PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS MASBAGIK

LAPORAN REALISASI KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS MASBAGIK

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana JKN untuk bulan November 2016 sebagai berikut: November 2016

NO URAIAN Jumlah Anggaran Jumlah Realisasi Saldo/Selisih

Pendapatan
1 Saldo Bulan Oktober Rp 1,571,337,796
2 Terima Dana Kapitasi Bulan November 2016 Rp 193,512,000
3 Bunga Bank Rp 2,788,880
4 Tambahan Rp 420,000
Jumlah Rp 1,768,058,676
Belanja
1 5 2 2 01 01 ATK Rp 3,816,243
2 5 2 2 01 03 Alat Listrik dan Elektronik Rp 700,000
3 5 2 2 01 05 Peralatan Kebersihan & Bahan Pembersih
4 5 2 2 01 06 BBM Rp 200,000
5 5 2 2 01 08 O2 Rp 4,555,000
6 5 2 2 01 10 MEDIA PROMOSI
7 5 2 2 01 11 BMHP
8 5 2 2 02 04 OBAT
9 5 2 2 02 05 REAGEN Rp 3,300,000
10 5 2 2 02 06 PMT
11 5 2 2 02 07 Bahan Pelatihan HSP dan KIT
12 5 2 2 03 06 INTERNET Rp 554,500
13 5 2 2 03 09 Jasa Transaksi Keuangan
14 5 2 2 03 12 NARASUMBER/MODER Rp 400,000
15 5 2 2 03 14 Jasa Penambahan Daya dan Perbaikan Listrik
16 5 2 2 03 15 TRANSPOT UKP Rp 3,810,000
17 5 2 2 03 16 Jasa Loundry Linen
18 5 2 2 03 17 JASPEL Rp 139,564,800
19 5 2 2 03 23 Jasa Service Alat Kesehatan
20 5 2 2 03 29 Pendampingan SI Puskesmas
21 5 2 2 05 01 JASA SERVICE Rp 310,000
22 5 2 2 05 02 SUKU CADANG Rp 107,000
23 5 2 2 05 03 OLI
24 5 2 2 06 01 CETAK Rp 2,950,000
25 5 2 2 06 02 FOTOCOPY
26 5 2 2 07 03 SEWA AULA Rp 1,300,200
27 5 2 2 11 02 MAKMIN RAPAT Rp 2,100,000
28 5 2 2 15 01 KONSELING P.MENULAR Rp 900,000
29 5 2 2 20 03 REHAB RINGAN
30 5 2 2 20 04 Pemasangan Teralis Kantor
31 5 2 3 26 03 LEMARI OBAT/KOTAK SARAN
32 5 2 3 27 02 KALKULATOR Rp 300,000
33 5 2 3 27 04 Filling Besi
34 5 2 3 27 05 MESIN ABSENSI/PAPAN INFO Rp 9,000,000
35 5 2 3 28 01 KURSI KERJA/KURSI TUNGGU
36 5 2 3 28 03 Mesin Pemotong Rumput
37 5 2 3 28 04 AC SPLIT
38 5 2 3 28 06 GORDEN.SPRAI/BANTAL/SARUNG
39 5 2 3 28 07 Alat Pemadam Portable
40 5 2 3 29 02 KOMPUTER/LAPTOP Rp 6,959,375
41 5 2 3 29 04 PRINTER Rp 1,215,000
42 5 2 3 29 05 UPS
43 5 2 3 30 01 MEJA KERJA
44 5 2 3 31 02 Kamera dan LCD Proyektor
45 5 2 3 32 01 Alat Komunikasi Internal
46 5 2 3 34 01 ALKES UMUM/LEMARI PX/BED PASIEN
47 5 2 3 34 02 ALKES GIGI
48 5 2 3 69 05 Instalasi Air Bersil

Total Rp 1,768,058,676 Rp 182,042,118 Rp 1,586,016,558

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang di tetapkan dengan peraturan perundang-undangan dan telah didukung
oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebenarannya.
Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tempat dan Tanggal

KEPALA FKTP PUSKESMAS MASBAGIK

Dr. H. Tri Arif Sudakso

NIP.: 19690221 200012 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS MASBAGIK

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor :

1. NAMA FKTP : MASBAGIK

2. KODE ORGANISASI : P5203050101
3. NOMOR/ TANGGAL DPA/SKPD : Nomor 8 Tahun 2015
4. KEGIATAN : 1.02.01.35.01

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. H. Tri Arif Sudakso
Nip : 19690221 200012 1 002
Jabatan : Kepala Puskesmas

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterimadan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya
bersumber dari dana Kapitasi JKN Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan November tahun anggaran 2016 dengan rincian sebagai berikut:

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
Saldo Bulan Oktober Rp 1,571,337,796 5 2 2 01
ATK 01 Rp 3,816,243
Terima Dana Kapitasi Bulan November 2016 Rp 193,512,000 5 2 2 01 03
Alat Listrik dan Elektronik Rp 700,000
Bunga Bank Rp 2,788,880 5 2 2 01 05
Peralatan Kebersihan & Bahan Pembersih Rp -
Tambahan Rp 420,000 5 2 2 01
BBM 06 Rp 200,000
5 2 2 01
O2 08 Rp 4,555,000
5 2 2 01 10
MEDIA PROMOSI Rp -
5 2 2 01
BMHP11 Rp -
5 2 2 02
OBAT04 Rp -
5 2 2 02 05
REAGEN Rp 3,300,000
5 2 2 02
PMT 06 Rp -
5 2 2 02 07
Bahan Pelatihan HSP dan KIT Rp -
5 2 2 03 06
INTERNET Rp 554,500
5 2 2 03 09
Jasa Transaksi Keuangan Rp -
5 2 2 03 12
NARASUMBER/MODER Rp 400,000
5 2 2 03 14
Jasa Penambahan Daya dan Perbaikan Listrik Rp -
5 2 2 03 15
TRANSPOT UKP Rp 3,810,000
5 2 2 03 16
Jasa Loundry Linen Rp -
5 2 2 03 17
JASPEL Rp 139,564,800
5 2 2 03 23
Jasa Service Alat Kesehatan Rp -
5 2 2 03 29
Pendampingan SI Puskesmas Rp -
5 2 2 05 01
JASA SERVICE Rp 310,000
5 2 2 05 02
SUKU CADANG Rp 107,000
5 2 2 05
OLI 03 Rp -
5 2 2 06 01
CETAK Rp 2,950,000
5 2 2 06 02
FOTOCOPY Rp -
5 2 2 07 03
SEWA AULA Rp 1,300,200
5 2 2 11 02
MAKMIN RAPAT Rp 2,100,000
5 2 2 15 01
KONSELING P.MENULAR Rp 900,000
5 2 2 20 03
REHAB RINGAN Rp -
5 2 2 20 04
Pemasangan Teralis Kantor Rp -
5 2 3 26 03
LEMARI OBAT/KOTAK SARAN Rp -
5 2 3 27 02
KALKULATOR Rp 300,000
5 2 3 27 04
Filling Besi Rp -
5 2 3 27 05
MESIN ABSENSI/PAPAN INFO Rp 9,000,000
5 2 3 28 01
KURSI KERJA/KURSI TUNGGU Rp -
5 2 3 28 03
Mesin Pemotong Rumput Rp -
5 2 3 28 04
AC SPLIT Rp -
5 2 3 28 06
GORDEN.SPRAI/BANTAL/SARUNG Rp -
5 2 3 28 07
Alat Pemadam Portable Rp -
5 2 3 29 02
KOMPUTER/LAPTOP Rp 6,959,375
5 2 3 29 04
PRINTER Rp 1,215,000
5 2 3 29
UPS 05 Rp -
5 2 3 30 01
MEJA KERJA Rp -
5 2 3 31 02
Kamera dan LCD Proyektor Rp -
5 2 3 32 01
Alat Komunikasi Internal Rp -
5 2 3 34 01
ALKES UMUM/LEMARI PX/BED PASIEN Rp -
5 2 3 34 02 ALKES GIGI Rp -
5 2 3 69 05 Instalasi Air Bersil Rp -
Jumlah Pendapatan Rp 1,768,058,676 Jumlah Belanja Rp 182,042,118

Bukti-bukti pendapatan dan atau belanja di atas disampaikan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan
aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut
penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenernya.

Tempat dan Tanggal

Kepala FKTP Puskesmas MASBAGIK

Dr. H. Tri Arif Sudakso

NIP:. 19690221 200012 1 002
 SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR
SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) FKTP
Tanggal : 30 November 2016 Nomor : 441.7/ / Jpkm-Dikes/IX/2016

Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur memohon kepada :

Bendahara Umum Daerah selaku PPKD agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN sejumlah:

1. Saldo Awal Rp 1,571,337,796

2. Pendapatan Rp 196,720,880
3. Belanja Rp 182,042,118
4. Saldo Akhir Rp 1,586,016,558

Untuk Bulan : November Tahun Anggaran : 2016

Dasar Pengesahan : Urusan Organisasi : Nama FKTP
Nomor 8 Tahun 2015 Kesehatan Dinas Kesehatan PUSKESMAS MASBAGIK

Program 1.02.01.35 Program Upaya Keseatan Perorangan

Kegiatan 1.02.01.35.01 Penyediaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
Saldo Bulan Oktober Rp 1,571,337,796 5 2 2 01 01 ATK Rp 3,816,243
Terima Dana Kapitasi Bulan November 2016 Rp 193,512,000 5 2 2 01 03 Alat Listrik dan Elektronik Rp 700,000
Bunga Bank Rp 2,788,880 5 2 2 01 05 Peralatan Kebersihan & Bahan Pembersih Rp -
Tambahan Rp 420,000 5 2 2 01 06 BBM Rp 200,000
5 2 2 01 08 O2 Rp 4,555,000
5 2 2 01 10 MEDIA PROMOSI Rp -
5 2 2 01 11 BMHP Rp -
5 2 2 02 04 OBAT Rp -
5 2 2 02 05 REAGEN Rp 3,300,000
5 2 2 02 06 PMT Rp -
5 2 2 02 07 Bahan Pelatihan HSP dan KIT Rp -
5 2 2 03 06 INTERNET Rp 554,500
5 2 2 03 09 Jasa Transaksi Keuangan Rp -
5 2 2 03 12 NARASUMBER/MODER Rp 400,000
5 2 2 03 14 Jasa Penambahan Daya dan Perbaikan Listrik Rp -
5 2 2 03 15 TRANSPOT UKP Rp 3,810,000
5 2 2 03 16 Jasa Loundry Linen Rp -
5 2 2 03 17 JASPEL Rp 139,564,800
5 2 2 03 23 Jasa Service Alat Kesehatan Rp -
5 2 2 03 29 Pendampingan SI Puskesmas Rp -
5 2 2 05 01 JASA SERVICE Rp 310,000
5 2 2 05 02 SUKU CADANG Rp 107,000
5 2 2 05 03 OLI Rp -
5 2 2 06 01 CETAK Rp 2,950,000
5 2 2 06 02 FOTOCOPY Rp -
5 2 2 07 03 SEWA AULA Rp 1,300,200
5 2 2 11 02 MAKMIN RAPAT Rp 2,100,000
5 2 2 15 01 KONSELING P.MENULAR Rp 900,000
5 2 2 20 03 REHAB RINGAN Rp -
5 2 2 20 04 Pemasangan Teralis Kantor Rp -
5 2 3 26 03 LEMARI OBAT/KOTAK SARAN Rp -
5 2 3 27 02 KALKULATOR Rp 300,000
5 2 3 27 04 Filling Besi Rp -
5 2 3 27 05 MESIN ABSENSI/PAPAN INFO Rp 9,000,000
5 2 3 28 01 KURSI KERJA/KURSI TUNGGU Rp -
5 2 3 28 03 Mesin Pemotong Rumput Rp -
5 2 3 28 04 AC SPLIT Rp -
5 2 3 28 06 GORDEN.SPRAI/BANTAL/SARUNG Rp -
5 2 3 28 07 Alat Pemadam Portable Rp -
5 2 3 29 02 KOMPUTER/LAPTOP Rp 6,959,375
5 2 3 29 04 PRINTER Rp 1,215,000
5 2 3 29 05 UPS Rp -
5 2 3 30 01 MEJA KERJA Rp -
5 2 3 31 02 Kamera dan LCD Proyektor Rp -
5 2 3 32 01 Alat Komunikasi Internal Rp -
5 2 3 34 01 ALKES UMUM/LEMARI PX/BED PASIEN Rp -
5 2 3 34 02 ALKES GIGI Rp -
5 2 3 69 05 Instalasi Air Bersil Rp -
Jumlah Pendapatan Rp 1,768,058,676 Jumlah Belanja Rp 182,042,118

Selong, 30 November 2016

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Timur

drg. H. ASRUL SANI, M.Kes.

Nip. 19750823 200112 1 002