Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATANs SARUDU KEC. SARUDU
Kec. Sarudu – Kab. Mamuju Utara – SULBAR

Nomor : 430/ / / 2017/ UPTDK-SRD


Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Diagnosa :

Yang bersangkutan, benar melakukan pengobatan


Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
seperlunya.

Sarudu, 2017

dr.Hj.Suryanah Mahmud, S.Ked


NIP.197711112009042002