Buku Kep - Jiwa 2017

BUKU PANDUAN
PRAKTEK MAHASISWA PROFESI
KEPERAWATAN JIWA
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN DAN NERS

STIKes KEPANJEN PEMKAB MALANG
TAHUN 2017
BUKU PANDUAN PRAKTEK PROFESI MAHASISWA
KEPERAWATAN JIWA
Pas foto
3 x 4 cm
NAMA :……………………………………………………………………………..
NIM :………………………………..…………………………………………..
PROGRAM :………………………………………..…………………………………..
KELOMPOK :……………………………………………….…………….……………..
ALAMAT :…………………………………………………….……….……………..
NO HP :……………………………………………..…………….………………
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN DAN NERS

STIKes KEPANJEN PEMKAB MALANG
TAHUN 2017
Buku Panduan Praktek Keperawatan JIwa 2

KATA PENGANTAR
Buku Pedoman Program Profesi Ners Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kepanjen diterbitkan
dengan maksud untuk mempermudah mahasiswa dalam melaksanakan Praktek Profesi
Ners. Dengan adanya buku pedoman ini, diharapkan dapat memperlancar dan memperkecil
perbedaan persepsi antar pembimbing dan mahasiswa dalam proses pelaksanaan praktek
profesi Ners.
Pedoman Profesi Ners merupakan rujukan yang berisi tentang informasi-
informasi dan penjelasan yang mendasar dalam pelaksanaan rangkaian kegiatan Praktik
Belajar Lapangan (PBL) pada program profesi Ners Keperawatan Jiwa. Melalui pengadaan
buku panduan ini diharapkan mahasiswa mengikuti ketentuan-ketentuan yang ada dalam
buku pedoman ini.
Akhirnya kami mengucapkan banyak terima kasih dan penghargaan kepada Tim
Penyusun dan semua pihak yang telah memberikan masukan dalam penerbitan buku
pedoman ini. Semoga mahasiswa Prodi Profesi Ners STIKES Kepanjen dapat lebih mudah
memahami dalam melaksanaakn proses Profesi Ners sehingga dapat menyelesaikan dengan
lebih baik dan tepat waktu. Semoga buku pedoman ini dapat membantu meningkatkan
kualitas pendidikan dan terutama dapat dipertanggung jawabkan secara akademik.
Kepanjen, Agustus 2017

Ketua STIKES Kepanjen
dr. H.ABDURRACHMAN, M.Kes

NIK. 201003001
DAFTAR ISI

COVER
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
1
COVER DALAM
.......................................................................................................................................
2
KATA PENGANTAR
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
3
DAFTAR ISI ........................................................................................................................ 4
DAFTAR LAMPIRAN .......................................................................................................... 5
Pedoman Praktik Profesi Keperawatan JIWA
A. Deskripsi Mata Ajar.................................................................................................. 6
B. Visi dan Misi Prodi S1 dan Ners ...............................................................................
C. Profil Lulusan Pendidikan Ners ................................................................................
D. Capaian Pembelajaran Pendidikan Tahap Profesi..................................................... 6
E. Pelaksanaan Praktik .................................................................................................
F. Metode Pembelajaran .............................................................................................
G. Bentuk Laporan dan Format Evaluasi ......................................................................
H. Tata Tertib Mahasiswa Profesi Ners .........................................................................
I. Penutup ...................................................................................................................

DAFTAR LAMPIRAN
Rencana Kegiatan (Pre Planning) ...................................................................................

...................................................................................................................................13
Resume Kegiatan ...........................................................................................................
...................................................................................................................................14
Format Pengkajian JIWA ................................................................................................
...................................................................................................................................15
Analisis data ..................................................................................................................
...................................................................................................................................24
Intervensi Keperawatan .................................................................................................
...................................................................................................................................25
Implementasi .................................................................................................................
...................................................................................................................................26
Format Evaluasi Sikap / Perilaku ....................................................................................
...................................................................................................................................27
Penilaian Kerjasama Tim (Peer Review Assessment) ......................................................
Format Penilaian Asuhan Keperawatan JIWA ................................................................
...................................................................................................................................29
Kontrak Belajar ..............................................................................................................
...................................................................................................................................31
Format Penilaian RKM ...................................................................................................
...................................................................................................................................32
Seminar Jurnal Penelitian ..............................................................................................
...................................................................................................................................33
Format Aktifitas Harian Mahasiswa ...............................................................................
..................................................................................................................................34
Rencana Kegiatan Harian Mahasiswa ............................................................................
...................................................................................................................................35
Keterangan Ijin Mahasiswa ............................................................................................
...................................................................................................................................36
Keterangan Mengganti Praktek .....................................................................................
...................................................................................................................................37

PEDOMAN PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN JIWA
PRODI NERS STIKes KEPANJEN PEMKAB MALANG
A. Deskripsi Stase Keperawatan JIWA
Praktek keperawatan JIWA merupakan tahapan program yang menghantarkan

mahasiswa dalam adaptasi profesi untuk menerima pendelegasian kewenangan secara
bertahap dalam melakukan asuhan keperawatan profesional yang aman dan efektif,
memberikan pendidikan kesehatan, menjalankan fungsi advokasi pada klien, membuat
keputusan legal dan etik serta menggunakan hasil penelitian terkini yang berkaitan dengan
keperwatan JIWA.
Praktek profesi keperawatan geronti berfokus pada klien usia lanjut dengan
masalah kesehatan yang bersifat aktual, resiko, dan potensial serta untuk meningkatkan
kualitas hidup klien. Beban SKS stase keperawatan JIWA adalah 2 SKS yang ditempuh dalam
waktu dua minggu dan dilaksanakan di PSTW Wlingi dan PSTW Lawang.
B. Visi dan Misi Program Studi S1 Keperawatan dan Ners

Visi Prodi S1 Keperawatan dan Ners
Menjadi Program studi Ners yang profesional berbasis Masyarakat sebagai change
agent di wilayah provinsi Jawa Timur pada tahun 2019
Misi Prodi S1 Keperawatan dan Ners

1. Menyelenggarakan proses pendidikan Ners yang profesional dan berdaya saing
guna memenuhi tuntutan tenaga Ners Daerah, Nasional, maupun Internasional;
2. Mengembangkan kegiatan penelitian yang berbasis masyarakat sebagai bahan
referensi dalam bidang kesehatan;
3. Melaksanakan kegiatan pengabdian masyarakat berdasar hasil penelitian berbasis
masyarakat guna terwujudnya pusat rujukan bagi pemerintah daerah dalam
bidang kesehatan;
4. Mengembangkan SDM, sarana, dan prasarana dengan memanfaatkan potensi
kearifan lokal dan budaya daerah;
5. Menjalin kerjasama secara terpadu dan berkelanjutan dengan stakeholder sektor
pemerintah maupun swasta.
C. Profil Lulusan Pendidikan Profesi

Profil lulusan merupakan langkah dasar dalam menyusun sebuah kurikulum
berbasis kompetensi. Profil lulusan pendidikan Ners telah dibuat berdasarkan hasil
lokakarya yang melibatkan stakeholder (masyarakat, rumah sakit, puskesmas, departemen
kesehatan dan organisasi/ institusi pelayanan kesehatan lainnya. Termasuk organisasi
profesi Peratuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI)) terhadap tampilan Ners profesional
yang diharapkan di masyarakat. Tugas, peran dan ruang lingkup pekerjaan menjadi pokok
bahasan dalam penyususnan profil.
Profil lulusan sarjana keperawatan/ Ners:

No Profil Lulusan Deskripsi Profil Lulusan
1 Care provider Pemberi asuhan keperawatan
2 Community leader Penghubung interaksi dan transaksi antara klien dan keluarga
dengan tim kesehatan
3 Educator Pendidik dan promotor kesehatan bagi klien, keluarga dan
masyarakat
4 Manager Manager atau pemimpin praktik/ ruangan pada tatanan
rumah sakit maupun masyarakat
5 Researcher Peneliti pemula yang mampu melakukan penelitian
sederhana sesuai metode penelitian ilmiah
D. Capaian Pembelajaran Pendidikan Tahap Profesi Departemen JIWA

Setelah mengikuti praktik profesi Keperawatan JIWA mahasiswa mampu:
a. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan keperawatan pada
klien dan keluarga
b. Menggunakan keterampilan interpersonal yang efektif dalam kerja tim
c. Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan
bertanggungjawab

d. Menggunakan proses keperawatan dalam menyelesaikan masalah klien dan
keluarga
e. Menggunakan langkah-langkah pengambilan keputusan etis dan legal
f. Memberikan asuhan peka budaya dengan menghargai etnik, agama atau faktor
lain dari setiap klien dan keluarga
g. Mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan
klien dan keluarga
h. Mendemonstrasikan keterampilan teknis keperawatan yang sesuai dengan
standar yang berlaku atau secara kreatif dan inovatif agar pelayanan yang
diberikan efisien dan efektif.
i. Mengembangkan pola pikir kritis, logsi dan etis dalam mengembangkan asuhan
keperawatan
j. Memberikan asuhan yang berkualitas secara holistik, kontinyu dan konsisten.
k. Menjalankan fungsi advokasi untuk mempertahankan hak klien agar dapat
mengambilan keputusan untuk dirinya.
l. Mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten melalui penggunaan
strategi manajemen kualitas dan manajemen risiko.
m. Melaksanakan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebijakan yang berlaku dalam
bidang kesehatan.
n. Memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan mempertahankan
akuntabilitas asuhan keperawatan yang diberikan.
o. Mewujudkan lingkungan bekerja yang kondusif
p. Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan prfessional.
q. Berkontribusi dalam mengembangkan profesi keperawatan.
r. Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pemberian asuhan
keperawatan
E. Pelaksanaan Praktek
1. Bobot SKS
Beban SKS profesi keperawatan JIWA adalah 4 SKS yang dilaksanakan selama 4
minggu
2. Waktu dan Tempat
Dilaksanakan di PKM Bantur Selama 4 Minggu
3. Pelaksanaan praktek profesi
Waktu shift pelaksanaan praktek disesuaikan dengan kepentingan kompetensi
dan kondisi lapangan
4. Plan of action

Minggu
No Kegiatan
I,II III, IV
1  Kontrak belajar mingguan-harian
 Membuat laporan pendahuluan
Melakukan pengkajian pada pasien binaan
 Melakukan asuhan keperawatan pada lansia
binaan
Melakukan telaah jurnal keperawatan JIWA
Membuat rencana kegiatan (pre planning)
Mengikuti program kegiatan di PKM
 Melakukan TAK

2  Kontrak belajar harian
Melanjutkan asuhan keperawatan Menerapkan
hasil penelitian (jurnal) dalam pemberian
asuhan keperawatan
Membuat resume kegiatan penerapan hasil
penelitian (jurnal) dalam pemberian asuhan
keperawatan
 Melakukan TAK
Presentasi telaah jurnal keperawatan JIWA
 Melakukan Seminar Askep
F. Metode Pembelejaran
1. Bimbingan
Pembimbing terdiri dari pembimbing akademik Prodi S1 Keperawatan STIKes
Kepanjen dan pembimbing klinik yang ditempati praktek dengan criteria sebagai
berikut:
a. Pembimbing Akademik
b. Pembimbing Klinik
2. Tehnik bimbingan
Pelaksanaan bimbingan dilakukan setiap hari praktek dengan alokasi waktu
bimbingan 2-3 jam, sbb:
a. Diskusi
b. Case report

c. Responsi
d. Bimbingan ketrampilan JIWA/ penerapan hasil penelitian
5. Tehnik evaluasi
Evaluasi dilakukan oleh perceptor akademik ataupun perceptor klinik sesuai
dengan bobot dan pencapaian kompetensi seperti ketentuan dalam buku
panduan, sebagai berikut :
a. Kognitif dan psikomotor (100%)
 Asuhan keperawatan JIWA (30%)
 Penerapan hasil penelitian (30%)
 Responsi/ laporan pendahuluan (5%)
 Peer review assessment (5%)
 Presentasi jurnal penelitian keperawatan JIWA (30%)
b.
Afektif (100%)
Sikap / perilaku (100%)
Evaluasi dilakukan oleh perceptor akademik dan perceptor klinik dengan
bobot masing-masing sebesar 100% kemudian di rata-rata.
c. Perceptee
Perceptee adalah seluruh mahasiswa yang sedang menjalani praktek profesi
yaitu mahasiswa semester IX-X, yang akan dibagi menjadi kelompok-kelompok
kecil sesuai dengan rotasi dan jadwal yang telah ditentukan oleh koordinator
profesi
d. Tugas
Selama4 minggu praktek profesi keperawatan JIWA sebagai berikut:
a) Tugas Kelompok:
1) Telaah jurnal: memilih salah satu jurnal keperawatan JIWA yang
dapat diterapkan di tempat praktik (referensi minimal 3 jurnal
dengan topik yang sama) & membuat perencanaan (pre planning)
2) Menerapkan hasil telaah jurnal di tempat praktik & membuat
resume kegiatan
3) Presentasi jurnal dan hasil penerapan jurnal tersebut
4) Melakukan TAS
5) Melakukan seminar
b) Tugas Individu:
1) Membuat laporan pendahuluan
2) Membuat askep sesuai dengan kasus laporan pendahuluan
3) Mengisi log book/ kegiatan harian
4) Mengisi form peer riview assessment
5) Responsi
6. Lain-lain
Tugas yang diserahkan harus merupakan karya asli dan diketik komputer. Semua
penugasan harus dikumpulkan maksimal 1 (satu) minggu setelah akhir
departemen. Apabila terlambat mengumpulkan, nilai akan dikurangi sebesar 5%
tiap minggunya.
G. Bentuk laporan dan Format Evaluasi

1. Laporan : rencana kegiatan mingguan, log book, rsume, LP kegiatan dan laporan
asuhan keperawatan JIWA, laporan kegiatan TAS
2. Evaluasi: responsi, peer review assessment, sikap, rencana kegiatan, log book,
resume, LP kegiatan dan laporan asuhan keperawatan JIWA
3. Presentasi telaah jurnal penelitian keperawatan JIWA
a. Latarbelakang masalah
Jelaskan alasan dilakukannya penelitian serta hubungannya dengan data hasil
pengkajian JIWA
b. Pernyataan masalah
Deskripsikan kesesuaian permasalahan penelitian dengan masalah
keperawatan JIWA yang sedang dihadapi
c. Tujuan telaah hasil penelitian
Tuliskan tujuan umum dan khusus telaah hasil penelitian dalam konteks
sebagai solusi penyelesaian masalah keperawatan JIWA yang sedang dihadapi
d. Telaah hasil penelitian
Lakukan pembahasan (analisis dan sintesis) terhadap konsep-konsep, metode
penelitian, hasil penelitian dan implikasinya terhadap penyelesaian masalah
praktek keperawatan JIWA yang sedang dihadapi
e. Kesimpulan dan saran
Tuliskan kesimpulan dan saran berdasarkan hasil pembahasan untuk tujuan
telaah hasil penelitian
f. Referensi
Tuliskan secara terperinci referensi yang digunakan dalam telaah hasil
penelitian
H. Tata Tertib Mahasiswa Prodi Ners

I. Umum
Setiap Mahasiswa / Mahasiswi :
1. Harus hadir dan pulang tepat waktu (waktu sesuai jadwal).
2. Tidak diperkenankan meninggalkan ruangan tanpa seijin pembimbing atau
yang diberi wewenang untuk membimbing, pada saat jam praktik
keperawatan.
3. Setiap melaksanakan praktik komunitas mandiri dan evaluasi harus mengisi
presensi datang dan pulang yang diketahui (tanda tangan) pembimbing.
4. Penandatanganan setiap buku kegiatan praktik keperawatan komunitas
(Check list) hanya oleh pembimbing yang sudah ditetapkan atau yang diberi
wewenang oleh pembimbing praktek.
5. Mengenakan pakaian yang bersih, rapi dan sopan.
6. Memakai pakaian seragam (warna dan model sesuai ketentuan yang
berlaku) disertai papan nama tanda pengenal dan lencana.
7. Memakai jas almamater ketika di keluarga dan masyarakat atau komunitas.
8. Tidak memakai perhiasan kecuali cincin kawin bagi yang sudah menikah
9. Kuku pendek dan tidak bercat kuku.
10. Jumlah kehadiran praktek klinik keperawatan adalah 100 %
11. Menjaga nama baik almamater
II. Kewajiban Mahasiswa Praktek Keperawatan :
1. Menjunjung tinggi, mematuhi dan melaksanakan Kode Etik Keperawatan
2. Menjunjung tinggi, mematuhi dan melaksanakan janji / sumpah perawat
3. Memelihara hubungan baik dengan sejawat serta sesama mahasiswa /
mahasiswi.
4. Bertanggung jawab terhadap peralatan lab. praktek yang digunakan.
5. Mengganti alat praktek / sarana milik lab. yang dirusakkan / dihilangkan.
6. Memberikan pelayanan keperawatan dengan penuh rasa tanggung jawab.
7. Ikut menjaga kebersihan dan ketertiban di lingkungan.
8. Ikut menjaga sarana dan prasarana tempat praktik.
9. Bebas bau badan.
10. Mensimulasikan pelayanan keperawatan komunitas dan membuat askep
III. Hak – hak mahasiswa praktek keperawatan :
1. Mendapatkan bimbingan dari pembimbing.
2. Memanfaatkan fasilitas yang ada di perpustakaan dan laboratorium
3. Memberikan saran bagi peningkatan kualitas pembelajaran, pendidikan dan
penelitian di Kampus.
IV. Larangan – larangan mahasiswa praktek kerja keperawatan :
1. Mengenakan sandal selama praktek.
2. Merokok dan minum minuman keras di tempat praktik dan di lingkungan
masyarakat.
3. Membawa barang berharga pada saat praktek.
4. Menerima tamu dalam praktek lab.
5. Mengaktifkan telepon seluler pada saat melakukan praktek lab.
6. Meminjam/membawa barang milik lab.
V. Sanksi Pelanggaran Ringan :
No Jenis pelanggaran ringan Sanksi
1. Seragam & atribut tidak • Teguran lisan dari instruktur klinik
lengkap • Membuat pernyataan tertulis
diketahui pembimbing
• Mahasiswa pulang untuk memakai
seragam & atribut lengkap
2. Terlambat datang < 15 Menit • Teguran lisan dari pembimbing
• Membuat pernyataan tertulis

diketahui pemimbing
3. Tidak mengisi presensi & buku • Teguran lisan dari pembimbing
kegiatan setiap hari • Membuat pernyataan tertulis
4. Menggunakan perhiasan / • Teguran lisan dari pembimbing
berhias yang berlebihan • Membuat pernyataan tertulis
• Melepas perhiasan & menghapus
make up
5. Menerima & mengirim berita • Teguran lisan dari pembimbing
lewat ponsel / telpon saat • Membuat pernyataan tertulis
praktek diketahui pembimbing
6. Menerima tamu saat jam dinas • Teguran lisan dari pembimbing
tanpa seijin pembimbing • Membuat pernyataan tertulis
7. Melakukan transaksi jual beli  Teguran lisan dari pembimbing
• Membuat pernyataan tertulis
8. Merokok dilingkungan tempat • Teguran lisan dari pembimbing
praktik • Membuat pernyataan tertulis
VI. Jenis dan Sanksi Pelanggaran Sedang :

No. Jenis Pelanggaran Sedang Sanksi
1. Mengulang pelanggaran 2 X • Peringatan tertulis dari pembimbing
item pelanggaran ringan • Membuat pernyataan tertulis diketahui
pembimbing
2. Membolos Praktek • Peringatan tertulis dari pembimbing
• Membuat pernyataan tertulis diketahui
pembimbing
• Mengganti 2 X lipat hari yang ditinggalkan
3. Meninggalkan ruang tanpa • Peringatan tertulis dari pembimbing
ijin • Membuat pernyataan tertulis diketahui
pembimbing
• Menandatangani sanksi yang dijatuhkan
4. Tukar dinas tanpa seijin • Peringatan tertulis dari pembimbing
pembimbing • Membuat pernyataan tertulis diketahui
pembimbing
5. Terlambat datang > 15 menit • Peringatan tertulis dari pembimbing
• Membuat pernyataan tertulis diketahui
pembimbing
• Tidak diperkenankan masuk praktek pada
hari itu, dan dianggap membolos

6. Merusak / menghilangkan • Peringatan tertulis dari pembimbing
alat lab. yang dipakai / • Membuat pernyataan tertulis diketahui
dipinjam, baik sengaja pembimbing
maupun tidak sengaja • Mengganti alat praktek yang dirusakkan
atau dihilangkan
7. Tidak menjalankan tugas • Peringatan tertulis dari pembimbing
keperawatan sesuai perintah • Membuat pernyataan tertulis diketahui
pembimbing pembimbing
8. Memelihara jenggot, jamang, • Peringatan tertulis dari pembimbing
kumis, berambut gondrong • Membuat pernyataan tertulis diketahui
bagi laki-laki pembimbing
• Disuruh membersihkan & memotong
rambut
9. Tidak membuat laporan • Peringatan tertulis dari pembimbing
asuhan keperawatan (lebih • Membuat pernyataan tertulis diketahui
dari 1 bulan) pembimbing
• Membuat tugas laporan 1 hari
10. Berkuku panjang, berkutek, • Peringatan tertulis dari pembimbing
berhak sepatu > 5 Cm, • Membuat pernyataan tertulis diketahui
Berbaju ketat pembimbing
• Membersihkan kuku, harus memakai
pakaian sesuai aturan
11. Tidak melakukan • Peringatan tertulis dari pembimbing
responsi/evaluasi > 1 minggu • Membuat pernyataan tertulis diketahui
setelah mendapatkan pasien pembimbing
• Tidak berhak mendapatkan penilaian
kecuali sudah mengganti dengan kasus lain
12. Askep menjiplak askep • Peringatan tertulis dari pembimbing
mahasiswa lain • Membuat pernyataan tertulis diketahui
pembimbing
• Membuat askep lagi yang berbeda
VII. Jenis dan Sanksi Pelanggaran Berat

Yang Termasuk Pelanggaran Berat Adalah :
1. Mengulangi pelanggaran 1 kali item pelanggaran sedang
2. Melakukan tindakan yang tidak sesuai protap
3. Melaksanakan tindakan asusila & amoral di lingkungan

4. Melakukan tindakan kriminal
5. Melaksanakan tindakan di luar wewenang & tanggung jawabnya
6. Memalsukan tanda tangan
7. Memalsukan nilai
8. Tidak mematuhi jadwal
9. Terlibat dan memakai napza serta minum minuman keras di lingkungan
tempat prkaktik
10. Membuat ancaman kepada pembimbing
11. Membawa senjata api atau senjata tajam
Sanksi Pelanggaran Berat :

1. Peringatan tertulis
2. Membuat pernyataan tertulis diketahui pembimbing
3. Membuat laporan kronologi kejadian yang diketahui pembimbing
4. Diserahkan kepada pihak yang berwajib jika melakukan kriminal
5. Tindak lanjut dan keputusan akhir tergantung kepada keputusan
pimpinan
Demi ketertiban, kesuksesan dan kelancaran kegiatan Praktek Klinik
Keperawatan, setiap mahasiswa harus memperhatikan dan melaksanakan tata tertib
diatas.
I. PENUTUP
Keberhasilan pelaksanaan kegiatan Mahasiswa STIKES Kepanjen ini, tidak lepas dari
adanya dukungan semua sektor yang terkait.
Untuk itu kami menyampaikan ucapan terima kasih kepada semua pihak atas
dukungan, bimbingan serta arahannya sehingga kegiatan ini berhasil sesuai dengan
harapan.
Kepanjen, Agustus 2017

Ketua STIKES KEPANJEN
dr. H. ABDURRAHMAN, M.Kes

NIK. 201003001

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN
FORMAT PENILAIAN SIKAP
SETTING KLINIK
Nama Pembimbing :
Ruang :
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI
1 Kedisiplinan (datang tepat waktu)

sesuai dengan shift
2 Pemakaian seragam dan atribut saat
praktek
3 Pelaksanaa prosedur sesuai dengan
rencana kegiatan harian
4 Kerjasama dalam kelompok
5 Kepatuhan mengikuti jadwal praktek
TOTAL NILAI
Keterangan:
Nilai akhir = skor yang didapat/5 x 100%
Malang, 20……..
Pembimbing
………………………………………..

SETTING KOMUNITAS
Nama Pembimbing :
Ruang :
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI
1 Kedisiplinan (datang tepat waktu)

sesuai dengan shift
2 Pemakaian seragam dan atribut saat
praktek
3 Pelaksanaa prosedur sesuai dengan
rencana kegiatan harian
4 Kerjasama dalam kelompok
5 Kepatuhan mengikuti jadwal praktek
TOTAL NILAI
Keterangan:
Malang, 20………
Pembimbing
………………………………………..

FORMAT EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN
PERAN SERTA PRE CONFERENCE, DISKUSI DAN POST CONFERENCE
No Aspek yang dinilai Nilai
1 Membuat LP dan Askep
2 Membuat SPTK
3 Mengidentifikasi masalah
4 Mengemukakan Ide yang sesuai
5 Mensistens pengetahuan dan memakainya dalam

pemecahan masalah
6 Menerima ide orang lain
7 Mampu mengontrol emosi
8 Memperlihatkan perhatian dalam proses
TOTAL NILAI
Keterangan:
Malang, 20……..
Pembimbing
………………………………………..
..

2 Membuat SPTK

pemecahan masalah
TOTAL NILAI
Keterangan:
Malang, 20……..
Pembimbing
………………………………………..

2 Membuat SPTK

pemecahan masalah
TOTAL NILAI
Keterangan:
Malang, 20……..
Pembimbing
………………………………………..

2 Membuat SPTK

pemecahan masalah
TOTAL NILAI
Keterangan:
Malang, 20……..
Pembimbing
………………………………………..
FORMAT EVALUASI RESUME

DALAM SETING RUMAH SAKIT
Hari Ke Diagnosa Keperawatan Nilai TTD
10
11
12
13
Malang, 20……..
Pembimbing
………………………………………..

FORMAT EVALUASI RESUME
DALAM SETING KOMUNITAS
Hari Ke Diagnosa Keperawatan Nilai TTD
10
11
12
13
Malang, 20……..
Pembimbing
………………………………………..

FORMAT EVALUASI TAK
Jenis TAK :
Peran
:
Ruang :
KEGIATAN NILAI TTD
Penetapan tujuan
Pemilihan sasaran
Menentukan jenis permainan
Kemampuan menentukan waktu pelaksanaan
Penggunaan media
Kegiatan pelaksanaan (kemampuan menjalani
peran)
Kemampuan menentukan setting tempat atau
ruang
Kemampuan memahami isi dalam kegaiatan TAK
dari masing-masing sesi
Kemampuan melakukan evaluasi
Kemampuan melakukan dokumentasi
Malang, 20……..
Pembimbing
………………………………………..

FORMAT PENILAIAN SEMINAR KELOMPOK
Diagnosa Keperawatan :
Kelompok :
No Aspek yang dinilai Seminar I Seminar II Seminar III
1 Persiapan seminar
2 Kemampuan
menyajikan materi
3 Substansi
4 Kemampuan
menjawab
5 Kerjasama dalam
kelompok
TOTAL NILAI
Keterangan:
Malang, 20……..
Pembimbing
………………………………………..

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA
RUANG RAWAT: TANGGAL DIRAWAT
/ Jam :
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial :___________________________(L/P) Tanggal
Pengkajian /jam:_____________________
Umur :___________________________ RM No.
:_____________________
Alamat :___________________________
Pekerjaan :___________________________
Informan :___________________________
II. ALASAN MASUK

______________________________________________________________
______________________________________________________________
__________________________________________
III. FAKTOR PRESIPITASI/ RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
___________________________________________
IV. FAKTOR PREDISPOSISI
 RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? ya tidak
Bila ya
jelaskan____________________________________________________
_______________
2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang Berhasil
Tidak Berhasil
3. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh
kembang) ya tidak
Bila ya
jelaskan____________________________________________________
_______________
 RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pelaku/ usia Korban/
usia Saksi/ usia
1. Aniaya fisik
2. Aniaya seksual
3. Penolakan
4. Kekerasan dalam keluarga

5. Tindakan kriminal
Jelaskan :_____________________________________________
______________________
Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio,
kultural,
spiritual):___________________________________________________
__________________________________________________________
____________________________________
iagnosa
Keperawatan:_______________________________________________
_____________
6. Kesan Kepribadian klien: extrovert introvert
lain-lain:__________________
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? ya
tidak
Hubungan keluarga Gejala
Riwayat Pengobatan/ perawatan
_______________________ __________________________
___________________________
_______________________ __________________________
___________________________
Diagnosa
Keperawatan:________________________________________________________
____
V. STATUS MENTAL
1.Penampilan
tidak rapi penggunaan pakaian
Cara berpakaian tidak seperti
tidak sesuai
biasanya
Jelaskan :
______________________________________________________________
____
Diagnosa
Keperawatan:___________________________________________________
_________
2.Kesadaran
 Kwantitatif/ penurunan kesadaran]
compos mentis apatis/ sedasi
somnolensia
sopor subkoma
koma
 Kwalitatif

tidak berubah berubah
meninggi gangguan tidur:
sebutkan______________________________
hipnosa disosiasi:
sebutkan____________________________________
3.Disorientasi
waktu tempat
orang
Jelaskan
:__________________________________________________________
_________
Diagnosa
Keperawatan:___________________________________________________
_________
4.Aktivitas Motorik/ Psikomotor
Kelambatan:
hipokinesia, hipoaktivitas sub stupor
katatonik
katalepsi flexibilitas serea
Peningkatan:
hiperkinesia, hiperaktivitas gaduh gelisah
katatonik
TIK grimase tremor
gagap
stereotipi mannarism
katalepsi akhopraxia
command automatism atomatisma
nagativisme reaksi konversi verbigerasi
berjalan kaku/ rigit kompulsif lain-2 sebutkan
5.Afek/ Emosi
adequat tumpul
dangkal/ datar labil
inadequat anhedonia marasa
kesepian eforia
ambivalen apati marah
depresif/ sedih cemas: ringan sedang
berat panik
Jelaskan
:__________________________________________________________
_________
Diagnosa
Keperawatan:___________________________________________________
_________
6.Persepsi

halusinasi ilusi
depersonalisasi derealisasi
Macam Halusinasi
pendengaran penglihatan
perabaan
pengecapan penghidu/ pembauan lain-lain,
sebutkan...................
Jelaskan
:__________________________________________________________
_________
Diagnosa
Keperawatan:___________________________________________________
_________
7.Proses Pikir
 Arus Pikir
koheren inkoheren asosiasi
longgar
fligt of ideas blocking pengulangan
pembicaraan/ persevarasi
tangansial sirkumstansiality logorea
neologisme bicara lambat bicara
cepat irelevansi
main kata-kata afasi
assosiasi bunyi lain2 sebutkan..
Jelaskan
:__________________________________________________________
_________
Diagnosa
Keperawatan:_________________________________________________
___________
 Isi Pikir
obsesif ekstasi
fantasi
bunuh diri ideas of reference
pikiran magis
alienasi isolaso sosial rendah
diri
preokupasi pesimisme fobia
sebutkan.........................
waham: sebutkan jenisnya
agama somatik, hipokondrik
kebesaran curiga
nihilistik sisip pikir siar
pikir kontrol pikir
kejaran dosa

Jelaskan
:__________________________________________________________
_________
Diagnosa
Keperawatan:___________________________________________________
_________
Bentuk Pikir
realistik nonrealistik
autistik dereistik
8.Memori
gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat
jangka pendek
gangguan daya ingat saat ini amnesia,
sebutkan.........................
paramnesia, sebutkan jenisnya........................................................
hipermnesia, sebutkan ...................................................................
Jelaskan
:__________________________________________________________
_________
Diagnosa
Keperawatan:___________________________________________________
_________
9.Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
mudah beralih tidak mampu berkonsentrasi tidak
mampu berhitung sederhana
Jelaskan
:__________________________________________________________
_________
Diagnosa
Keperawatan:___________________________________________________
_________
10. Kemampuan Penilaian
gangguan ringan gangguan
bermakna
Jelaskan
:__________________________________________________________
_________
Diagnosa
Keperawatan:___________________________________________________
_________
11. Daya Tilik Diri/ Insight

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan
hal-hal diluar dirinya
Jelaskan
:__________________________________________________________
_________
Diagnosa
Keperawatan:___________________________________________________
_________
12. Interaksi selama Wawancara

bermusuhan tidak kooperatif
mudah tersinggung
kontak mata kurang defensif curiga
Jelaskan
:__________________________________________________________
_________
Diagnosa
Keperawatan:___________________________________________________
_________
VI. FISIK
1. Keadaan umum
____________________________________________________________
________
____________________________________________________________
_____________________
2. Tanda vital: TD:___________ N:___________
S:_____________ P:_______
3. UKur: TB:___________ BB:__________ turun
naik
4. Keluhan fisik: tidak ya
jelaskan...............................
____________________________________________________________
_____________________
5. Pemeriksaan fisik:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
___________________________________________

Jelaskan :____________________________________________________
______________________
Diagnosa Keperawatan
:_____________________________________________________________
__
VII. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)

1. Konsep Diri
a. Citra tubuh
:____________________________________________________
_______________
____________________________________________________________
_______
b. Identitas
:____________________________________________________
_______________
____________________________________________________________
_______
c. Peran
:____________________________________________________
_______________
____________________________________________________________
_______
d. Ideal diri
:____________________________________________________
_______________
____________________________________________________________
_______
e. Harga diri
:____________________________________________________
_______________
____________________________________________________________
_______
Diagnosa Keperawatan
:_____________________________________________________________
__
2. Genogram
3. Hubungan Sosial

a. Hubungan terdekat :
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
________________
b. Peran serta dalam kelompok/ masyarakat
_________________________________________________________
_________________________________________________________
__________________________________________
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
_________________________________________________________
_________________________________________________________
__________________________________________
Diagnosa
Keperawatan:___________________________________________________
___________
4. Spiritual dan kultural

a. Nilai dan keyakinan
_________________________________________________________
_________________________________________________________
__________________________________________
b. Konflik nilai/ keyakinan/ budaya
_________________________________________________________
_________________________________________________________
__________________________________________
c. Kegiatan ibadah
_________________________________________________________
_________________________________________________________
__________________________________________
DiagnosaKeperawatan:_________________________________________________
_____________
VIII. AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)
1. Makan
Bantuan minimal Sebagian
Bantuan total
2. BAB/BAK
Bantuan total

3. Mandi
Bantuan total
4. Berpakaian/berhias
Bantuan total
5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : ______________________ s/d
_________________________
Tidur malam lama : ______________________ s/d
_________________________
Aktivitas sebelum / sedudah tidur : _____________________ s/d
_____________________
6. Pengginaan obat
Bantuan total
7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan Lanjutan Ya
Tidak
Sistem pendukung Ya
Tidak
7. Aktivitas di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya
Tidak
Menjaga kerapihan rumah Ya
Tidak
Mencuci pakaian Ya
Tidak
Pengaturan keuangan Ya
Tidak
8. Aktivitas di luar rumah

Belanja Ya
Tidak
Transportasi Ya
Tidak
Lain-lain Ya
Tidak

Jelaskan
:__________________________________________________________
_________
Diagnosa
Keperawatan:___________________________________________________
_________
IX. MEKANISME KOPING

Adatif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum Alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat / berlebih
Teknik relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lainnya ...................... Lainnya ......................
______________________________________________________________
X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
______________________________________________________________
________________
Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan
______________________________________________________________
________________
Masalah dengan pendidikan, uraikan
______________________________________________________________
________________
Masalah dengan pekerjaan, uraikan
______________________________________________________________
________________
Masalah dengan perumahan, uraikan
______________________________________________________________
________________
Masalah dengan ekonomi, uraikan
______________________________________________________________
________________
Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan

______________________________________________________________
________________
Masalah lainnya, uraikan
______________________________________________________________
________________
______________________________________________________________
XI. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

Penyakit jiwa Sistem
pendukung
Faktor presiptasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya
______________________________________________________________
_________
______________________________________________________________
XII. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik :
______________________________________________________________
___
Terapi medik :
______________________________________________________________
___
______________________________________________________________
___
______________________________________________________________
___
XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

____________________________
_____________________________
____________________________
_____________________________
____________________________
_____________________________
____________________________
_____________________________

____________________________
_____________________________
XIV. ANALISA DATA
XV. POHON MASALAH
XVI. DIAGNOSA KEPERAWATAN
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
____________________
______________________________
Mahasiswa

RENCANA TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK
A. TOPIK:
.............................................................................................................
.....................................
.............................................................................................................
.....................................
.............................................................................................................
.....................................
B. TUJUAN:
1. Tujuan Umum:
.............................................................................................................
.....................................
.............................................................................................................
.....................................
.............................................................................................................
.....................................
2. Tujuan Khusus:
a. ..........................................................................................................
.....................................
b. ..........................................................................................................
.....................................
c. ..........................................................................................................
.....................................
C. LANDASAN TEORI
Yaitu: justifikasi TAK dibutuhkan pada kondisi klien yang akan disertakan
D. KLIEN
1. Karakteristik/ kriteria
2. Proses seleksi
E. PENGORGANISASIAN
1. Waktu : tanggal, hari, jam, lama tiap langkah kegiatan
2. Tim terapis : leader, Co leader, Fasilitator, Observer
3. Metoda/ media
F. PROSES PELAKSANAAN
1. Orientasi
 Salam dan perkenalan
 Penjelasan tujuan dan aturan main
2. Kerja

 Langkah-langkah kegiatan
3. Terminasi
 Evaluasi respons subjektif klien
 Evaluasi respons objektif (observasi perilaku klien selama kegiatan
dikaitkan dengan tujuan)
 Tindak lanjut: apa yang dapat klien laksanakan setelah TAK
 Kontrak yang akan datang
I. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat
I. IDENTITAS
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan
klien tentang : nama perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan
klien, tujuan, waktu, tempat pertemuan, topik yang akan dibicarakan.
2. Usia dan No. RM Lihat RM
3. Alamat
4. Pekerjaan
5. Mahasiswa menuliskan sumber data / informan
II. ALASAN MASUK
Tanyakan kepada klien/keluarga :
1. Apa yang menyebabkan klien/keluarga datang ke Rumah Sakit saat ini?
2. Bagaimaa gambaran gejala tersebut ?
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Tanyakan riwayat timbulnya gejala gangguan jiwa saat ini
2. Tanyakan penyebab munculnya gejala tersebut.
3. Apa saja yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini ?
4. Bagaimana hasilnya ?
IV. FAKTOR PREDISPOSISI
 RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU
1. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah klien pernah mengalami
gangguan jiwa di masa lalu, bila ya beri tanda 3 pada kotak ya dan bila
tidak beri tanda 3 pada kotak tidak
2. Apabila pada poin 1 ya, maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan
sebelumnya. Apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa ada
gejala-gejala gangguan jiwa maka beri tanda 3 pada kotak berhasil.
Apabila dia dapat beradaptasi tapi masih ada gejala-gejala sisa maka
beri tanda 3 pada kotak kurang berhasil. Apabila tidak ada kemajuan
atau gejala-gejala bertambah atau menetap maka beri tanda 3 pada
kotak tidak berhasil.

3. Tanyakan apakah klien pernah mengalami gangguan fisik / penyakit
termasuk gangguan pertumbuhan dan perkembangan
 RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau
mengalami dan atau menyaksikan penganiayaan fisik, seksual,
penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan
kriminal. Beri tanda 3 sesuai dengan penjelasan klien / keluarga apakah
klien sebagai pelaku dan atau korban, dan atau saksi, maka beri tanda 4
pada kotak pertama. Isi usia saat kejadian pada kotak ke dua. Jika klien
pernah mengalami pelaku dan jelas tentang kejadian yang dialami klien
2. Tanyakan pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan baik
bio, psiko, sosio, kultural, spiritual seperti (kegagalan, kehilangan /
perpisahan / kematian, trauma selama tumbuh kembang) yang pernah
dialami klien pada masa lalu
3. Bagaimana kesan kepribadian klien ?
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
1. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah ada anggota keluarga lainnya
yang mengalami gangguan jiwa, jika ada beri tanda 3 pada kotak ya
dan jika tidak beri tanda 3 pada kotak tidak. Apabila ada anggota
keluarga lain yang mengalami gangguan jiwa maka tanyakan
bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga terdekat.
Tanyakan apa gejala yang dialami serta riwayat pengobatan dan
perawatan yang pernah diberikan pada anggota keluarga tersebut.
Diagnosa Keperawatan ditulis sesuai dengan data
V. STATUS MENTAL
Beri tanda 3 pada kotak sesuai dengan keadaan klien boleh lebih dari satu :
1. Penampilan
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Penampilan tidak rapi jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada
yang tidak rapi.
Misalnya : rambut acak-acakan, kancing baju tidak tepat, resleting
tidak dikunci, baju terbalik, baju tidak diganti-ganti.
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai. Misalnya : pakaian dalam dipakai
di luar baju
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika penggunaan pakaian
tidak tepat (waktu, tempat, identitas, situasi/kondisi)
d. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak
tercantum
e. Diagnosa Keperawatan ditulis sesuai dengan data
2. Kesadaran
 Kwantitatif/penurunan kesadaran
 Compos mentis : sadarkan diri

 Apati : individu mulai mengantuk acuh tak
acuh terhadap rangsang yang masuk,
diperlukan rangsang yang kuat untuk menarik perhatian
 Somnolensia : jelas sudah mengantuk, diperlukan
rangsang yang kuat lagi untuk
menarik perhatian
 Sopor :
ingatan, orientasi dan pertimbangan sudah hilang
 Subkoma dan koma : tidak ada respon
terhadap rangsang yang keras
 Kwalitatif
a. Tidak berubah : Mampu mengadakan hubungan dan
pembatasan dengan
lingkungannya dan dirinya (sesuai dengan
kenyataan)
b. Berubah : Tidak mampu mengadakan hubungan dan
pembatasan dengan
lingkungannya dan dirinya pada taraf tidak sesuai dengan
kenyataan
c. Gangguan tidur : Dapat berupa insomnia, somnambulisme,
nightmare, narkolepsi
d. meninggi : Keadaan dengan respon yang meninggi
terhadap rangsang seperti
suara terasa lebih keras, warna terlihat lebih tenang dll
e. Hipnosa : Kesadaran yang sengaja diubah menurun /
menyempit
f. Disosiasi : Tingkah laku / kejadian yang memisahkan
dirinya secra psikologik
dengan kesadarannya contoh : trans, fugue dll
3. Orientasi waktu, tempat dan orang jelas
Jelaskan data objektif dan subjektif terkait hal-hal diatas
Diagnosa Keperawatan sesuai dengan data
4. Aktivitas Motorik
Kelambatan
a. Hipokinesa, hipoaktifitas : gerakan
atau aktivitas yang berkurang
b. Sub stupor katatonik : reaksi
terhadap lingkungan sangat berkurang gerakan dan
aktivitas
menjadi lambat
c. Katalepsi
:
mempertahankan secara kaku posisi badan tertentu juga bila

hendak diubah orang lain
d. Flexibilitas serea :
mempertahankan posisi yang dibuat orang lain
Peningkatan
a. Hiperkinesa, hiperaktivitas : gerakan atau aktivitas yang
berlebihan
b. Gaduh gelisah katonik : aktivitas motorik yang tidak
bertujuan yang berkali-kali seakan
tidak dipengaruhi rangsang luar
c. Tik : gerakan involunter sekejap dan berkali-kali
mengenai sekelompok oto yang relatif kecil
d. Grimase : gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak
dapat dikontrol
e. Tremor : jari-jari yang tampak gemetar ketika klien
menjujurkan tangan
f. Kompulsif : kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti
berulangkali mencuci tangan, mencuci muka, mandi,
mengeringkan tangan
g. Mannerism : pergerakan yang stereotipe dan testrsi (seperti
bermain sandiwara)
h. Ekhopraksia : meniru gerakan orang lain pada saat dilihatnya.
i. Verbegerasi : berkali-kali mengucapkan sebuah kata yang tidak
tercantum
Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak
tercantum
5. Afek-emosi
a. Adekuat : afek emosi yang sesuai dengan stimulus yang
ada
b. Inadekuat : emosi yang tidak sesuai atau bertentangan
dengan stimulus yang ada
c. Datar/dangkal : tidak ada perubahan roman muka pada saat ada
stimulus yang menyenangkan
atau menyedihkan
d. Tumpul : hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang
kuat
e. Labil : emosi yang cepat berubah-ubah
f. Anhedonia : ketidak mampuan merasakan kesenangan
g. Kesepian : merasa dirinya ditinggalkan
h. Eforia : rasa gembira yang berlebihan

i. Ambivalensi : afek emosi yang berlawanan timbul bersama-
sama terhadap seseorang, obyek atau
sesuatu hal.
j. Apati : berkurangnya afek emosi terhadap sesuatu atau
semua hal disertai rasa terpencil dan tidak
peduli
k. Marah : sudah jelas
l. Depresif/sedih : seperti perasaan susah, tak berguna, gagal,
putus asa dsb
m. Cemas : perasaan khawatir yang tidak jelas obyeknya,
sebutkan tingkatnya
Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum

6. Persepsi
a. Apakah ada halusinasi ? kalau ada termasuk jenis apa ?
b. Apakah ada ilusi ? kalau ada deskripsikan
 Jenis-jenis halusinasi sudah jelas
 Jelaskan isi halusinasi, frekuensi gejala yang tampak pada saat
klien berhalusinasi
 Diagnosa Keperawatan sesuai dengan data
c. Apakah ada depersonalisasi : perasaan aneh tentang dirinya atau
perasaan bahwa pribadinya
tidak seperti biasanya, tidak menurut kenyataan.
d. Derealisasi : perasaan aneh tentang lingkungannya dan tidak
menurut kenyataan
Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
7. Proses pikir
Data diperoleh dari observasi pada saat wawancara
7.1 Arus pikir
a. Koheren : kalimat / pembicaraan dapat dipahami
dengan baik
b. Inkoheren : kalimat tidak terbentuk, pembicaraan sulit
dipahami
c. Sirkumstansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi
sampai pada tujuan pembicaraan
d. Tangensial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak
sampai pada tujuan
e. Asosiasi longgar : pembicaraan tak ada hubungan antara
satu kalimat dengan kalimat lainnya, dan klien
tidak menyadarinya
f. Flight of Ideas : pembicaraan yang melompat dari satu
topik ke topik lainnya masih ada hubungan yang tidak
logis dan tidak sampai pada tujuan

g. Bloking : pembicaraan terhenti tiba0tiba tanpa
gangguan eksternal kemudian dilanjutkan
kembali
h. Perseverasi : berulang-ulang menceritakan sesuatu ide,
tema secara berlebihan
i. Logorea : pembicaraan cepat tidak terkontrol
j. Neologisme : membentuk kata-kata baru yang tidak
dipahami oleh umum
k. Irelevansi : ucapan yang tidak ada hubungannya
dengan pertanyaan atau dengan hal yang sedang
dibicarakan
l. Assosiasi bunyi : mengucapkan perkataan yang mempunyai
persamaan bunyi
m. Main kata-kata : membuat sajak secara tidak wajar
n. Afasi : bisa sensorik (tidak mengerti pembicaraan
orang lain), motorik (tidak bisa atau sukar
berbicara)
Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara
7.2 Isi pikir
Data didapatkan melalui wawancara
a. Obsesi : pikiran yang selalu muncul meski klien berusaha
menghilangkannya
b. Phobia: ketakutan yang phatalogis / tidak logis terhadap
obyek / situasi tertentu
c. Ekstasi : kegembiraan yang luar biasa
d. Fantasi : isi pikiran tentang sesuatu keadaan atau
kejadian yang diinginkan
e. Bunuh diri : ide bunuh diri
f. Ideas of reference : pembicaraan orang lain, benda-benda
atau sesuatu kejadian yang
dihubungkan dengan dirinya.
g. Pikiran Magis : keyakinan klien tentang kemampuannya
melakukan hal-hal yang mustahil / diluar
kemampuannya
h. Preokupasi : pikiran yang terpaku pada satu ide
i. Alienasi : perasaan bahwa dirinya sudah menjadi lain,
berbeda, asing
j. Rendah diri : merendahkan atau menghina diri sendiri,
menyalahkan diri sendiri tentang
suatu hal yang pernah atau tidak pernah dilakukan
k. Pesimisme : mempunyai pandangan yang suram
mengenai banyak hal dalam hidupnya
l. Waham

 Agama : Keyakinan terhadap suatu agama secara
berlebihan dan diucapkan secara
berulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan
 Somatik / hipokondrik : Klien mempunyai keyakinan
tentang tubuhnya dan dikatakan
secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan
 Kebesran : Klien mempunyai keyakinan yang berlebihan
terhadap kemampuannya yang disampaikan
secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan
 Curiga : Klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang
atau kelompok yang berusaha
merugikan atau mencederai dirinya yang disampaikan
secara berulang dan tidak sesuai dengan
kenyataan
 Nihilistik : Klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di
dunia / meninggal yang
dinyatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan
kenyataan
 Kejaran : Yakin bahwa ada orang / kelompok yang
mengganggu, dimata-matai atau
kejelekan sedang dibicarakan orang banyak
 Dosa : Keyakinan bahwa ia telah berbuat dosa atau
kesalahan yang besar yang tidakbisa
diampuni
Waham bizar
 Sisip pikir : Klien yakin ada ide pikiran orang lain yang
disispkan di dalam pikiran yang
disampaikansecara berulang dan tidak sesuai dengan
kenyataan
 Siar pikir : Klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa
yang dia pikirkan walaupun dia tidak
menyatakan kepada orang tersebut yang dinyatakan
secara berulang dan tidak sesuai
dengan kenyataan
 Kontrol pikir : Klien yakin pikirannya dikontrol oleh
kekuatan dari luar
Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara
7.3 Bentuk pikir
a. Realistik : cara
berpikir sesuai kenyataan / realita yang ada
b. Nonrealistik : cara
berpikir yang tidak sesuai dengan kenyataan
c. Autistik : cara
berpikir berdasarkan lamunan/fantasi/halusinasi/wahamnya
sendiri

d. Dereistik : cara
berpikir dimana proses mentalnya tidak ada sangkut pautnya
dengan
kenyataan, logika, atau pengalaman.
8. Memori
Data diperoleh melalui wawancara
a. Gangguan daya ingat jangka panjang : Tidak dapat mengingat
kejadian yang terjadi lebih dari satu bulan
b. Gangguan daya ingat jangka pendek : Tidak dapat mengingat
kejadian yang terjadi dalam minggu terakhir
c. Gangguan daya ingat saat ini : Tidak dapat mengingat
kejadian yang baru saja terjadi
d. Amnesia : Sebutkan
macamnya Amnesia retrograde / anterograde
e. Paramnesia : Ingatan yang
keliru karena distorsi pemanggilan kembali contoh :
 De javu : Seperti sudah pernah melihat
sesuatu tetapi sebenarnya belum
 Jamais vu : Seperti belum pernah melihat
sesuatu tetapi sebenarnya sudah
 Konfabulasi : Secara tidak sadar mengisi lubang-
lubang dalam ingatannya
dengan cerita yang tidak sesuai dengan kenyataan
 Fasse reconaisance : Pengelan kembali yang keliru,
merasa bahwa itu benar tetapi
sesungguhnya tidak benar
f. Hipermnesia : Penahanan dalam
ingatan dan pemanggilan kembali yang
berlebihan
Jelaskan sesuai dengan data terkait
9. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Data diperoleh melalui wawancara
a. Mudah dialihkan : Perhatian klien mudah berganti
dari satu obyek ke obyek lain
b. Tidak mampu berkonsentrasi : Klien selalu minta agar
pertanyaan diulang / tidak dapat menjelaskan kembali
pembicaraan
c. Tidak mampu berhitung : Tidak dapat melakukan
penambahan / pengurangan pada benda-benda
nyata
10. Kemampuan penilaian

a. Gangguan kemampuan penilaian ringan : Dapat mengambil
keputusan yang sederhana dengan bantuan orang
lain. Contoh : berikan kesempatan pada klien
untuk memilih mandi dulu sebelum makan
atau makan dulu sebelum
mandi. Jika diberi oenjelasan, klien dapat mengambil
keputusan
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna : Tidak mampu
mengambil keputusan walaupun dibantu orang lain.
Contoh : berikan kesempatan
pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum mandi.
Jika diberi penjelasan klien masih
tidak mampu mengambil keputusan
11. Daya Tilik Diri / insight

Data diperoleh dari wawancara
a. Mengingkari penyakit yang diderita : Tidak menyadari gejala
penyakit (perubahan fisik, emosi) pada
dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan
b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya : Menyalahkan orang lain /
lingkunagn yang
menyebabkan kondisi saat ini

12. Interaksi selama wawancara

Data ini didapatkankan melalui hasil wawancara dan observasi perawat /
keluarga
a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas
b. Kontak mata kurang : tidak mau menatap lawan bicara
c. Defensif : selalu berusaha mempertahankan
pendapat dan kebenaran dirinya
d. Curiga : menunjukkan sikap/perasaan tidak
percaya pada orang lain
VI. FISIK
Pengkajian fisik difokuskan pada sistem fungsi organ :
1. Ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu,
pernapasan klien
2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien

3. Tanyakan apakah, berat badan naik atau turun dan beri tanda 3 sesuai
hasil
4. Tanyakan kepada klien / keluarga, apakah ada keluhan fisik yang
dirasakan oleh klien, bila ada beri tanda 3 di kotak ya dan bila tidak beri
tanda 3 pada kotak tidak
5. Kaji/lakukan pemeriksaan fisik lebih lanjut sistem dan fungsi organ dan
jelaskan sesuai dengan keluhan yang ada
6. Diagnosa Keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada
VII. PSIKOSOSIAL
1. Konsep diri
a. Citra tubuh :
 Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang
disukai dan tidak disukai
b. Identitas diri, tanyakan tentang :

 Status dan posisi klien sebelum dirawat
 Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat
kerja, kelompok)
 Kepuasan klien sebagai laki-laki / perempuan
c. Peran : Tanyakan,
 Tugas / peran yang diemban dalam keluarga / kelompok /
masyarakat
 Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas / peran tersebut
d. Ideal diri : Tanyakan,

 Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas / peran
 Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempot
kerja, masyarakat)
 Harapan klien terhadap penyakitnya
e. Harga diri : Tanyakan,

 Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no.
2a, b, c, d
 Penilaian / penghargaan orang lain terhadap diri dan
kehidupannya
f. Diagnosa Keperawatan ditulis sesuai dengan data
2. Genogram
a. Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat
menggambarkan hubungan klien dan keluarga, contoh :

45
: Perempuan
: pisah
: Laki-laki
: stillbirth/ aborsi
: cerai :
konflik
: meninggal :
sangat dekat
: orang tinggal serumah :

dekat
: perkawinan :
distant/ berjarak
: klien :
proyeksi
45
: umur :
cut off/ menghindar
b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan
keputusan dan pola asuh
c. Diagnosa Keperawatan ditulis sesuai dengan data
3. Hubungan sosial
a. Tanyakan pada klien siapa orang terdekat dalam kehidupannya,
tempat mengadu, tempat bicara, minta bantuan atau sokongan
b. Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalam
masyarakat
c. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok di
masyarakat
d. Diagnosa Keperawatan ditulis sesuai dengan data

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Tanyakan tentang,
 Pandangan dan keyakinan, terhadap gangguan jiwa sesuai
dengan norma budaya dan agama yang dianut
 Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jia
b. Kegiatan ibadah : Tanyakan,
 Kegiatan ibadah di rumah secara individu dan kelompok
 Pendapat klien/keluarga tentang kegiatan ibadah
c. Diagnosa Keperawatan ditulis sesuai dengan data
VIII. AKTIFITAS SEHARI-HARI (ADL)

1. Makan
a. Observasi dan tanyakan tentang : frekuensi, jumlah, variasi, macam
(suka / tidak suka / pantang) dan cara makan
b. Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan
alat makan
2. BAB/BAK
a. Observasi kemampuan klien untuk BAB/BAK
 Pergi, menggunakan dan membersihkan WC
 Membersihkan diri dan merapikan pakaian
3. Mandi
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat
gigi, cuci rambut, gunting kuku, cukur (kumis, jenggot dan rambut)
b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan
4. Berpakaian
a. Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan
mengenakan pakaian dan alas kaki
b. Observasi penampilan dandanan klien
c. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian
d. Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien : mengambil, memilih
dan mengenakan pakaian
5. Istirahat dan Tidur

a. Observasi dan tanyakan tentang :
 Lama dan waktu tidur siang / malam
 Persiapan sebelum tidur seperti : menyikat gigi, cuci kaki dan
berdoa
 Aktivitas sesudah tidur seperti : merapikan tempat tidur, mandi
/ cuci muka dan menyikat gigi
6. Penggunaan Obat
a. Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :

 Penggunaan obat : frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara
pemberian
 Reaksi obat
7. Pemeliharaan Kesehatan
a. Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
 Apa, bagaimana, kapan dan kemana perawat lanjut
 Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman,
instituisi dan lembaga pelayanan kesehatan) dan cara
penggunaannya
8. Aktivitas di Dalam Rumah
a. Tanyakan kemampuan klien dalam :
 Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan
 Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel)
 Mencuci pakaian sendiri
 Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari
9. Aktivitas di luar Rumah

a. Tanyakan kemampuan klien
 Belanja untuk keperluan sehari-hari
 Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan berjalan kaki,
menggunakan kendaraan pribadi, kendaraan umum
 Aktivitas lain yang dilakukan di luar rumah (bayar
listrik/telepon/air, kantor pos dan bank)
Jelaskan data terkait

Diagnosa Keperawatan ditulis sesuai data
IX. MEKANISME KOPING

Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Beri tanda 3
pada kotak koping yang dimiliki klien, baik adaptif maupun maladaptif.
X. MASALAH-MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Pada tiap
masalah yang dimiliki klien beri uraian spesifik, singkat dan jelas.
XI. PENGETAHUAN
Data didapatkan melalui wawancara pada klien . Pada tiap item yang dimiliki
oleh klien simpulkan dalam masalah.
XII. ASPEK MEDIK

Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang
merawat. Tuliskan obat-obatan klien saatini, baik obat fisik, psikofarmaka
dan terapi lain.

XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Tuliskan semua masalah disertai data pendukung, yaitu subyektif dan
data objektif
2. Buat pohon masalah dari data yang telah dirumuskan
XIV. ANALISA DATA

Tulis dan kelompokkan data subyektif dan obyektif serta masalah apa yang
timbul
XV. POHON MASALAH
XVI. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Rumuskan diagnosis dengan rumusan P (permasalahan) dan E (Etiologi)
berdasarkan pohon masalah.
Urutkan diagnosis sesuai dengan prioritas.
Pada akhir pengkajian, tulis tempat dan tanggal pengkajian serta tanda
tangan dan nama jelas mahasiswa.
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Nama :
Jenis Kelamin : Tangal Lahir:
/ /
Status Pernikahan : Etnis
:
Bahasa :
I. Keluhan Klien
II. Riwayat penyakit dengan masalah kejiwaan saat ini (Presipitasi)
III. Riwayat penyakit dengan masalah kejiwaan masa lalu (Predisposisi)
IV. Riwayat Penyakit Fisik
V. Riwat Pembedahan atau operasi
VI. Riwayat alergi
VII. Catatan pengobatan saat ini
Jenis Obat Dosis Frekuensi Rute Alasan
VIII. Catatan pengobatan yang lalu
Jenis Obat Dosis Frekuensi Alasan awal Alasan Berhenti

menggunakan

IX. Pengkajian Obata tau Alkohol
Jenis yang Cara Jumlah Frekuensi Periode Jenis yang

digunakan saat menggunakan yang penggunaan digunakan
ini (oral, inhalasi, digunakan masa lalu
intranasal,
injeksi)
Alkohol
Cafein
Nicotine
Heroin
Opiat
Marijuana
Cocain
Metamphetamine
Inhalants
Stimmultanst
Hallusinogen
Jenis Lain
X. Pengkajian resiko bunuh diri

1. Apakah beresiko terhadap bunuh diri
Ya Tidak
2. Pernah berusaha sebelumnya melakukan percobaan bunuh diri
Ya Tidak
3. Kapan
4. Apakah Klien membahayakan orang lain
Ya Tidak
5. Apakah klien pernah mencoba mencederai orang lain
Ya Tidak
Jelaskan
6. Pernah berusaha sebelumnya mencederai orang lain
Ya Tidak
7. Perilaku beresiko
Tidak pernah
Memotong
Anoreksia atau bulimia
Sakit kepala
Melukai diri sendiri
Jelaskan
XI. Pengkajian Kekerasan
1. Apakah punya riwayat pernah disakiti oleh orang lain?
Ya Tidak
Jelaskan
2. Apakah Pernah berhubungan dengan orang yang membahayakan dirinya (fisik)?
Ya Tidak
Jelaskan
3. Apakah pernah mengalami kekerasan seksual?
Ya Tidak
Jelaskan
4. Apakah pernah dianiaya?
Ya Tidak
Jelaskan (oleh siapa, kapan dan bagaimana)
XII. Riwayat keluarga atau sosial

1. Bagaimana riwayat kelahiran pasien? Ditolak atau diinginkan
Jelaskan
2. Apakah pernah mengalami sibling terhadap saudara?
Ya Tidak
Jelaskan
3. Jelaskan proses atau hubungan dalam pernikahan pasien?
4. Apakah Pasien sudah punya anak?
Ya Tidak
5. Berapa jumlah anak yang dimiliki?
Jelaskan
6. Bagaimana kondisi tempat tinggal dan suasana dalam rumah?
Jelaskan
7. Bagaimana support yang dimiliki klien?
Jelaskan
8. Jelaskan peristiwa yang paling penting dalam hidup klien?
9. Adakah keluarga yang menderita gangguan jiwa? Jika YA jelaskan

XIII. Riwayat Pekerjaan
1. Apakah status pekerjaan klien?
Jelaskan peran klien

2. Apakah klien menyukai pekerjaanya
Ya Tidak
Jelaskan
3. Apakah pekerjaan yang dikerjakan membutuhkan waktu lama?
Ya Tidak
Jelaskan
4. Apakah kliwn mneunjukkan performanya dalam bekerja?
Ya Tidak
Jelaskan
5. Apakah klien pernah di PHK?
Ya Tidak
Jelaskan
6. Berapa banyak pekerjaan yang dimiliki oleh klien dalam 5 tahun terakhir?
Jelaskan
XIV. Pendidikan
1. Apakah pendidikan terakhir klien?
2. Apakah klien pernah mengalami masalah dalam proses belajar atau pendidikan?
Ya Tidak
Jelaskan
Masalah keperawatan:
XV. Status yang berkaitan dengan kriminalitas
XVI. Riwayat perkembangan sesuai dengan tahap perkembangan

SUBYEKTIF OBYEKTIF ASSESMENT PLANING IMPLEMENTASI EVALUASI
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi klien
2. Diagnosa keperawatan
3. Tujuan
a. Umum
b. Khusus
4. Tindakan keperawatan
B. STRATEGI PELAKSANAAN
1. Fase orientasi
a. Salam terapeutik
b. Evaluasi/Validasi
c. Kontrak
 Waktu
 Tempat
 Topik
2. Fase Kerja
3. Fase Terminasi
a. Evaluasi
 Subyektif
 Obyektif
b. Rencana tindak Lanjut
c. Kontrak yang akan datang

 Waktu
 Tempat
 Topik

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN
1. Kondisi klien
Jelaskan keadaan klien mulai dari penampilan umum, kelainan yang

anda temui dari hasil observasi atau pemeriksaan fisik kemudian
kelompokkan menjadi DATA SUBYEKTIF dan DATA OBJEKTIF
2. Diagnosa Keperawatan
Tulislah diagnosa keperawatan prioritas dari hasil pengkajian

yang anda temukan
3. Tujuan
a. Tujuan Umum:
Tujuan yang ingin dicapai setelah dilakukan tindakan keperawatan

secara umum
b. Tujuan Khusus
Langkah langkah yang akan anda lakukan dalam mencapai tujuan

yang telah ditetapkan (tujuan umum) uraikan tahapannya
4. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
Ucapan atau sapaan yang diberikan kepada pasien atau klien

ketika pertama kali berinteraksi
b. Evaluasi dan Validasi
Menanyakan kondisi atau keadaan pasien terkait dengan hal apa

yang sudah dilakukan berkaitan dengan masalah yang ditemukan
(tindakan keperawatan yang sudah diajarkan dari hasil pertemuan
sebelumnya atau berdasarkan dari inisiatif pasien sendiri) atau
perasaan yang dialami terkait dengan masalah yang mungkin
timbul
c. Kontrak
 Waktu
Jelaskan jumlah jam atau menit yang dibutuhkan untuk

melakukan tindakan keperawatan
 Tempat
Jelaskan tempat yang dibutuhkan untuk melakukan tindakan

keperawatan
(usahakan pasien jangan diberikan pilihan tempat, tawarkan
satu tempat saja ke pasien)
 Topik

Jelaskan tentang topik pembicaraan terkait dengan rencana
melakukan tindakan keperawatan yang akan dilakukan
5. Fase kerja
Jelaskan tindakan yang yang dilakukan sesuai dengan tujuan

6. Fase terminasi
a. Evaluasi
 Subyektif
Konfirmasi kepada pasien tentang apa yang telah diajarkan

atau dilatih serta konfirmasi pada pasien tentang perasaannya
setalah diberi atau dilatih tindakan
 Obyektif
Mintalah pasien untuk menyebutkan kembali apa yang telah

diajarkan atau dilatih
d. Rencana Rindak Lanjut
Motivasi pada klien untuk melakukan tindakan yang telah diajarkan

atau dilatih dalam kegiatan sehari-hari
e. Kontrak yang akan dating
 Waktu
Jelaskan jumlah jam atau menit atau hari yang dibutuhkan

untuk melakukan tindakan keperawatan
 Tempat
Jelaskan tempat yang dibutuhkan untuk melakukan

tindakan keperawatan
(usahakan pasien jangan diberikan pilihan tempat,
tawarkan satu tempat saja kepasien)
 Topik
Jelaskan tentang topik pembicaraan terkait dengan

rencana melakukan tindakan keperawatan yang akan
dilakukan

ANALISIS DATA
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

INTERVENSI KEPERAWATAN
Intervensi Keperawatan
Hari/Tanggal Waktu
Tujuan / Kriteria Hasil Intervensi Rasional

IMPLEMENTASI
NO HARI/TGL/JAM DX. Implementasi Evaluasi TTD

Nama Mahasiswa :
No Kriteria Bobot Nilai

1 DISIPLIN
a. Ketaatan terhadap peraturan yang berlaku
b. Ketaatan dalam menjalankan tugas
20
c. Kesungguhan dalam melaksanakan tugas
d. Absensi / kehadiran sesuai kegiatan
e. Ijin dan menerima tamu
2 TANGGUNG JAWAB 10
a. Kesungguhan menyelesaikan tugas
b. Ketepatan waktu dalam menjalankan tugas
c. Kemampuan untuk menyelesaikan tugas
d. Tidak melempar kesalahan pada orang lain
e. Memelihara alat milik pendidikan dan lahan /

Puskesmas
3 SISTEMATIKA DALAM BERTUGAS
a. Pemahaman terhadap tujuan dari kegiatan
5
yang ditugaskan
b. Sistematika dalam pelaksanaan tugas
4 INISIATIF DAN KREATIFITAS
a. Melaksanakan tanpa perintah orang lain
5
b. Tanggapan thd kesulitan / hambatan dlm
menyelesaikan tugas
5 STABILITAS EMOSI
a. Kemampan mengenali keunggulan / kelebihan
diri sendiri
b. Kemampuan mengenali kemampuan diri 10
c. Kesanggupan penyesuaian diri terhadap
lingkungan
d. Bersikap sopan santun
6 KEJUJURAN
a. Pemahaman terhadap wewenangnya
b. Ketulusan dalam melaksanakan tugas
c. Kemampuan mengemukakan pendapat dg baik 10
dan rasional
e. Melaporkan pekerjaan dengan sebenarnya
f. Menapati janji
7 HUBUNGAN DENGAN ORANG LAIN
a. Interaksi dengan atasan 10
b. Interaksi dengan teman / sejawat
8 KERJASAMA DENGAN TEMAN
a. Kemampuan menerima saran / pendapat
teman dg hati terbuka
b. Kemampuan memberi saran / pendapat 10
maupun bantuan
c. Menerima keputusan bersama yang diambil
dengan sah
9 PENAMPILAN
a. Kerapian, keserasian dan kebersihan pakaian 10
b. Sikap waktu bicara
10 CARA KERJA DALAM BERTUGAS 10
a. Kecakapan / penguasaan dalam bidang tehnis /
tugasnya
b. Ketepatan dan kemampuan dalam

menjalankan tugasnya
JUMLAH 100
FORMAT PENILAIAN
ASUHAN KEPERAWATAN JIWA
Nama Mahasiswa :
KESESUAIAN
NO ASPEK YANG DINILAI KET
YA TDK
I Pengkajian
1. Pengumpulan Data
2. Analisa Data
3. Perumusan Masalah (diagnosa keperawatan)
II Perencanaan
4. Prioritas Masalah
5. Tujuan dan criteria keberhasilan
6. Rencana Tindakan
7. Rasional

III Implementasi
8. Prioritas Tindakan
9. Menciptakan lingkungan terapeutik
10. Mengkaitkan pendidikan kesehatan
11. Kolaborasi
12. Interaksi
13. Perilaku terapeutik
14. Menciptakan Advokasi
15. Ketepatan prosedur tindakan
16. Menilai/mencatat respon klien
17. Memuat dokumentasi keperawatan
IV Evaluasi
18. Kesesuaian dengan criteria keberhasilan
19. Penilaian secara obyektif
20. Pengamatan dan pencatatan perubahan
21. Pengambilan keputusan
V Responsi
22.Mengetahui gangguan/masalah
23.Mengetahui tujuan tindakan keperawatan
24.Mengetahui arah pendidikan kesehatan
25.Mengetahui Kolaborasi
26.Mengetahui studi pengobatan
VI Nilai akhir Tgl Nilai CI
Jumlah Ya
---------------------
Jumlah Ya + Tidak

KONTRAK BELAJAR
PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN JIWA
Nama : -------------- NIM : ----------------

Periode : --------------
Minggu ke-
No Kompetensi Kegiatan Target
1 2 3 4
Mengetahui,
(____________________)

FORMAT PENILAIN RENCANA KEGIATAN MINGGUAN
(KONTRAK BELAJAR)
Nilai Minggu ke-

No Aspek yang dinilai Bobot
1 2 3 4
1 Target yang ingin dicapai 20%
2 Rencana kegiatan 20%
3 Evaluasi pelaksanaan 20%
4 Evaluasi diri 20%
5 Rencana tindak lanjut 20%
100

SEMINAR JURNAL PENELITIAN
Nama :-------------- NIM :----------------

Periode :--------------
No Aspek yang dinilai Bobot Nilai
1 Persiapan proses Seminar 20
a. Penggunaan media
b. Lingkungan kondusif
c. Alokasi waktu
2 Materi/makalah 25
g. Topic menarik, sesuai dangan tred & issue
h. Tujuan penulisan
i. Sistematikan penulisan makalah
j. Kelengkapan/kedalaman materi
k. Referensi/kepustakaan
3 Presentasi 40
a. Pengulasan materi jelas dan menarik
b. Sistematika penulisan makalah
c. Kelengkapan/kedalaman materi
d. Ketepatan penggunaan media
e. Ketepatan penggunaan waktu
f. Referensi / kepustakaan
g. Kemampuan menjawab pertanyaan audience dan
mengendalikan jalannya diskusi
4 Kemampuan menjawab pertanyaan audience 10
5 Kerja sama dalam kelompok 5
Total 100
Tanggal dan paraf
Format Penilaian Kerjasama Tim

(Peer Review Assessment)
Kelompok :
Nama mahasiswa penilai :
Tempat praktik :
Petunjuk Pengisian :
a. Berilah nilai terhadap anggota kelompok anda sesuai dengan petunjuk rubrik
penilaian (skor 1-4)
b. Diperbolehkan memberikan nilai dengan pecahan desimal
(misal 3,5)
Nama mahasiswa yang dinilai

No Aspek yang diobservasi
1 2 3 4 5 6 7 dst
1 Kontribusi pada tugas

2 Kolaborasi
3 Manajemen kelompok
Jumlah skor
Nilai akhir

Rumus Nilai Akhir (NA):
NA = ∑ skor x 100
12
Indikator Penilaian Peer Review Assessment
Aspek Kriteria Skor

- Mengkomunikasikan ide yang releven dengan tugas
kelompok
- Berkontribusi penuh dalam kerja tim dengan
memberikan segala kemampuan, kualitas individu 4
dalam penyelesaian tugas kelompok
- Mempunyai tujuan yang sama
Kontribusi
- Prosentase kehadiran 100%
pada tugas
Terdapat 3 kriteria pada kelengkapan materi dari skor 4 yang
3
terpenuhi
2
terpenuhi
terpenuhi
Kolaborasi - Bekerjasama dalam penyelesaian tugas kelompok 4
- Berpartisipasi terhadap penyelesaian tugas
kelompok
- Memberikan solusi dalam penyelesaian masalah
kelompok
- Interaksi antar anggota kelompok baik termasuk
menghargai pendapat orang lain

3
terpenuhi
2
terpenuhi
1
terpenuhi
- Mampu melakukan perencanaan
- Mampu melakukan pengorganisasian
- Mampu melakukan pengontrolan 4
- Mampu melakukan evaluasi kerja kelompok untuk
penyelesaian tugas dengan baik
Manajemen
kelompok 3
terpenuhi
2
terpenuhi
1
terpenuhi
FORMAT AKTIFITAS HARIAN MAHASISWA
Adalah catatan harian aktivitas mahasiswa dalam kegiatan yang dilakukan selama proses
penelitian (catatan perkembangan kegiatan, foto, gambar aktivitas harian peneliti).
Nama : ............................................................................................
NIM : ............................................................................................
Periode : ............................................................................................
............................................................................................
Tanda tangan
Hari/Tanggal/Jam Jenis Kegiatan
Mahasiswa

Mengetahui,
Pembimbing I Pembimbing II
( ) ( )
KETERANGAN IJIN MAHASISWA
Nama :-------------- NIM :----------------

Periode :--------------
Tanda
No Hari/Tanggal Ijin Ruang Keterangan Ijin
tangan CI

Mengetahui,
(__________________)

KETERANGAN MENGGANTI PRAKTEK
Nama :-------------- NIM :----------------

Periode :--------------
NO Hari Tanggal Ruang Keterangan Ijin Perawat jaga Tanda tangan Tanda tangan
Mengganti perawat pembimbing
Catatan :
LOGBOOK KEGIATAN
Hari :
Tanggal :
Jam Kegiatan Keterangan
Kasus yang dikelola :

1. 4.
2. 5.
3. 6.
Mengetahui,
Pembimbing Institusi Pembimbing Wahana Praktek
( ) ( )
LOGBOOK KEGIATAN
Hari :
Tanggal :

1. 4.
2. 5.
3. 6.
Mengetahui,
( ) ( )

LOGBOOK KEGIATAN
Hari :
Tanggal :

1. 4.
2. 5.
3. 6.
Mengetahui,
( ) ( )

LOGBOOK KEGIATAN
Hari :
Tanggal :

1. 4.
2. 5.
3. 6.
Mengetahui,
( ) ( )

LOGBOOK KEGIATAN
Hari :
Tanggal :

1. 4.
2. 5.
3. 6.
Mengetahui,
( ) ( )

LOGBOOK KEGIATAN
Hari :
Tanggal :

1. 4.
2. 5.
3. 6.
Mengetahui,
( ) ( )

LOGBOOK KEGIATAN
Hari :
Tanggal :

1. 4.
2. 5.
3. 6.
Mengetahui,
( ) ( )

LOGBOOK KEGIATAN
Hari :
Tanggal :

1. 4.
2. 5.
3. 6.
Mengetahui,
( ) ( )

LOGBOOK KEGIATAN
Hari :
Tanggal :

1. 4.
2. 5.
3. 6.
Mengetahui,
( ) ( )

LOGBOOK KEGIATAN
Hari :
Tanggal :

1. 4.
2. 5.
3. 6.
Mengetahui,
( ) ( )

LOGBOOK KEGIATAN
Hari :
Tanggal :

1. 4.
2. 5.
3. 6.
Mengetahui,
( ) ( )

LOGBOOK KEGIATAN
Hari :
Tanggal :

1. 4.
2. 5.
3. 6.
Mengetahui,
( ) ( )

LOGBOOK KEGIATAN
Hari :
Tanggal :

1. 4.
2. 5.
3. 6.
Mengetahui,
( ) ( )

LOGBOOK KEGIATAN
Hari :
Tanggal :

1. 4.
2. 5.
3. 6.
Mengetahui,
( ) ( )

Buku Kep - Jiwa 2017

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Kep - Jiwa 2017

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU PANDUAN

PRAKTEK MAHASISWA PROFESI

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN DAN NERS

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN DAN NERS

Buku Panduan Praktek Keperawatan JIwa 2

Kepanjen, Agustus 2017

dr. H.ABDURRACHMAN, M.Kes

Buku Panduan Praktek Keperawatan JIwa 3

Buku Panduan Praktek Keperawatan JIwa 4

Rencana Kegiatan (Pre Planning) ...................................................................................

Buku Panduan Praktek Keperawatan JIwa 5

A. Deskripsi Stase Keperawatan JIWA

Praktek keperawatan JIWA merupakan tahapan program yang menghantarkan

B. Visi dan Misi Program Studi S1 Keperawatan dan Ners

Buku Panduan Praktek Keperawatan JIwa 6

C. Profil Lulusan Pendidikan Profesi

Profil lulusan sarjana keperawatan/ Ners:

D. Capaian Pembelajaran Pendidikan Tahap Profesi Departemen JIWA

Buku Panduan Praktek Keperawatan JIwa 7

Buku Panduan Praktek Keperawatan JIwa 8

Buku Panduan Praktek Keperawatan JIwa 9

G. Bentuk laporan dan Format Evaluasi

H. Tata Tertib Mahasiswa Prodi Ners

Buku Panduan Praktek Keperawatan JIwa 12

VI. Jenis dan Sanksi Pelanggaran Sedang :

Buku Panduan Praktek Keperawatan JIwa 13

VII. Jenis dan Sanksi Pelanggaran Berat

Buku Panduan Praktek Keperawatan JIwa 14

Sanksi Pelanggaran Berat :

Kepanjen, Agustus 2017

dr. H. ABDURRAHMAN, M.Kes

Buku Panduan Praktek Keperawatan JIwa 15

Buku Panduan Praktek Keperawatan JIwa 17

1 Kedisiplinan (datang tepat waktu)

5 Kepatuhan mengikuti jadwal praktek

Buku Panduan Praktek Keperawatan JIwa 18

1 Kedisiplinan (datang tepat waktu)

5 Kepatuhan mengikuti jadwal praktek

Buku Panduan Praktek Keperawatan JIwa 19

1 Membuat LP dan Askep

4 Mengemukakan Ide yang sesuai

5 Mensistens pengetahuan dan memakainya dalam

7 Mampu mengontrol emosi

8 Memperlihatkan perhatian dalam proses

Buku Panduan Praktek Keperawatan JIwa 20

1 Membuat LP dan Askep

4 Mengemukakan Ide yang sesuai

5 Mensistens pengetahuan dan memakainya dalam

7 Mampu mengontrol emosi

8 Memperlihatkan perhatian dalam proses

Buku Panduan Praktek Keperawatan JIwa 21

1 Membuat LP dan Askep

4 Mengemukakan Ide yang sesuai

5 Mensistens pengetahuan dan memakainya dalam

7 Mampu mengontrol emosi

8 Memperlihatkan perhatian dalam proses

Buku Panduan Praktek Keperawatan JIwa 22

1 Membuat LP dan Askep

4 Mengemukakan Ide yang sesuai

5 Mensistens pengetahuan dan memakainya dalam

7 Mampu mengontrol emosi

8 Memperlihatkan perhatian dalam proses

FORMAT EVALUASI RESUME