SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fadillah Musdalifa S.Tr,AK

Tempat, Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 29 Maret 1994
Nomor KTP/Identitas : 7371126903940001
Pendidikan Terakhir : DIV Analis Kesehatan
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jl. Biring Romang Dalam IV No. 49 Blok I Perumnas Antang
Kelurahan Manggala Kecamatan Manggala Kota Makassar,
Sulawesi Selatan

dengan ini menyatakan bahwa saya belum pernah menikah. Demikian surat pernyataan ini
dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar,
maka saya siap menerima sanksi yang berlaku di RSIA Sitti Khadijah I. Atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.

Makassar, 29 Januari 2017

Yang mengetahui
Orang Tua

(Muh. Hadi, SP)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fadillah Musdalifa S.Tr.AK

Tempat, Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 29 Maret 1994
Nomor KTP/Identitas : 7371126903940001
Pendidikan Terakhir : DIV Analis Kesehatan
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jl. Biring Romang Dalam IV No. 49 Blok I Perumnas Antang
Kelurahan Manggala Kecamatan Manggala Kota Makassar,
Sulawesi Selatan

dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mematuhi peraturan dan Tata Tertib yang
berlaku di RSIA Sitti Khadijah I. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya,
apabila dikemudian hari saya melanggar, maka saya siap menerima sanksi yang berlaku di
RSIA Sitti Khadijah I . Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Makassar, 29 Januari 2017

Yang membuat pernyataan

(Fadillah Musdalifa, S.Tr.AK)

 SURAT KETERANGAN IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muh. Hadi, SP

Umur : 51 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Jl. Biring Romang Dalam IV No. 49 Blok I Perumnas Antang
Kelurahan Manggala Kecamatan Manggala Kota Makassar,
Sulawesi Selatan

Orangtua/Wali dari anak :

Nama : Fadillah Musdalifa, S.Tr.AK

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 29 Maret 1994
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status Nikah : Belum Menikah
Alamat : Jl. Biring Romang Dalam IV No. 49 Blok I Perumnas Antang
Kelurahan Manggala Kecamatan Manggala Kota Makassar,
Sulawesi Selatan
Dengan ini menyatakan tidak merasa keberatan jika anak kami sebagaimana tersebut
diatas bekerja di RSIA Sitti Khadijah I. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan
sesungguhnya untuk dijadikan sebagaimana mestinya.

Makassar, 29 Januari 2018

Orang Tua, Anak yang bersangkutan,

(Muh. Hadi, SP) (Fadillah Musdalifa, S.Tr. AK)