BAB III

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. HM
Umur : 15 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Aceh
Pekerjaan : Pelajar SMA
Alamat : B.Aceh
CM : 0-91-47-87
Tanggal Pemeriksaan : 03 November 2015

II. ANAMNESIS
a. Keluhan Utama : Pandangan kabur
b. Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke poli mata RSUDZA dengan keluhan pandangan yang

mulai kabur dan samar apabila melihat benda jauh. Hal ini dirasakan sejak 1
minggu sebelum berobat ke poli mata. Padangan kabur semakin hari semakin
memberat terutama apabila melihat benda yang jauh. Pasien juga mengeluh
pusing, pusing dirasakan hilang timbul. Pusing dirasakan terutama setelah pasien
membaca dan menghafal dengan jarak dekat, dan pasien sering bermain
handphone dengan jarak dekat.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Disangkal

d. Riwayat pengobatan
Pasien sebelumnya, belum pernah berobat.

e. Riwayat Penyakit Keluarga

21
 Dalam keluarga pasien, ayah pasien menggunakan kacamata dan
menderita penyakit yang sama seperti pasien.

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Present
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Frekuensi Jantung : 82 x/menit, reguler
Frekuensi Nafas : 17 x/menit
Temperatur : 36,6 0C (aksila)

b. Status General
Kulit
Warna : Sawo matang
Ikterus : (-)
Anemia : (-)
Sianosis : (-)
Oedema : (-)

Kepala
Bentuk : Kesan Normocepali
Rambut : Tersebar rata, Sukar dicabut, Berwarna hitam.
Mata : Cekung (-), Reflek cahaya (-/+), Sklera ikterik (-/-),
Conj.palpebra inf pucat (-/-)
Telinga : Sekret (-/-), Perdarahan (-/-)
Hidung : Sekret (-/-), Perdarahan (-/-), NCH (-/-)

22
Mata
Status Oftalmology
OD OS

VOD :5/5 ph (+)

VOS : 5/9 ph (+) sferis -0,75 = 5/5

OD Bagian Mata OS
Edema Hiperemis Edema Hiperem
is
Negative Negative Palpebra Superior Negative Negativ
e
Negative Negative Palpebra Inferior Negative Negativ
e
Negative Negative Conjungtiva Tarsal Superior Negative Negativ
e
Negative Negative Conjungtiva Tarsal Inferior Negative Negativ
e
Negative Negative Conjungtiva Bulbi Negative Negativ
e

23
 Jernih Kornea Jernih
Cukup COA Cukup
Bulat,isokor,RCL(+), RCTL(+) Pupil Bulat,isokor, RCL(+),
RCTL(+)
Kripta jelas Iris Kripta jelas
Jernih Lensa Jernih

Mulut
Bibir : Pucat (-), Sianosis (-)
Gigi Geligi : Karies (-)
Lidah : Beslag (-), Tremor (-)
Mukosa : Basah (+)
Tenggorokan : Tonsil dalam batas normal
Faring : Hiperemis (-)
Leher
Bentuk : Kesan simetris
Kel. Getah Bening : Pembesaran (-)
Peningkatan TVJ : (-)
Axilla
Pembesaran KGB (-)
Thorax
Thorax depan
1. Inspeksi
Bentuk dan Gerak : Normochest, pergerakan simetris
Tipe Pernafasan : Abdomino-toracal
Retraksi : (-)

2. Palpasi
Stem Fremitus Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Normal Normal
Lap. Paru tengah Normal Normal
Lap. Paru bawah Normal Normal

24
3. Perkusi
Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Sonor Sonor
Lap. Paru tengah Sonor Sonor
Lap. Paru bawah Sonor Sonor

4. Auskultasi
Suara Pokok Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Vesikuler Vesikuler
Lap. Paru tengah Vesikuler Vesikuler
Lap. Paru bawah Vesikuler Vesikuler
Suara Tambahan Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)
Lap. Paru tengah Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)
Lap. Paru bawah Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)

Thoraks Belakang
1. Inspeksi
Bentuk dan Gerak : Normochest, pergerakan simetris
Tipe pernafasan : Abdomino-toracal
Retraksi : (-)

2. Palpasi
Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Normal Normal
Lap. Paru tengah Normal Normal
Lap. Paru bawah Normal Normal

3. Perkusi
Paru kanan Paru kiri

25
 Lap. Paru atas Sonor Sonor
Lap. Paru tengah Sonor Sonor
Lap. Paru bawah Sonor Sonor

4. Auskultasi
Suara pokok Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Vesikuler Vesikuler
Lap. Paru tengah Vesikuler Vesikuler
Lap. Paru bawah Vesikuler Vesikuler
Suara tambahan Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)
Lap. Paru tengah Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)
Lap. Paru bawah Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)

Jantung
Inspeksi : Terlihat adanya pulsasi Ictus Cordis di ICS V
Palpasi : Ictus Cordis teraba di ICS V 2 jari lateral LMCS
Perkusi : Batas jantung atas: di ICS III
Batas jantung kanan: di LPSD
Batas jantung kiri: di ICS VI, Lateral LMCS
Auskultasi : BJ I > BJ II, reguler, bising (-)
Abdomen
Inspeksi : Kesan simetris, Distensi (-)
Palpasi : Soepel (+), Nyeri tekan (-)
Hepatomegali (-)
Perkusi : Tympani (+), Asites (-)
Auskultasi : Peristaltik usus (N)

Genetalia : tidak dilakukan pemeriksaan

Anus : tidak dilakukan pemeriksaan

26
Ekstremitas
Ekstremitas Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Sianotik - - - -
Edema - - - -
Ikterik - - - -
Gerakan Aktif Aktif Aktif Aktif
Tonus otot Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus
Sensibilitas N N N N

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Refraksi : snellen chart
Pemeriksaan dengan Slit Lamp

V. RESUME
Pasien datang ke poli mata RSUDZA dengan keluhan pandangan kabur
sejak 2 bulan yang lalu. Pandangan kabur ketika melihat benda jauh. Hal ini
dirasakan semakin hari semakin memberat terutama setelah belajar. mata kanan
gelap. Pasien juga mengeluh pusing yang hilang timbul. Pasien sebelumnya sudah
menggunakan kacamata. Psien sering menggunakan komputer dalam jangka
waktu yang lama. Riwayat minum obat sebelumnya pasien tidak mengetahui
nama obat yang diminum. Ibu pasien menderita hal yang sama seperti pasien.
Riwayat trauma disangkal.

VI. DIAGNOSA BANDING

1. Miopi OS
2. Hipermiopi OS

VII. DIAGNOSA KERA

Miopia OS

27
VII. PENATALAKSANAAN
1. Kacamata

VIII. PROGNOSIS
Quo ad Vitam : Dubia ad bonam
Quo ad Functionam : Dubia ad bonam
Quo ad Sanactionam : Dubia ad bonam

28