ASUHAN

KEPERAWATAN

SN
PROSES DOKUMENTASI KEPERAWATAN
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Merupakan suatu kegiatan pemeriksaan dan atau peninjauan thd
suatu situasi/ kondisi yg dihadapi klien untuk perumusan masalah
keperawatan.
Tujuan : mengumpulkan, mendokumentasikan, mengorganisasikan
data yg menjelaskan respon klien thd masalah kesehatan.
 TAHAP PENGKAJIAN
1. PENGUMPULAN DATA
Megumpulkan informasi ttg status kesehatan klien secara sistematis dan terus
menerus
Dilakukan melalui wawancara, pemeriksaan fisik/ penunjang
Sumber data: primer & sekunder
Jenis : data subyektif & obyektif
Dari pengumpulan data dibedakan mjd 2 jenis:
1.Data base nursing
Pengumpulan data secara lengkap pd saat kontak dg klien/ keluarga
Biodata, keluhan utama, riwayat penyakit/ kesehatan sekarang/ masa lalu/
riwayat kes keluarga, pola ADL, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang,
pengkajian psikososial/ spiritual
2.Focus nursing assessment
Data yg berfokus pd masalah spesifik yg sudah diidentifikasi dr hasil
pengumpulan data dasar
Dilakukan sbg pengkajian lanjutan
2. VALIDASI DATA
untuk meyakinkan bahwa data yg diperoleh fakta
data yg perlu divalidasi : data yg abnormal/ yg diragukan keabsahannya
re-check thd data tsb
Dapat dilakukan dg :
Pemeriksaan ulang thd alat2 yg digunakan
Cari faktor2 yg mempengaruhi keakuratan data
Tanya pd yg lebih ahli
Bandingkan dg hasil data dari tim kesehatan lain
Selalu periksa ulang u/ data2 yg ekstrim
Bandingkan antara data subyektif-obyektif
3. ORGANISASI DATA
Mengelompokkan data berdasarkan kerangka kerja yg dapat
membantu mengidentifikasi masalah kep
Kerangka kerja yg dpt digunakan misalnya berdasarkan Hirarki keb
dasar Maslow
4. IDENTIFIKASI MASALAH
Merupakan proses intelektual yg meliputi mentabulasi,
menyeleksi, mengklasifikasi, menginterprestasi serta
membuat kesimpulan
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Keputusan klinik ttg respon individu (keluarga, masyarakat) ttg
masalah kesehatan actual/ potensial
Sbg dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan
asuhan keperawatan sesuai kewenangan perawat
LANGKAH- LANGKAH MEMBUAT DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1. KLASIFIKASI & ANALISA DATA
Kelompokkan data /keadaan dimana klien mengalami permasalahan
kesehatan berdasarkan kriteria permasalahannya menurut taksonomi
NANDA/ pola fungsi kes Gordon
2. INTERPRESTASI DATA
Menentukan masalah klien
Menentukan masalah potensial yg muncul
Menetukan keputusan
3. VALIDASI DATA
Signifikasi gejala
Terkait keakuratan
Dx yg diajukan dpt dicegah, dikurangi, diseleseikan
KOMPONEN DIAGNOSA KEPERAWATAN
 4. PENEGAKAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Pengkajian fokus Tidak

Validasi tanda & gejala

Validasi factor resiko
mayor

Ya Ya Tidak

Dx keperawatan Apakah masalah

Dx Kep RESIKO situasional?
AKTUAL

Dapatkah perawat Ya Tidak

mengidentifikasi factor Dx Kep POTENSIAL
penyebab? Apakah bantuan
peningkatan pola
Ya Ya hidup?
Dx Kep SINDROM
Tulis Dx Kep b/d factor Tidak
Dx Kep SEJAHTERA
penyebab
 RUMUSAN DIAGNOSE KEPERAWATAN
1. Diagnosa actual
Menjelaskan masalah yg sedang tjd saat ini dan harus sesuai dg data2 klinik yg
diperoleh
Syarat: mempunyai unsur PES
2. Diagnosa resiko
Menjelaskan masalah kes yg akan tjd bila tdk dilakukan intervensi keperawatan
Syarat: mempunyau unsur PE
3. Diagnosa potensial / kemungkinan
Menuliskan masalah yg mungkin tjd
Mempunyai unsur masalah dan factor yg dpt menimbulkan masalah tp belum
ditemukan
4. Diagnosa sejahtera / wellness
Keputusan klinik dlm masa transisi ke arah sejatera yg lebih tinggi
Potensial thd peningkatan
5. Sindrom
 PERSYARATAN PENYUSUNAN DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Perumusan harus jelas dan singkat dr respn klien thd situasi/
keadaan yg dihadapi
Spesifik dan akurat (pasti)
Memberikan arahan pd asuhan keperawatan
Dpt dilaksanakan oleh perawat
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Prioritas masalah
Bisa menggunakan hierarki Maslow
Kriteria hasil
Rencana tindakan
Dokumentasikan
 FORMAT NCP Jangka panjang : mengatasi problem > 1 mnggu
Jangka pendek : mengatasi problem < 1 minggu

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Rasional

Tujuan
Kriteria hasil

NIC
Pakai kata kerja
Tentukan sesuai Ikuti kaidah: Tindakan independen
prioritas S specific Dependen
masalah M measurable interdependen
NOC
A achievable
R reasonable
T time
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Pelaksanaan dari rencana intervensi untuk mencapai tujuan yg
spesifik
Tujuan : membantu pasien mencapai tujuan yg telah ditetapkan
meliputi peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan
kondisi, dan memfasilitasi mekanisme koping

Pemenuhan KDM pasien dlm segi biopsikososial spiritual

 Ruang Lingkup Tindakan Keperawatan
1. INDEPENDEN
Dilakukan perawat sendiri tanpa intruksi dokter
Berdasarkan diagnose keperawatan yg diambil
Tindakan terapeutik
Tindakan mendidik
Tindakan merujuk
2. DEPENDEN
Berhubungan dg tindakan medis/ tindakan invasive khusus :
Suction, colostomy care, transfusion .
3. INTERDEPENDEN
Kerjasama tim kesehatan lain (ahli gizi, fisioterapi, dokter)
 Bagaimana mendokumentasikan
implemetasi keperawatan?
Lakukan pencatatan secara cermat
Tulis memakai kalimat aktif
Jangan menggunakan kata2 yg menghakimi
Jangan lupa tanda tangan
Buatlah garis pad kolom yg kosong
 EVALUASI
Tahap akhir proses keperawatan yg merupakan perbandingan yg
sistematis dan terencana antara hasil akhir yg teramati dan tujuan/
kriteria hasil yg dibuat pd tahap perencanaan.
Evaluasi ditujukan untuk:
Melihat dan menilai kemampuan klien dlm mencapai tujuan
Menentukan apakah tujuan tercapai/ belum
Mengkaji penyebab jika tujuan blm tercapai
EVALUASI KEPERAWATAN TERBAGI ATAS 2 JENIS
1.Evaluasi formatif
Berfokus pd aktivitas proses kep & hasil tindakan kep
Dilakukan segera setelah mengimplementasikan rencana kep
Untuk menilai keefektifan tindakan kep yg telah dilaksanakan
Perumusan SOAP (Subjective, Objective, Analisis, Planning)
2.Evaluasi sumatif
Dilakukan setelah semua aktivitas proses keperawatan selesei dilakukan
Menilai & memonitor kualitas askep yg telah diberikan
Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status kesehatan
sesuai waktu pada tujuan
 Kemungkinan Hasil Evaluasi Keperawatan
1. Tujuan tercapai
Klien menunjukkan perubahan sesuai dg standar yg telah ditentukan
2. Tujuan tercapai sebagian
Klien masih dlm proses pencapaian tujuan
Klien menunjukkan perubahan pd sebagian kriteria yg telah ditetapkan
3. Tujuan tidak tercapai
Klien hanya menunjukan sedikit perubahan/ tdk ada kemajuan sama sekali,
serta dpt timbul masalah baru
TERIMA KASIH