UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI S.1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Nurul Mawaddah

NPM : 1614901210785
Hari/Tanggal : Kamis, 24 Agustus 2017
Ruangan : THT / Mata

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn.S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 29 Tahun
Alamat : Batulicin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh harian lepas
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Tanggal Masuk RS : 22 Agustus 2017
Tanggal Pengkajian : 24 agustus 2017
Diagnosa Medis : tumor colli
No. RM : 1.35.xx.xx

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn.S
Jenis Kelamin : laki-laki
Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : swasta
Alamat : Batulicin
Hubungan dengan klien : ayah

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Pasien mengatakan benjolan di lehernya nyeri
P : benjolan dileher sejak 6 bulan yang lalu
Q : hilang timbul
R : leher
S : 3 (0-10) Ringan
T : Sewaktu-waktu
Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat

1
 2. Riwayat Kesehatan/penyakit sekarang
Pasien mengatakan benjolan tiba-tiba timbul sejak 6 bulan yang lalu, awalnya
hanya kecil, lama kelaman semakin membesar, akhirnya dibawa kerumah sakit ulin
banjarmasin dan sejak 3 hari yang lalu benjolan pecah dan mengeluarkan cairan dan
bau.
3. Riwayat Kesehatan/penyakit dahulu
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan dan makanan. Pasien
juga tidak memiliki riwayat penyakit TB, hepatitis ataupun penyakit menular
lainnya. Pasien juga tidak memiliki penyakit herediter seperti DM dan Jantung.
Pasien ada riwayat penyakit ulkus 3 bulan yang lalu

4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan tidak ada keluarganya yang memiliki riwayat penyakit menular
dan penyakit hereditas lainnya.

5. Genogram

Kesimpulan :
Pasien belum menikah dan memiliki 1 saudara kandung. Pasien tinggal bersama
kedua orang tua dan saudara perempuannya.
Keterangan :
: Laki – laki
: Perempuan
X : Meninggal
: Pasien
: Tinggal Satu rumah

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
TTV : TD = 110/80 mmHg
N = 81 x/menit
R = 19 x/menit
T = 36,9°C
Antropometri : BB = 57 Kg, TB = 168 cm
Tingkat Kesadaran : Composmentis (E4, V5, M6)
a) Eyes = 4 : Spontan
3 : Terhadap perintah
2 : Terhadap nyeri
1 : Tidak ada respon
b) Verbal = 5 : Terorientasi

2
 4 : Binggung
3 : Kata-kata tidak teratur
2 : Tidak dapat dimengerti
1 : Tidak ada
c) Motorik = 6 : Mematuhi pemerintah
5 : Melokalisasi nyeri
4 : Penarikan karena nyeri
3 : Fleksi abnormal
2 : Ekstensi abnormal
1 : Tidak ada respon
Penampilan umum : Pasien tampak lemah dan keadaan pasien bersih

2. Kulit
Warna kulit tidak sianosis,tidak tampak anemis, tidak ikterik, turgor kulit baik
(dapat kembali dalam 2 detik), tidak ada lesi,ada massa di leher, kuku terlihat
sedikit panjang, kebersihan kulit baik.

3. Kepala dan leher

Struktur kepala kanan dan kiri simetris (tidak ada benjolan), kepala terlihat bersih,
tidak ada nyeri, tidak ada riwayat trauma kepala, pergerakkan leher terbatas, pasien
tidak mengalami kesulitan menelan,ada pembesaran kelenjar tiroid,besaran
benjolan dileher dengan panjang ± 15 cm dan lebarnya ±10 cm

4. Penglihatan dan Mata

Mata kiri dan kanan simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis, mata tidak
cekung, kelopak mata normal, bulu mata dan alis normal, pupil isokor, pergerakkan
mata baik,pengelihatan baik

5. Penciuman dan hidung

Struktur hidung kanan dan kiri simetris, hidung cukup bersih (tidak ada sekret),
tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada perdarahan dan peradangan, tidak ada
cairan yang keluar, tidak ada obstruksi pada saluran hidung, fungsi penciuman baik
(pasien dapat membedakan bau minyak kayu putih dan parfum)

6. Pendengaran dan telinga

Bentuk telinga pasien simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi, fungsi
pendengaran baik ditandai dengan mampu menjawab pertanyaan perawat, tidak ada
mengunakan alat bantu dengar, dan, tidak ada perdarahan atau peradangan.

7. Mulut dan gigi

Mukosa bibir lembab, gigi pasien cukup bersih, kebersihan mulut dan lidah baik,
tidak ada perdarahan/nyeri pada gigi dan gusi, tidak ada caries pada gigi,tidak
menggunakan gigi palsu, pasien tidak bisa menguyah makanan yang keras karena
giginya berlubang.

3
8. Dada, Pernafasan dan sirkulasi
Dada :
Inspeksi : Dada pasien tampak simetris, pergerakan dada normal, tidak
menggunaan otot bantu nafas, tidak ada batuk, tidak ada pemasangan
alat bantu napas, pasien bernapas melalui hidung, RR pasien 19
x/menit , irama pernafasan regular.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada dada
Perkusi : Suara perkusi paru-paru tiap lobus terdengar bunyi sonor.
Auskultasi : Suara napas vesikuler (tidak ada bunyi napas tambahan seperti ronchi
dan wheezing)
Sirkulasi :
Inspeksi : Dada terlihat simetris dextra dan sinistra, tidak terlihat ictus
kurdis dan tidak ada bekas luka pada daerah dada pasien
Palpasi :-
Perkusi : Terdengar bunyi redup
Auskultasi : Terdengar bunyi S1 dan S2 tunggal (lub dup, lup dup)

9. Abdomen
Inspeksi : Keadaan abdomen normal, pergerakan napas normal
Auskultasi : Peristaltik usus 12 x/m
Palpasi : Tidak adanya masa pada abdomen, turgor kulit kembali dalam 2 detik,
tidak terdapat adanya asietas
Perkusi : Bunyi timpani, perut pasien tidak kembung

10. Genetalia dan reproduksi

Pasien berjenis kelamin laki-laki, pasien belum menikah,dan pasien tidak ada
memiliki penyakit pada sistem reproduksi.

11. Ekstrimitas atas dan bawah

Ektremitas atas dan bawah tampak simetris antara kanan dengan kiri, tidak ada
keterbasan gerak.

Skala otot :
Kiri Kanan
5555 5555
5555 5555
- Ekstermitas atas (kiri dan kanan) dapat bergerak dengan bebas.
- Ekstermitas bawah dapat bergerak dengan bebas.
Skala otot :
Skala Kekuatan otot
0 Otot sama sekali tidak mampu bergerak, tampak berkontraksi, bila lengan
atau tungkai dilepaskan akan jatuh 100%
1 Tampak kontraksi atau ada sedikit gerakan da nada tahanan sewaktu jatuh
2 Mampu menahan tegak yang berarti mampu menahan gaya gravitasi (saja),
tapi dengan sentuhan akan jatuh
3 Mampu menahan tegak walaupun sedikit didorong tetapi tidak mampu

4
 melawan tekan/ dorongan dari pemeriksa.
4 Kekuatan kurang dibanding sisi lain
5 Kekauatan utuh

D. KEBUTUHAN FISIK, PSKOLOGI, SOSIAL DAN SPRITUAL

1. Aktivitas dan istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah sakit/saat sakit)
Di Rumah :
Aktivitas pasien sebagai buruh harian lepas, pasien biasa tidur siang (tidur siang 2-3
jam, tidur malam 6-7 jam).

Di RS :
Keadaan umum pasien baik, pasien berbaring ditempat tidur, apabila berjalan
pasien terlihat hati-hati karena menahan berat lehernya yang membesar, tidur siang
1-2 jam, tidur malam 4-5 jam,
Skala aktivitas : 1 (Mandiri)

Skala aktivitas :
Skala Aktivitas
1 Mandiri
2 Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain
3 Memerlukan bantuan/pengawasan/bimbingan sederhana
4 Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan alat bantu
5 Tergantung secara total

2. Personal hygiene
Di rumah :
Pasien dapat mandi 2 kali sehari, rutin bekeramas dan mengosok gigi, pasien
melakukannya secara mandiri.

Di RS :
Kebersihan diri pasien baik, kulit terlihat bersih, pasien mandi 1x sehari, gosok gigi
2x sehari, pasien tidak ada keramas.

3. Nutrisi
Di rumah :
Pasien dapat makan 3 kali sehari, tidak ada pantangan dan alergi pada yang
dimakan.

Di RS :
Pasien mengatakan nafsu makan nya kurang, mukosa bibir kering. Diet yang
diberikan BB TKTP. Pada saat Pengkajian menurut keterangan pasien BB = 57 kg
dan TB = 168 cm.
rumus IMT = Berat Badan (Kg)
Tinggi badan x Tinggi badan
IMT = 57 kg : (1,68 x 1,68)
= 20,1 (BMI > 18)

5
 Nilai BMI Kategori
BMI < 18 Under Weight/Kurus – Sebaiknya mulai menambah berat badan dan
mengkonsumsi makanan berkarbohidrat di imbangi dengan olah raga
BMI 18 – 25 Normal Weight/Normal – Bagus, berat badan anda termasuk kategori
ideal
BMI 25 – 27 Over Weight/Kegemukan – anda sudah masuk kategori gemuk.
sebaiknya hindari makanan berlemak dan mulailah meningkatkan
olahraga seminggu minimal 2 kali
BMI > 27 Obesitas – Sebaiknya segera membuat program menurunkan berat badan
karena anda termasuk kategori obesitas/ terlalu gemuk dan tidak baik
bagi kesehatan

4. Eliminasi
Di rumah :
- Pasien mengatakan BAB teratur, konsistensi nya lembek, bau khas
- Pasien mengatakan BAK teratur, frekuensinya 3-4 kali, apabila banyak minum
frekuensinya bisa lebih, warna kuning jernih, bau khas

Di RS :
- Pasien mengatakan BAK lancar, frekeunsi 3-4 kali (apabila pasien banyak
minum frekuensinya bisa lebih)), warna kuning jernih.
- Pasien mengatakan BAB 1x sehari (Pasien ada BAB pada hari rabu sore)

5. Seksualitas
Pasien berjenis kelamin laki-laki, dan pasien mengatakan tidak ada keluhan dalam
seksualitas

6. Psikososial
Hubungan pasien dengan orang lain sangat baik dan mau berinteraksi dengan baik,
hubungan dengan keluarga juga harmonis, klien mengatakan sering bercengkrama
dengan tetangga. Pasien mulai menerima dengan keadaan penyakitnya saat ini.

7. Spritual
Dirumah :
Pasien mengatakan kadang-kadang melakukan sholat 5 waktu.

Di RS :
Pasien mengatakan tidak ada sholat selama di rawat

E. DATA FOKUS
Data subyektif :
- Pasien mengatakan ada benjolan di lehernya sejak 6 bulan yang lalu
- Pasien mengatakan benjolan dilehernya terasa nyeri
- Pasien mengatakan sejak 3 hari yang lalu benjolan pecah dan mengeluarkan bau

6
 Data objektif :
- Keadaan umum pasien baik
- Pasien terlihat sedikit meringgis menahan nyeri
- Benjolan/ massa tampak pecah dan mengeluarkan bau (p:±5cm dan lebar :±2,5 cm)
- Skala nyeri :
- P : benjolan dileher sejak 6 bulan yang lalu
- Q : hilang timbul
- R : leher
- S : 3 (0-10) Ringan
- T : Sewaktu-waktu

Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat

- Konjungtiva anemis
- TTV :
TD = 110/80 mmHg
N = 81 x/menit
R = 19 x/menit
T = 36,9°C

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 23 agustus 2017
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan
Lekosit 11,49 4.00-10.5 Ribu/ul
Gran% 78,8 50,0-7.00 %
Gran# 9,06 2,50-700 Ribu/ul
Chlorida 107 95-100 Mmol/l

G. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)

- Infus RL : Ds (1:1) 20 Tpm
- Inj.ceftriakson 2x1
- Inj. Antrain 3x1 amp
- Pct 3x1 per oral

7
 No Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 24-08-2017 DS : Agen cedera Nyeri akut
II. A - Pasien mengatakan biologis (00132)
N 08.30 benjolan dilehernya
A terasa nyeri
L - Skala nyeri :
I P : benjolan dileher
S sejak 6 bulan yang lalu
Q : hilang timbul
A
R : leher
S : 3 (0-10) Ringan
D T : Sewaktu-waktu
A
Nyeri ringan nyeri sedang nyeri berat
T
A

DO :
- Pasien terlihat sedikit
meringgis
- Terlihat benjolan di
leher
- TTV:
TD = 110/80 mmHg
N = 81 x/menit
R = 19 x/menit
T = 36,9°C

8
 2. 08-06-2017 DS : Faktor mekanik Kerusakan
08.30 - Pasien mengatakan sejak 3 integritas
hari yang lalu benjolan jaringan
pecah dan mengeluarkan (00044)
bau
DO :
- Benjolan/ massa tampak
pecah dan mengeluarkan
bau (p:±5cm dan lebar :±2,5
III. P cm)
R - Konjungtiva anemis
I
O 3. 08-06-2017 Faktor resiko : Resiko Infeksi
R 08.30 - Benjolan/ massa tampak (00004)
I pecah dan mengeluarkan
T bau (p:±5cm dan lebar :±2,5
cm)
A
- Lekosit : 11.49 ribu/ul
S - TTV:
TD = 110/80 mmHg
M N = 81 x/menit
A R = 19 x/menit
S T = 36,9°C
A
LAH KEPERAWATAN
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (00032)
b. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik (00044)
c. Resiko infeksi (00004)

9
IV. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Diagnosa
No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervensi Rasional
Keperawatan
1. 00132 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara 1. Mengetahui daerah nyeri, kualitas, kapan nyeri
berhubungan keperawatan selama 1x9 jam komprehensif dirasakan, faktor pencetus, berat ringannya
dengan nyeri dapat berkurang 2. Observasi keadaan umum dan tanda- nyeri yang dirasakan
inflamasi pada dengan kriteria hasil: tanda vital 2. Untuk mengetahui keadaan umum pasien
kornea - Nyeri berkurang/ hilang 3. Ajarkan penggunaan teknik manajemen 3. Mengalihkan perhatian terhadap nyeri,
- Pasien tidak ada nyeri (latihan napas dalam, imajinasi meningkatkan kontrol terhadap nyeri yang
mengungkapkan rasa nyeri visual,) mungkin berlangsung lama.
- Pasien tidak meringgi 4. Lakukan tindakan untuk meningkatkan 4. Meningkatkan sirkulasi umum, menurunkan
- Pasien tampak rileks kenyamanan (masase, perubahan posisi) area tekanan lokal dan kelelahan otot.
5. Kolaborasi pemberian obat analgesic 5. Untuk mengurangi rasa nyeri

2. 00044 Keruskan Setelah dilakukan tindakan
integritas keperawatan selama 1x9 jam
jaringan diharapakn tidak ada terjadi
berhubungan kerusakan integritas jaringan
dengan dengan kriteria hasil :
prosedur - Perfusi jaringan baik
bedah - Tidak ada tanda-tanda
infeksi.
- Menunjukan perbaikan
jaringan dan mencegah
cidera berualng.
3. 00004 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1x 8 jam
diharapkan dapat
Meminimalkan terjadinya
1. Obsevasi luka pada mata pasien (lokasi,
kedalaman, jaringan nekrotik, tanda –
tanda infeksi local)
2. Jaga mata pasien pasien agar tetap
bersih
3. Monitor aktivitas dan mobilisasi fisik
4. Ganti balutan pada interval waktu yang
sesuai
5. Monitor status nutrisi pasien
6. Lakukan perawatan luka pada mata
secara steril.
.
1. Kaji tanda-tanda peradangan pada mata
2. Observasi tanda-tanda vital setiap 4 jam
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien
4. Lakukan perawatan luka pada mata
5. Kolaborasi dengan tim medis dalam
1. Untuk mengetahui seberapa parah luka.
2. Agar tidak lembab dan tidak terjadi infeksi.
3. Untuk mencegah resiko jatuh
4. Untuk menghindari infeksi
5. Untuk membantu proses penyembuhan luka
pada kornea.
6. Untuk mencegah infeksi
1. Tubuh berespon terhadap adanya infeksi
melalui adanya tanda demam, bengkak,
kemerahan, hangat, dan kelemahan fungsi
organ
2. Perubahan tanda vital merupakan salah satu
adanya indikasi infeksi

10
infeksi. pemberian obat antibiotik 3. Cuci tangan dapat memotong rantai infeksi
4. Luka merupakan sarana yang paling mudah
Kriteria hasil : masuknya kuman dari luar maupun dari dalam
- Mencapai
penyembuhan luka
sesuai waktu
- Bebas drainase purulen
atau eritema dan
demam.
- Tidak ada tanda-tanda
inflamsi

11
V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
KAMIS, 24 agustus 2017
Jam No. Dx
No. Tindakan Evaluasi tindakan Paraf
tindakan NANDA
1. 10.00 00132 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Skala nyeri :
secara komprehensif P : benjolan dileher sejak
6 bulan yang lalu
Q : hilang timbul
R : leher
S : 3 (0-10) Ringan
T : Sewaktu-waktu
2. Keadaan umum pasien baik.
Keasadaran composmentis
10.10 2. Observasi keadaan umum
GCS 4-5-6
dan tanda-tanda vital
TD = 110/80 mmHg
N = 81 x/menit
R = 19 x/menit
T = 36,9°C
3. Pasien paham cara teknik
10.20 3. Ajarkan penggunaan teknik relaksasi napas dalam yaitu
manajemen nyeri (latihan tarik napas dari hidung
napas dalam, imajinasi keluarkan dari mulut
visual,) 4. Obat yang diberikan
12.00 - parasetamol
4. Kolaborasi pemberian obat
analgesic

2. 09.00 00044 1. Obsevasi luka pada leher 1. Lokasi luka pada leher, luka
(lokasi, kedalaman, terbuka dengan panjang ±5cm
jaringan nekrotik, tanda – dan lebar ± 2,5 cm, terdapat
pus dan cairan yang keluar
tanda infeksi local)
dari luka,luka ditutup
dengan perban
2. Monitor aktivitas dan 2. Pasien mampu berjalan secara
09.10 mobilisasi fisik mandiri, namun pasien
berjalan secara hati-hati
karena benjolan pada leher
3. Lakukan perawatan luka 3. Perawatan luka dilakukan
09.15 secara steril. dengan alat yang steril dan
perawat mengunakan hanskun
09.25 4. Ganti balutan pada interval
4. Balutan luka diganti setiap 2 x
waktu yang sesuai sehari tiap pagi dan sor e hari
5. Monitor status nutrisi 5. Diet yang diberikan BB TKTP
11.30 pasien

3. 09.00 00004 1. Kaji tanda-tanda 1. Terdapat abses pada leher

peradangan dan bengkak
2. TTV :
09.10 2. Observasi tanda-tanda vital TD = 110/80 mmHg
setiap 4 jam N = 81 x/menit
R = 19 x/menit
T = 36,9°C

3. Cuci tangan sebelum dan 3. Melakukan cuci tangan ketika

12
 sesudah kontak dengan akan melakukan perawatan
pasien luka pada lukadi leher dan
mengunakan handskun
09.15 4. Lakukan perawatan luka 4. Perawatan luka dilakukan 2x
sehari setiap pagi dan sore
09.25 5. Kolaborasi dengan tim hari
medis dalam pemberian 5. Obat yang diberikan
obat antibiotik - Inj.Ceftriakson

13
VI. EVALUASI KEPERAWATAN
kamis, 24 AGUSTUS 2017

Analisis
Jam No. Dx Respon Perencanaan
No. Respon Objektif (O) Masalah
Evaluasi NANDA Subjektif (S) Selanjutnya (P)
(A)
1. 11.00 00032 “Pasien - Keadaan umum Masalah Intervensi dilanjutkan:
mengatakan pasien baik belum - Melakukan
nyeri masih - Pasien terlihat teratasi pengkajian nyeri
ada “ sedikit meringgis secara
komprehensif
Skala nyeri: - Anjurkan teknik
P : benjolan relaksasi napas
dileher sejak dalam
6 bulan yang Kolaborasi dalam
lalu pemberian obat :
Q : hilang - Inj. Antrain
- Parasetamol
timbul per oral
R : leher
S : 3 (0-10)
Ringan
T : Sewaktu-
waktu

2. 11.10 00044 - Pasien - Tampak ada Masalah Intervensi dilanjutkan:

mengataka luka abses belum
n sejak 3 dileher teratasi - Obsevasi luka pada
hari yang - Luka masih leher (lokasi,
lalu tercium bau dan kedalaman,
benjolan mngeluarkan jaringan nekrotik,
pecah dan cairan tanda – tanda
mengeluar infeksi local)
kan bau - Monitor aktivitas
dan mobilisasi fisik
- Lakukan perawatan
luka secara steril.
- Ganti balutan pada
interval waktu
yang sesuai
- Monitor status
nutrisi pasien
3. 11.15 00004 Faktor resiko : Intervensi dilanjutkan:
- Benjolan/ massa - Kaji tanda-tanda
tampak pecah peradangan
- Observasi tanda-
dan
tanda vital setiap 4
mengeluarkan jam
bau (p:±5cm - Cuci tangan
dan lebar :±2,5 sebelum dan
cm) sesudah kontak
- Luka tercium dengan pasien
bau dan - Lakukan perawatan
mengeluarkan luka
cairan - Kolaborasi dengan

14
- Lekosit : 11.49 tim medis dalam
ribu/ul pemberian obat
- TTV: antibiotik
TD =110/80
mmHg
N =82x/menit
R =20x/menit
T = 36,3°C

15
VII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Jumat, 25 agustus 2017
Jam No. Dx
No. Tindakan Evaluasi tindakan
tindakan NANDA
1. 09.00 00132 1. Lakukan pengkajian 1. Skala nyeri :
nyeri secara P : benjolan dileher sejak 6
komprehensif bulan yang lalu
Q : hilang timbul
R : leher
S : 3 (0-10) Ringan
T : Sewaktu-waktu
2. Observasi keadaan 2. Keadaan umum pasien baik.
umum dan tanda-tanda Keasadaran composmentis
09.10 GCS 4-5-6
vital
TD = 110/80 mmHg
N = 86 x/menit
R = 20 x/menit
T = 36,3°C
3. Ajarkan penggunaan 3. Pasien paham cara teknik
10.20 teknik manajemen nyeri relaksasi napas dalam yaitu tarik
(latihan napas dalam, napas dari hidung keluarkan dari
imajinasi visual,) mulut
4. Kolaborasi pemberian 4. Obat yang diberikan
12.00 - parasetamol
obat analgetik

2. 09.00 00044 1. Obsevasi luka pada leher 1. Luka masih tampak ada pus,
(lokasi, kedalaman, berbau dan mengeluarkan
jaringan nekrotik, tanda cairan bening dari luka,luka
– tanda infeksi local) ditutup dengan perban
2. Monitor aktivitas dan 2. Pasien mampu berjalan
mobilisasi fisik secara mandiri, namun
pasien berjalan secara hati-
hati karena benjolan pada
09.10 leher
3. Lakukan perawatan luka 3. Perawatan luka dilakukan
secara steril. dengan alat yang steril dan
perawat mengunakan
hanskun
09.15 4. Ganti balutan pada 4. Balutan luka diganti setiap 2
interval waktu yang x sehari tiap pagi dan sor e
09.25 sesuai hari
5. Monitor status nutrisi 5. Diet yang diberikan BB
pasien TKTP
11.30
3. 09.00 00004 1. Kaji tanda-tanda 1. Terdapat abses pada leher
peradangan dan mengeluarkan cairan
2. Observasi tanda-tanda pada luka
vital setiap 4 jam 2. TTV :
09.10
3. Cuci tangan sebelum dan TD = 110/80 mmHg
sesudah kontak dengan N = 81 x/menit
pasien R = 19 x/menit
4. Lakukan perawatan luka T = 36,9°C
5. Kolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian
3. Melakukan cuci tangan
obat antibiotik

16
 ketika akan melakukan
perawatan luka pada lukadi
leher dan mengunakan
handskun
09.15
4. Perawatan luka dilakukan 2x
sehari setiap pagi dan sore
09.25
hari
5. Obat yang diberikan
- Inj.Ceftriakson

17
VIII. EVALUASI KEPERAWATAN
Jumat,25 agustus 2017
Analisis
Jam No. Dx Respon Perencanaan
No. Respon Objektif (O) Masalah
Evaluasi NANDA Subjektif (S) Selanjutnya (P)
(A)
1. 15.00 00032 “Pasien - Keadaan umum Masalah Intervensi dilanjutkan:
mengatakan pasien baik belum - Melakukan
nyeri masih - Pasien terlihat teratasi pengkajian nyeri
ada “ sedikit meringgis secara komprehensif
- Anjurkan teknik
Skala nyeri: relaksasi napas
P : benjolan dalam
dileher sejak 6 Kolaborasi dalam
bulan yang pemberian obat :
lalu - Inj. Antrain
Q : hilang - Parasetamol
per oral
timbul
R : leher
S : 3 (0-10)
Ringan
T : Sewaktu-
waktu

2. 15.10 00044 - Pasien - Tampak ada luka Masalah Intervensi dilanjutkan:

mengataka abses dileher belum
n luka - Luka masih teratasi - Obsevasi luka pada
mengeluark tercium bau dan leher (lokasi,
an banyak mngeluarkan kedalaman, jaringan
cairan” cairan nekrotik, tanda –
tanda infeksi local)
- Monitor aktivitas
dan mobilisasi fisik
- Lakukan perawatan
luka secara steril.
- Ganti balutan pada
interval waktu yang
sesuai
- Monitor status
nutrisi pasien
3. 15.15 00004 Faktor resiko : Intervensi dilanjutkan:
- Benjolan/ massa - Kaji tanda-tanda
tampak pecah peradangan
- Observasi tanda-
dan
tanda vital setiap 4
mengeluarkan jam
bau (p:±5cm dan - Cuci tangan sebelum
lebar :±2,5 cm) dan sesudah kontak
- Luka tercium bau dengan pasien
dan - Lakukan perawatan
mengeluarkan luka
cairan - Kolaborasi dengan
- Lekosit : 11.49 tim medis dalam

18
 ribu/ul pemberian obat
- TTV: antibiotik
TD =110/80
mmHg
N =81x/menit
R =20x/menit
T = 36,3°C

19
 Banjarmasin, Agustus 2017

Preseptor akademik preseptor klinik

( ) ( )

20