Anda di halaman 1dari 10

Nama : Tn. L.

D
Umur : 58tahun
JK : Laki-Laki No. DM : 44 52 37
ANAMNESA Suku : Biak
Tanggal : 05-02-2018
Agama : KP
Pekerjaan : PNS
Status : Menikah

Sumber:
1.Keluarga (ayah/ibu/suami/Istri/saudara/Anak)
3. Orang lain

Daftar Masalah
No. Masalah Aktif Tanggal Masalah Tanggal
Pasif
1. Hemiparesis Sinistra 05 Februari
flasit1 2018
2. Pandangan Kabur1 05 Februari
2018
3. Hipertensi Emergency
4. CKD 05Februari
2018
5. PJK 05Februari
2018
6. ISK 05Februari
2018

Riwayat Penyakit Sekarang :


 Keluhan Utama : Lemah anggota gerak kiri
 Onset : Mendadak ± 15 menit sebelum masuk rumah sakit
 Lokasi : anggota gerak kiri
 Kualitas : lemah anggota gerak kiri motorik 1
 Kantitas : Dependent Parsial
 Kronologis : Pasien rujukan dari Rumah Sakit Nabire sebelumnya di RS IGD Nabire, pasien
datang dengan keluhan lemah anggota gerak kiri ± 15 menit SMRS. Saat kejadian pasien
sedang duduk-duduk menonton televise, tiba-tiba badan pasien miring kekiri dan mulut pasien
miring kearah kanan, dan banyak mengeluarkan air liur. Istri pasien sempat mngatakan malam
hari pasien sempat mersakan pusing secara tiba-tiba, tetapi berlangsung hanya sebentar. Mual
muntah – muntah disangkal, lemas (+), sakit kepala (+), pandangan kabur (+).
 Faktor yang memperingan :-
 Faktor yang memperberat : Hipertensi Emergency
 Gejala penyerta :-
Riwayat Penyakit Dahulu :
• Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya.
• Riwayat DM (-)
• Riwayat HT tidak terkontrol (+)
• Riwayat Jantung (+)
• Riwayat Stroke sebelumnya 2015
• Riwayat Kolesterol (+)
• Riwayat Asam Urat (-)
• Riwayat Asma (-)
• Riwayat Paru (-)
• Riwayat gagal ginjal (+)
• Alergi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :


Menurut anak pasien Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit seperti pasien
• Riwayat DM (-)
• HT (-)
• Jantung (-)
• Kolesterol (-)

Riwayat Sosial Ekonomi :


• Riwayat merokok (+)
• Riwayat alkoholisme (+)

2. PEMERIKSAAN FISIK
2.1 Status Vital
- Keadaan Umum : Tampak sakit berat
- Kesadaran : Somnolen, GCS:15 E4V5M6
- Tekanan Darah : 180/100 mmHg
- Nadi : 99x/menit
- Respirasi : 20x/menit
- Suhu badan : 36,90C
- SpO2 : 99%

2.2 Status Generalisata


1. Kepala dan Leher
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), skelera ikterik (-/-), pupil isokor (Ø 3 mm/3
mm), ptosis OS (+)
 Hidung : Deformitas (-), sekret (-)
 Telinga : Deformitas (-), sekret (-)
 Mulut : Caries (-), oral candidiasis (-)
 Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), JVP normal
2. Thoraks
Paru
 Inspeksi : Simetris, ikut gerak napas, retraksi (-)
 Palpasi : Nyeri tekan (-), vokal fremitus kanan normal, kiri normal
 Perkusi : Kanan sonor, kiri sonor
 Auskultasi : Suara napas vesikuler, rhonki (+/+), wheezing (-/-)

Jantung
 Inspeksi : Ictus kordis tidak terlihat
 Palpasi : Thrill teraba ICS V
 Perkusi : Pekak
Batas atas jantung parasternal line sinistra ICS II
Kanan bawah ICS IV, parasternal line dextra.
Kiri bawah ICS V midklavikularis line sinistra,
 Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular,murmur (-), gallop (-)

3. Abdomen
 Inspeksi : Cembung, jejas (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) 6 kali/menit
 Palpasi : Nyeri tekan (-), Hepar tidak teraba/ Lien scuffner (-)
 Perkusi : Tympani

4. Ekstremitas : Akral hangat, pucat (-/-), Udem , Ulkus ,


CRT < 2detik
5. Genitalia : Tidak dievaluasi
6. Vegetatif : - Makan/Minum (+/+) melalui NGT
- BAB/BAK (-/+)

2.3 Status Neurologis


- Tingkat Kesadaran : CM GCS 15 (E4M6V5)
- Sikap Tubuh : Terlentang
- Rangsang Meningeal:
Rangsang Meningeal Interptretasi
Kaku Kuduk -
Laseq -/-
Kerniq -/-
Bruzinski I/II/III/IV -/-/-/-

- Refleks Fisiologis :
Refleks Fisiologi Ekstremitas Kanan Ekstremitas Kiri
Bisep + +
Trisep + +
Patella + +
Achiles + +

- Refleks Patologis :
Refleks Patologi Ekstremitas Dextra Ekstremitas Sinistra
Babinski - +
Chaddock - +
Oppenheim - -
Gordon - -
Gonda - -
Schaefer - -
Hoffman - -
Tromner - -

- Motorik:

555 111

555 111

- Nervus Cranialis : tidak dievaluasi karena kondisi pasien yang tidak koperatif.

Nervus cranialis Interpretasi

N. I (Olfaktorius-sensoris) Parosmia (+)

N.II (Optikus-Sensoris) Refleks Cahaya (+)


Pengenalan Warna (+)
N.III(Oculomotorius-Motorik) Gerak Bola mata (+)
N.IV(Trochlearis-mata: (M.Obliq sup)
N.VI(Abducens-mata :M.ext, rectus)
N.V(Trigeminus-sensoris wajah) Cab 1 Ophalmikus : Sensoris (+)
Cab 2 Maxilaris : Menguyanh (-) , Sensoris (+)
Dan M. Masticator Cab 3 Mandibularis : Sensoris (+)
N.VII(Fasialis – motorik wajah) Motorik : bibir mencong kea rah kanan
Sensoris : Ant lidah & palatum Sensorik : rasa manis (+), asin (+), pahit (+)

N.VIII(Akustikus-pendengaran) Tinitus (-)

N.IX(Glosopharingeus) Refleks Muntsh (+)


N.X(Vagus) Refleks Menelan (+)
N.XI(Assesorius) Mengangkat bahu (+)
Menengok kanan dan kiri (+)
N.XII(Hypoglosus) Lidah atrofi (-)

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium

a. Darah Rutin
Jenis Hasil
Nilai Rujukan
Pemeriksaan (04-02-2018)

HGB 12,8 g/dl 11,0 – 14,7 g/dl

RBC 4,67x 106/L 4,2 – 5,4 x 106/L

WBC 11,9 x103/L 3,37 – 8,38 x 103/L

HCT 37,1 % 35,2– 46,7 %

PLT 233.000/L 172.000 – 378.000/L

MCV 77,9fl 86,7 – 102,3 fl

MCH 27,8 pg 27,1 – 32,4 pg

MCHC 34,5g/dl 29,7 – 33,1

GDS -g/dl <200 mg/dl

DDR Negative (-)

LED 70 – 125 mm/jam 0 – 20 mm/jam

b. Kimia Lengkap (26-01-2018)Rs. Nabire

Jenis Pemeeriksaan Hasil Nilai Rujukan

CREATININ 2,99 mg/dl Pria: 0,6-1,1 Wanita0,5-0,9

BUN 26,8mg/dl 11 – 27mg/dl

TRIG 136mg/dl 200mg/dl

CHLORIDA 211 mEq/L 98 – 106 mEq/L


SIRIRAJ SCORE

JENIS PEMERIKSAAN POIN NILAI

Kesadaran :

- Composmentis 0
x 2,5
- Somnolen dan Stupor 1

- Semikoma dan Koma 2

Muntah dalam waktu 24 jam :

- Tidak ada 0 x2

- Ada 1

Nyeri kepala dalam 2 jam :

- Tidak ada 0 x2

- Ada 1

Atheroma :

- Tidak ada 0 x3

- Ada 1

Tekanan Diastolik x 0,1

Konstanta -12 -12

Jumlah
Skor SSS > 1:
Cara Penghitungan :
Perdarahan Supratentorial
Skor SSS < -1: (0 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x
Infark Serebri nyeri kepala) + (0,1 x tekanan diastolik)
Skor SSS -1 s/d 1 : - (3 x atheroma) - 12
Meragukan

SSS = (2,5x0)+(2x0)+(2x1)+(0,1x100)-(3x1)-12
= -3

Resume
Pasien laki-laki, Usia 58 tahun masuk dari UGD dengan Hemiparese Sinistra dengan kekuatan
motoric 1 ± 10 hari yang lalu. Vomitus (-), lemah anggota badan sebelah kiri, pusing (+),
pandangan kabur(+) BAB/BAK (-/+). Vital Sign : Tekanan Darah 180/100, Frekuensi Nadi
99x/mnt, Respirasi 20x/mnt, Suhu badan 36,9oC. Status generalis dalam batas normal, Status
Neurologis: Rangsangan Meningeal: tidak didapatkan tanda rangsang meningeal, Refleks
Fisiologis (+/+), Refleks Patologis babinsky (-/+), chaddok (-/+).

Diagnosa Kerja :
- Diagnosa Klinis : Nyeri kepala, Pandangan kabur, Hemiparesis sinistra Flasit.
- Diagnosa Topis : Sistim Karotis dextra.
- Diagnosa Etiologi : aterotrombolitik
- Diagnosa Banding : Stroke infrak Kardioemboli
- Pemeriksaan selanjutnya :
- CT-SCAN Kepala tanpa Kontras
Pengobatan :
a. Non Farmakologis
- Head up 30-45o
- Fisioterapi
- Mika/miki/ 2 jam
b. Farmakologis
 IVFD NaCl 0,9 % 500cc + kalmeko 1amp
 Manitol 200cc-150cc-150cc Tunda
 Ceftriaxone 1x1 gr iv
 Inj. Ranitidin 2x1 amp iv
 Inj. Furosemid 1 amp (kp)
 Atrovastatin 1x40 mg
 Amlodipin 1x10 mg/po
 Valsartan 2x160 mg/po
 Bisoprolol 1x1,25 mg/po
 Ambroxol 3x1/po
Prognosa :
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

Co-Ass bertugas, dokter yang merawat,

Risman Tangdi Arrang, S.Ked dr. Ignatius I. Letsoin, Sp.S, M.Si, Med. FINS,FIIN

Anda mungkin juga menyukai