PENDAHULUAN
Hemoroid merupakan pelebaran dan inflamasi dari pleksus arteri-vena di saluran anus
yang berfungsi sebagai katup untuk mencegah inkomtinensia flatus dan cairan. Hemoroid
dibagi dalam dua jenis, yaitu hemoroid interna dan hemoroid eksterna. Hemoroid interna
merupakan varises vena hemoroidalis superior dan media, sedangkan hemoroid eksterna
merupakan varises vena hemoroidalis inferior. Kedua jenis hemoroid ini sangat sering terjadi
dan terdapat pada sekitar 35% penduduk baik pria maupun wanita. Dikatakan bahwa baik
pria maupun wanita mempunyai peluang yang sama untuk terkena hemoroid. Semua orang di
atas 30 tahun mempunyai kemungkinan 30–50 % untuk mendapat varises ditungkai, pleksus
konsumsi makanan berserat, konstipasi, usia, keturunan, kebiasaan duduk terlalu lama,
peningkatan tekanan abdominal, pola buang air besar yang salah, hubungan seks per anal,
kurangnya intake cairan, kurang olah raga dan kehamilan. Insidensi hemorroid meningkat
dengan bertambahnya usia. Penanganan hemorroid dapat dilakukan secara non bedah seperti
modifikasi pola hidup (makanan dan kebiasaan buang air besar) maupun pembedahan.
eksisi. Pada stapled hemoroidektomi, sebagian wasir akan diambil dan sisanya di -staple
memotong jaringan wasir dan menutup bekas luka (hemoroidektomi terbuka) atau
1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 DEFINISI
Hemoroid adalah pelebaran dan inflamasi pembuluh darah vena di daerah anus yang
berasal dari pleksus hemoroidalis. Pelebaran dan inflamasi ini menyebabkan pembengkakan
submukosa pada lubang anus. Dalam masyarakat umum hemoroid lebih dikenal dengan
Hemoroid dibedakan antara interna dan eksterna. Hemoroid interna adalah pelebaran
pleksus vena hemoroidalis superior diatas garis mukokutan dan ditutupi oleh mukosa.
Hemoroid interna ini merupakan bantalan vaskular di dalam jaringan submukosa pada rektum
sebelah bawah. Hemoroid sering dijumpai pada tiga posisi primer yaitu, kanan depan, kanan
belakang dan kiri lateral. Hemoroid yang lebih kecil terdapat diantara ketiganya. Hemoroid
eksterna yang merupakan pelebaran dan penonjolan pleksus hemoroidalis hemoroid inferior
terdapat di sebelah distal garis mukokutan di dalam jaringan di bawah epitel anus.
Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus saling berhubungan secara longgar
dan merupakan awal dari aliran vena yang kembali bermula dari rectum sebelah bawah dan
anus. Pleksus hemoroid internus mengalirkan darah ke vena hemoroidalis superior dan
2
Gambar 1. Hemoroid Interna dan Eksterna
2.2 ANATOMI
sedangkan rektum berasal dari entoderm. Karena perbedaan asal anus dan rektum ini,
perdarahan, persarafan serta penyaliran vena dan limfnya berbeda juga, demikian pula epitel
yang menutupinya. Rektum dilapisi oleh mukosa glanduler usus sedangkan kanalis analis
oleh anoderm yang merupakan lanjutan epitel berlapis gepeng kulit luar. Tidak ada yang
disebut mukosa anus. Daerah batas rektum dan kanalis analis ditandai dengan perubahan
jenis epitel. Kanalis analis dan kulit luar di sekitarnya kaya akan persarafan sensoris somatik
dan peka terhadap rangsangan nyeri. Darah vena di atas garis anorektum mengalir melalui
sistem porta, sedangkan yang berasal dari anus dialirkan ke sistem kava melalui cabang vena
iliaka. Sistem limf dari rektum mengalirkan isinya melalui pembuluh limf sepanjang
pembuluh hemoroidalis superior ke arah kelenjar limf paraaorta melalui kelenjar limf iliaka
interna, sedangkan limf yang berasal dari kanalis analis mengalir ke arah kelenjar inguinal.
ventrokranial yaitu ke arah umbilikus dan membentuk sudut yang nyata ke dorsal dengan
3
rektum dalam keadaan istirahat. Pada saat defekasi sudut ini menjadi lebih besar. Batas atas
kanalis anus disebut garis anorektum, garis mukokutan, linea pektinata atau linea dentata. Di
daerah ini terdapat kripta anus dan muara kelenjar anus anatara kolumna rektum. Cincin
sfingter anus melingkari kanalis analis dan terdiri dari sfingter intern dan sfingter ekstern.
a) Sistem Arteri
mesenterika inferior. Arteri ini membagi diri menjadi dua cabang utama, kiri dan
kanan. Cabang yang kanan bercabang lagi. Letak ketiga cabang terakhir ini mungkin
dapat menjelaskan letak hemoroid dalam yang khas yaitu dua buah di setiap perempat
interna. Anastomosis antara arkadae pembuluh inferior dan superior menjadi sirkulasi
kolateral yang mempunyai makna penting pada tindak bedah atau sumbatan
4
bawah. Perdarahan di pleksus hemoroidalis merupakan kolateral luas dan kaya sekali
darah sehingga perdarahan dari hemoroid intern menghasilkan darah segar yang
b) Sistem Vena
berjalan ke arah kranial ke dalam vena mesenterika inferior dan seterusnya melalui
vena lienalis ke vena porta. Vena ini tidak berkatup sehingga tekanan rongga perut
dalam vena pudenda interna dan ke dalam vena iliaka interna dan sistem kava.
c) Penyaliran Limf
isisnya menuju ke kelenjar limf inguinal. Selamjutnya, cairan limf terus mengalir
sampai ke kelnjar limf iliaka. Pmbuluh limf dari rektum di atas garis anorektum
berjalan seiring dengan vena hemoroidalis superior dan menlanjut ke kelenjar limf
5
d) Persarafan
Serabut simpatik berasal dari pleksus mesenterikus inferior dan dari sitem parasakral
yang terbentuk dari gangglion simpatis lumbal ruas kedua, ketiga dan keempat. Unsur
simpatis pleksus ini menuju ke arah struktur genital dan serabut otot polos yang
mengendalikan emisi air mani dan ejakulasi. Persarafan parasimpatik berasal dari
saraf sakral kedua, ketiga dan keempat. Serabut saraf ini menuju ke jaringan erektil
penis dan klitoris serta mengendalikan ereksi dengan cara mengatur aliran darah ke
e) Fisiologi Defekasi
Pada suasana normal, rectum kosong. Pemindahan feses dari kolon sigmoid ke
dalam rectum kadang-kadang dicetuskan oleh makan, terutama pada bayi. Bila isi
sigmoid masuk ke dalam rectum, dirasakan oleh rectum dan menimbulkan keinginan
Sikap badan sewaktu defekasi, yaitu sikap duduk atau jongkok, memegang
peranan yang berarti. Defekasi terjadi akibat reflex peristaltic rectum, dibantu oleh
mengedan dan relaksasi sfingter anus eksternus. Syarat untuk defekasi normal ialah
persarafan sensible untuk sensasi isi rectum dan persarafan sfingter anus untuk
2.3 KLASIFIKASI
eksterna. Hemoroid interna terletak di sebelah atas linea dentata, pada bagian yang dilapisi
oleh epitel sel kolumner. Secara klinis hemoroid interna dibagi atas 4 derajat:
6
Derajat 1 : hemoroid menyebabkan perdarahan merah segar tanpa nyeri pada waktu
defekasi. Pada stadium awal seperti ini tidak terdapat prolaps dan pada pemeriksaan
Derajat 2 : hemoroid menonjol melalui kanalis analis pada saat mengedan ringan
Derajat 3 : hemoroid menonjol saat mengedan dan harus didorong kembali sesudah
defekasi.
Hemoroid eksterna diklasifikasikan sebagai akut dan kronik. Bentuk akut berupa
pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir anus dan sebenarnya merupakan hematoma,
walaupun disebut hemoroid trombosis eksterna akut. Bentuk ini sangat nyeri dan gatal karena
ujung-ujung syaraf pada kulit merupakan reseptor nyeri. Hemoroid eksterna kronik atau skin
tag berupa satu atau lebih lipatan kulit anus yang terdiri dari jaringan penyambung dan
2.4 ETIOLOGI
obstruksi organik pada aliran vena hemoroidalis superior. Contohnya: sirosis hepatis,
trombosis vena porta, tumor intra abdomen (tumor ovarium, tumor rectum). Hemoroid
7
idiopatik tanpa obstruksi organik aliran vena. Faktor-faktor yang mungkin berperan adalah
keturunan/ herediter (dalam hal ini yang menurun adalah kelemahan dinding pembuluh darah
dan bukan hemoroidnya), anatomi (vena di daerah mesenterium tidak mempunyai katup
hemoroidalis), pekerjaan (orang yang pekerjaannya banyak berdiri karena gaya gravitasi akan
mempengaruhi timbulnya hemoroid, misalnya polisi lalu lintas, ahli bedah), tekanan intra
abdomen yang meningkat secara kronis (misal: mengedan, batuk kronis). Pada seorang
wanita hamil terdapat 3 faktor yang mempengaruhi timbulnya hemoroid, yaitu: adanya tumor
hormonal, mengedan waktu partus. Semakin bertambahnya usia juga dapat menjadi salah
satu faktor risiko terjadinya hemorroid yang disebabkan oleh terjadinya degenerasi dari
seluruh jaringan tubuh termasuk otot sfingter yang menjadi tipis dan atonis.
Pasien sering mengeluh menderita hemoroid atau “wasir” tanpa ada hubungannya
dengan gejala rektum atau anus yang khusus. Nyeri yang hebat jarang sekali ada
hubungannya dengan hemoroid interna dan hanya timbul pada hemoroid eksterna yang
akibat trauma oleh feses yang keras. Darah dapat menetes keluar dari anus beberapa saat
sesudah defekasi. Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak bercampur dengan
feses, dapat hanya berupa garis pada feses atau kertas pembersih sampai pada perdarahan
yang terlihat menete atau mewarnai air toilet menjadi berwarna merah segar karena kaya
akan zat asam. Perdarahan luas dan intensif di pleksus hemoroidalis menyebabkan darah di
8
Kadang, perdarahan hemoroid yang berulang dapat menyebabkan anemia berat.
Hemoroid yang membesar sacara perlahan akhirnya dapat menonjol keluar dan menyebabkan
prolaps. Pada tahap awal, penonjolan ini hanya terjadi sewaktu defekasi dan disusul oleh
reduksi spontan sesudah selesai defekasi. Pada stadium lebih lanjut, hemoroid interna ini
perlu didorong kembali setelah defekasi agar masuk ke dalam anus. Akhirnya, hemoroid
dapat berlanjut menjadi bentuk yang mengalami prolaps menetap dan tidak dapat didorong
masuk lagi. Keluarnya mukus dan terdapatnya feses pada pakaian dalam merupakan ciri
hemoroid yang mengalami prolaps menetap. Iritasi kulit perianal dapat menimbulkan rasa
gatal yang dikenal sebagai pruritus anus, dan ini disebabkan oleh kelembapan yang terus
menerus dan rangsangan mukus. Nyeri hanya timbul apabila terdapat trombosis yang luas
2.6 DIAGNOSIS
Anamnesis harus dikaitkan dengan faktor obstipasi, defekasi yang keras, yamg
membutuhkan tekanan intra abdominal meninggi ( mengejan ), pasien sering duduk berjam-
jam di WC, dan dapat disertai rasa nyeri bila terjadi peradangan. Pemeriksaan umum tidak
boleh diabaikan karena keadaan ini dapat disebabkan oleh penyakit lain seperti sindrom
hipertensi portal. Hemoroid eksterna dapat dilihat dengan inspeksi apalagi bila terjadi
trombosis. Bila hemoroid interna mengalami prolaps, maka tonjolan yang ditutupi epitel
Pada pemeriksaan colok dubur, hemoroid interna tidak dapat diraba sebab tekanan
vena didalamnya tidak cukup tinggi dan biasanya tidak nyeri. Hemoroid dapat diraba apabila
sangat besar. Apabila hemoroid sering prolaps, selaput lendir akan menebal. Trombosis dan
fibrosis pada perabaan terasa padat dengan dasar yang lebar. Sebenarnya ada tiga pokok
keluarnya vena yang kemudian berkelok-kelok dan seringkali semua tampak bersatu,
sehingga ada istilah hemoroid sirkuler. Ketiga tempat tersebut disebut “primary piles/ sites of
9
Morgan” dan berada pada jam 3, 7, dan 11. Colok dubur diperlukan untuk menyingkirkan
Penlilaian dengan anoskop diperlukan untuk melihat hemoroid interna yang tidak
menonjol keluar. Anoskop dimasukkan dan diputar untuk mengamati keempat kuadaran.
Hemoroid interna terlihat sebagai struktur vaskular yang menonjol ke dalam lumen. Apabila
penderita diminta mengedan sedikti, ukuran hemoroid akan membesar dan penonjolan atau
prolaps akan lebih nyata. Banyaknya benjolan, derajatnya, letak ,besarnya dan keadaan lain
dalam anus seperti polip, fissura ani dan tumor ganas harus diperhatikan.
disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan di tingkat yang lebuh tinggi, karena
hemoroid merupakan keadaan fisiologik saja atau tanda yang menyartai. Feses harus
Perdarahan rectum yang merupakan manifestasi utama hemoroid intern juga terjadi
pada karsinoma kolorektum, penyakit divertikel, polip, colitis ulserosa, dan penyakit lain
yang tidak begitu sering terdapat di kolorektum. Pemeriksaan sigmoidoskopi harus dilakukan.
Foto barium kolon dan kolonoskopi perlu dipilih secara selektif, bergantung pada keluhan
Prolaps rectum harus juga dibedakan dari prolaps mukosa akibat hemoroid interna.
Kondiloma perianal dan tumor anorektum lainnya biasanya tidak sulit dibedakan dari
hemoroid yang mengaalami prolaps. Lipatan kulit luar yang lunak sebagai akibat dari
thrombosis hemoroid ekstern sebelumnya juga mudah dikenali. Adanya lipatan kulit sentinel
pada garis tengah dorsal, yang disebut umbai kulit dapat menunjukkan fisura anus.
10
2.8 PENATALAKSANAAN
dengan beberapa cara sesuai dengan jenis dan derajat daripada hemoroid.
A. Penatalaksanaan Konservatif
konservatif. Tatalaksana tersebut antara lain koreksi konstipasi jika ada, meningkatkan
konsumsi serat, laksatif, dan menghindari obat-obatan yang dapat menyebabkan kostipasi
seperti kodein (Daniel, 2010). Makanan sebaiknya terdiri atas makanan berserat tinggi seperti
sayur dan buah-buahan. Makanan ini membuat gumpalan isi usus besar, namun lunak,
memperbaiki gejala dan perdarahan serta dapat direkomendasikan pada derajat awal
hemoroid (Zhou dkk, 2006). Perubahan gaya hidup lainnya seperti meningkatkan konsumsi
cairan, menghindari konstipasi dan mengurangi mengejan saat buang air besar dilakukan
pada penatalaksanaan awal dan dapat membantu pengobatan serta pencegahan hemoroid,
meski belum banyak penelitian yang mendukung hal tersebut. Kombinasi antara anestesi
lokal, kortikosteroid, dan antiseptik dapat mengurangi gejala gatal-gatal dan rasa tak nyaman
pada hemoroid. Penggunaan steroid yang berlama-lama harus dihindari untuk mengurangi
efek samping. Selain itu suplemen flavonoid dapat membantu mengurangi tonus vena,
mekanismenya.
Hemoroid interna yang mengalami prolaps oleh karena udem umumnya dapat
dimasukkan kembali secara perlahan disusul dengan tirah baring dan kompres lokal untuk
11
mengurangi pembengkakan. Rendam duduk dengan dengan cairan hangat juga dapat
meringankan nyeri.
B. Pembedahan
Acheson dan Scholfield (2008) menyatakan apabila hemoroid internal derajat I yang
Permintaan pasien.
Skleroterapi
oil, quinine, dan urea hydrochlorate atau hypertonic salt solution. Lokasi injeksi adalah
submukosa hemoroid. Efek injeksi sklerosan tersebut adalah edema, reaksi inflamasi dengan
proliferasi fibroblast, dan trombosis intravaskular. Reaksi ini akan menyebabkan fibrosis
pada sumukosa hemoroid. Hal ini akan mencegah atau mengurangi prolapsus jaringan
hemoroid (Kaidar-Person dkk, 2007). Senapati (1988) dalam Acheson dan Scholfield (2009)
menyatakan teknik ini murah dan mudah dilakukan, tetapi jarang dilaksanakan karena tingkat
12
Apabila penyuntikan dilakukan pada tempat yang tepat maka tidak ada nyeri. Penyulit
penyuntikan termasuk infeksi, prostatitis akut jika masuk dalam prostat, dan reaksi
nasehat tentang makanan merupakan terapi yang efektif untuk hemoroid interna derajat I dan
II, tidak tepat untuk hemoroid yang lebih parah atau prolaps.
Hemoroid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat ditangani dengan ligasi
gelang karet menurut Barron. Dengan bantuan anoskop, mukosa di atas hemoroid yang
menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap ke tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari
ligator dan ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemoroidalis tersebut. Pada
satu kali terapi hanya diikat satu kompleks hemoroid, sedangkan ligasi berikutnya dilakukan
ulserasi dan scarring yang akan menghsilkan fiksasi jaringan ikat ke dinding rektum.
Infrared thermocoagulation
Dengan sinar infra merah yang dihasilkan oleh alat yang dinamakan
photocuagulation, tonjolan hemoroid dikauter sehingga terjadi nekrosis pada jaringan dan
13
akhirnya fibrosis. Cara ini baik digunakan pada hemoroid yang sedang mengalami
perdarahan.
Sinar infra merah masuk ke jaringan dan berubah menjadi panas. Manipulasi
instrumen tersebut dapat digunakan untuk mengatur banyaknya jumlah kerusakan jaringan.
Prosedur ini menyebabkan koagulasi, oklusi, dan sklerosis jaringan hemoroid. Teknik ini
Bipolar Diathermy
Prinsipnya tetap sama dengan terapi hemoroid lain di atas yaitu menimbulkan
nekrosis jaringan dan akhirnya fibrosis. Namun yang digunakan sebagai penghancur jaringan
yaitu radiasi elektromagnetik berfrekuensi tinggi. Pada terapi dengan diatermi bipolar, selaput
mukosa sekitar hemoroid dipanasi dengan radiasi elektromagnetik berfrekuensi tinggi sampai
akhirnya timbul kerusakan jaringan. Cara ini efektif untuk hemoroid interna yang mengalami
perdarahan.
darah yang memperdarahinya. Biasanya digunakan pada hemoroid internal derajat rendah.
doppler probe yang dapat melokalisasi arteri. Kemudian arteri yang memperdarahi jaringan
hemoroid tersebut diligasi menggunakan absorbable suture. Pemotongan aliran darah ini
Cryotherapy
Teknik ini dilakukan dengan menggunakan temperatur yang sangat rendah untuk
merusak jaringan. Kerusakan ini disebabkan kristal yang terbentuk di dalam sel,
menghancurkan membran sel dan jaringan. Namun prosedur ini menghabiskan banyak waktu
dan hasil yang cukup mengecewakan. Cryotherapy adalah teknik yang paling jarang
14
dilakukan untuk hemoroid (American Gastroenterological Association, 2004). Krioterapi ini
lebih cocok untuk terapi paliatif pada karsinoma rektum yang ireponibel.
Stappled Hemorrhoidopexy
Teknik ini pertama kali diperkenalkan pada tahun 1997 oleh Sir Antonio Longo. Semenjak
saat itu, data klinis secara signifikan menunjukkan efektifitas prosedur ini. Metode Longo
atau stapled hemorrhoidectomy ini memiliki efek perdarahan dan nyeri post operasi yang
minimal, sehingga sudah banyak digunakan sebagai gold standart di beberapa negara.
Hemorrhoidektomi
eksisi. Pada stapled hemoroidektomi, sebagian wasir akan diambil dan sisanya di -staple
memotong jaringan wasir dan menutup bekas luka (hemoroidektomi terbuka) atau
menahun dan hemorroid derajat III dan IV. Perdarahan berulang dan anemia
yang tidak sembuh dengan terapi lain yang lebih sederhana. Hemorroid derajat
b. Diagnosisi Banding
Adapun diagnosis banding yaitu prolaps ani, polip, prolaps rekti, karsinoma
15
2.9 KOMPLIKASI
Komplikasi dari hemoroid yang paling sering adalah perdarahan, trombosis, dan
prolapsus dimana suplai darah dihalangi oleh sfingter ani. Keadaan trombosis dapat
menyebabkan nyeri yang hebat dan dapat menyebabkan nekrosis mukosa dan kulit yang
menutupinya.
2.10 PROGNOSIS
Dengan terapi yang sesuai, semua hemoroid simptomatis dapat dibuat menjadi
kasus. Hemoroidektomi pada umumnya memberikan hasil yang baik. Sesudah terapi
penderita harus diajari untuk menghindari obstipasi dengan makan makanan serat agar dapat
16
BAB III
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. K
Usia : 77 tahun
Suku : Jawa
Agama : Islam
Alamat : Bekasi
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke Rumah Sakit dengan keluhan sulit
BAB sejak 3 hari yang lalu. Pasien mengaku sempat keluar darah berwarna merah segar dari
anus. Dari anus keluar benjolan dan terasa nyeri. Benjolan di terlihat dari luar dan harus
dimasukkan. Terkadang BAK sulit. Nyeri BAK (-), demam (-), pusing (-), muntah (-).
Riwayat alergi obat (-), diabetes (-), hipertensi (-), sakit jantung (+)
Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien memiliki penyakit jantung sejak tahun 2010
17
Riwayat Penyakit Keluarga : Disangkal
PEMERIKSAAN FISIK
Vital Sign :
2. Suhu : 36,6 C
3. Pernafasan : 20x/menit
4. Nadi : 80x/menit
Status generalis:
1. Kulit :
2. Kepala:
4. Mulut : bibir tidak sianosis, tidak ada pigmentasi, mukosa tidak pucat.
3. Leher:
4. Thoraks:
1. Cor:
sinistra
18
iv. A: S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)
2. Pulmo:
iii. P: Sonor
3. Abdomen:
i. I: Flat
5. Ekstremitas:
1. Akral hangat
+ +
+ +
2. Oedem
Status Lokalis :
Regio Dubur :
o Trombus (+)
19
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematokrit : 35,3 %
Golongan Darah :B
Rhesus : Positif
DIAGNOSIS KERJA
DIAGNOSIS BANDING
Polip
RENCANA TINDAKAN
Hemoroidectomi
20
LAPORAN OPERASI
Perempuan
1. Hemorroidektomi Emergency
2. Trombectomy
Minor
Poliklinik
Khusus
Elektif
Mayor
Sedang
21
URAIAN PEMBEDAHAN
2. Disinfeksi drapping
4. Dilakukan hemoroidektomi
5. Dilakukan trombectomi
6. Perdarahan dihentikan
7. Pasang Spongostan
8. Operasi selesai
Instruksi Post Op :
22
BAB IV
KESIMPULAN
2. Rasa sakit tidak selalu terjadi pada kasus hemorroid. Biasanya sakit hanya dirasakan
pada hemorroid eksterna yang mengalami trombosis. Pada keadaan yang parah,
3. Hemorroid terdiri dari 4 grade; grade pertama tidak ada tonjolan dan hanya terjadi
perdarahan saat buang air besar, grade kedua timbul benjolan pada saat buang air
besar dan dapat hilang dengan sendirinya, grade ketiga timbul benjolan yang dapat
hilang apabila didorong dengan menggunakan jari, pada grade keempat benjolan tidak
eksisi. Pada stapled hemoroidektomi, sebagian wasir akan diambil dan sisanya di -
23
DAFTAR PUSTAKA
Brown, John Stuart, Buku Ajar dan Atlas Bedah Minor, alih Bahasa, Devi H, Ronardy,
Melfiawati, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2001.
Cerato, Marlise Mello et all. 2014. Surgical Treatment of Hemorrhoids : A Critical Appraisal
of The Current Option. Received 30 May 2013 from
http://www.scielo.br/pdf/abcd/v27n1/0102-6720-abcd-27-01-00066.pdf
Jaiswal, Col S et all. 2012. Stapled Hemorrhoidopexy – Initial Experience From a General
Surgery Center. Published 30 November 2012 on
http://medind.nic.in/maa/t13/i2/maat13i2p119.pdf
Nelson, Heidi MD., Roger R. Dozois, MD., Anus, in Sabiston Text Book of Surgery,
Saunders Company, Phyladelphia. 2001.
Shrestha, S et all. 2014. Stapled Hemorrhoidectomy in Operative Treatment of Grade III and
IV Haemorrhoids. Nepal : Nepal Medical College and Teaching Hospital
Sjamsuhidajat, R dan de Jong, Wim. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC
24