reflek profunda dan

pemeriksaan reflek patologis.

 Gerakan Involunter. Tidak ditemukan adanya tremor, tic, dan distonia.

Pada keadaan tertentu, klien biasanya mengalami kejaaang umum,
terutama pada anak dengan stroke disertai peningkatan tekanan suhu tubuh
yang tinggi. Kejang berhubungan sekunder akibat area fokal kortikal yang
peka.

1. Pengkajian Sistem Sensorik Dapat terjadi hemihipestesi.

Pada persepsi terdapat ketidakmampuan untuk mengintepretasikan

sensasi.Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras sensori primer di antara
mata dan korteks visual.Kehilangan sensori karena stroke dapat berupa kerusakan
sentuhan ringan atau mungkin lebih berat, dengan kehilangan propiosepsi
(kemampuan untuk merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh) serta kesulitan
dalam mengintepretasikan stimuli visual, taktil, dan auditorius.

2. Pola kebiasaan sehari-hari

1. Nutrisi

1.Makanan

1. sehat : klien makan teratur, makan 3x sehari habis 1 porsi denagn

nasi+lauk+sayuran+buah.
 2. sakit : klien makan 2x sehari , habis < ½ porsi dengan nasi+lauk pauk,
klien mengatakan terjadi penurunan nafsu makan karena mual muntah
yang di alami.

2.Minuman

1. sehat : klien megatakan minum 2 liter/ hari , komposisi: air putih.

2. sakit : <1,5 L, komposisi: air putih , cairan infus

1. Eliminasi
2. BAK
3. sehat : klien mengatakan BAK 5-6 x sehari warna kuning-
kekuningan,tidak ada endapan dan tidak ada keluhan nyeri.
4. sakit : 2-3 x sehari< 200 ml, warna kuning,tidak ada endapan dan tidak
ada keluhan nyeri
5. BAB
6. sehat : 2x/ hari, konsistensi padat, warna kekuningan , tidak ada nyeri.
7. sakit : 1x/ hari , konsistensi padat,warna kekuningan, tidak ada nyeri.

c.istirahat dan tidur

Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya rasa,

paralisis, hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur.

d.Personal Hygiene

1. Mandi
2. sehat : 2x sehari, pakai sabun , dan mandi sendiri.
3. sakit : 1x sehari, mandi lap, di bantu oleh perawat dan keluarga.
4. Gosok gigi
5. sehat : 2x sehari , pakai odol,mandiri
6. sakit : tidak pernah gosok gigi , hanya berkumur-kumur , di bantu
keluarga.
7. Neuro Sensori

Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan intrakranial.

Kelemahan dengan berbagai tingkatan, gangguan penglihatan, kabur, dyspalopia,
lapang pandang menyempit. Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan
dibagian ekstremitas dan kadang-kadang pada sisi yang sama di muka.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran

darah ke otak terhambat
2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke
otak
 3. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan
kerusakan neurovaskuler
4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
5. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.
6. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik
7. Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran
8. Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J. 2003. Rencana suhan & Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC

Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC

Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second

Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media
Aesculapius FKUI

Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second

Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Persarafan.

Jakarta: Salemba Medika

Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006.

Jakarta: Prima Medika

Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddarth Edisi 8 Vol 2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester,
Yasmin asih. Jakarta: EGC.