ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. H DIAGNOSA COMBOSTIO

RUANG ICU RSUD DORIS SYLVANUS
PALANGKA RAYA

Tanggal Pengkajian : 4 Mei 2017

Jam : 09.00 WIB

Nama Klien : Tn. H Nomor Register : 25 – 87 - xx

Usia : 38 Tahun Tanggal Masuk : 3–5-2017
Jenis Kelamin : Laki-laki Diagnosa Medik : Combostio

Riwayat Kesehatan : Klien mengatakan tersengat listrik sewaktu melakukan pemasangan atap
baja pada tanggal 3 mei 2017, klien langsung di bawa ke rumah sakit umum kasongan dan di
rujuk ke rumah sakit Doris Sylvanus Palangka Raya dan di rawat di ruang icu. Area luka
bakar pada daerah dada, perut, kedua tangan dan kedua kaki. Derajat luka bakar 30 %.
A. PENGKAJIAN
a. Berisi data yang terfokus pada kegawat daruratan klien

Nam a : Tn. H
PENGKAJIAN KEPERAWATAN PASIEN ICU No. RM : 25-87-xx

Tgl.Lahir : 15-09-1979

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tgl : 4-5-2017 Jam : 09.00 WIB

Sumber data : Pasien Keluarga Lainnya : Rekam medi k

R u j u k a n :  T i d a k  Y a ,

 RS : Kasongan Puskesmas Dokter

D i a g n o s i s R u j u k a n : C o m b o s t i o
Pendidikan Pasien :  SD  SMP SMA/SMK D3 S1

L a i n n y a

P e k e r j a a n P a s i e n : S w a s t a
B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Sistem Pernapasan :
a. Jalan napas: Bersih Sumbatan ( Berupa : Sputum/sekret Darah )
b. Pernapasan
 RR : 23 x/mnt
 Penggunaan otot bantu napas: Tidak Ya
 Terpasang ETT : Tidak Ya
 Saturasi oksigen : 98 % , dengan menggunakan oksigen 4 liter/menit oxigen
nasal kanul
 Irama : Tidak Teratur Teratur
 Kedalaman : Tidak Teratur Teratur
 Sputum : Putih Kuning Hijau
 Konsistensi : Tidak Kental Kental
 Suara napas : Ronchi Wheezing Vesikuler
2. Sistem Kardiovaskuler :
a. Sirkulasi Perifer
 Nadi : 100 x/mnt
 Tekanan darah : 148/97 mmHg
 Pulsasi : Kuat Lemah
 Akral : Hangat Dingin
Temperatur 370C
 Warna kulit : Kemerahan Pucat Cyanosis

b. Sirkulasi Jantung
 Irama : Tidak Teratur Teratur
 Nyeri dada : Tidak Ya, Lama : .....................

c. Perdarahan : Tidak Ya, Area perdarahan : ........................

Jumlah : cc/jam
 3. Sistem Saraf Pusat
a. Kesadaran : Composmentis Apatis Somnolent
Soporo
Soporocoma Koma
b. GCS : 15
o Eye : 4
o Verbal : 5
o Motorik :6
c. Kekuatan otot : lemah 5 5
5 5
4. Sistem Gastroinsteatinal
a. Distensi : Tidak Ya, Lingkar perut : cm
b. Peristaltic : Tidak Ya, Lama : 10 x/mnt
c. Defekasi : Tidak Normal Normal
5. Sistem Perkemihan
a. Warna : Bening Kuning Merah Kecoklatan
b. Distensi : Tidak Ya
c. Penggunaan catheter urine : Tidak Ya
d. Jumlah urine : 1100 cc/6 jam

6. Obstetri & Ginekologi

Hamil : Tidak Ya, HPHT :
Keluhan : Tidak ada

7. Sistem Hematologi
Perdarahan : Gusi Nassal Pethecia Echimosis
Lainnya : Tidak ada

8. Sistem Muskulosceletal & Integument

Turgor kulit : Tidak Elastis Elastis
a. Terdapat luka : Tidak Ya, lokasi luka: luka bakar pada dada, perut,
kedua
 …………………………………
……

tangan dan kedua kaki.

b. Fraktur : Tidak Ya, lokasi fraktur :

c. Kesulitan bergerak : Tidak Ya

d. Penggunaan alat bantu : Tidak Ya, nama alat : …………

9. Alat Invasif yang digunakan

a. Drain / WSD : Tidak Ya,
b. Drain kepala : Tidak Ya, Warna : Jumlah : cc/jam
c. IV Line : Tidak Ya, terpasang di tangan kiri infus Ringer
laktat 68 cc/jam.
d. NGT : Tidak Ya

C. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Psikososial
 Komunitas yang diikuti : -
 Koping : Menerima Menolak Kehilangan Mandiri
 Afek : Gelisah Insomnia Tegang Depresi Apatis
 HDR : Emosional Tidak berdaya Rasa bersalah
 Persepsi penyakit : Menerima Menolak
 Hubungan keluarga harmonis: Tidak Ya, Orang terdekat : suami, anak.
b. Spiritual
 Kebiasaan keluarga/pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual :
Keluarga klien mengatakan biasanya setiap ada masalah klien selalu
mengucapkan istighfar, mengungkapkankan secara terbuka kepada keluarga
masalah apa yang sedang dihadapi, keluarga klien mengatakan klien selalu
menjalankan ibadah sholatnya.
D. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
Tidak Ya, Jika, Ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif Fisik
Budaya Emosi Bahasa
Lainnya ………………...

Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya, ………..

Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
 Diagnosa dan manajemen penyakit
Obat – obatan / Terapi
 Diet dan nutrisi
 Tindakan keperawatan Rehabilitasi
Manajemen nyeri
Lain-lain,sebutkan : ………………..

b. Bersedia untuk dikunjungi : Tidak Ya, :

Keluarga Kerabat Rohaniawan

E. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

Tidak Ya, JikaYa, (gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang)

F. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri Perlu bantuan : untuk mobilisasi
Alat Bantu jalan, sebutkan :
G. SKALA NYERI
Nyeri : Tidak 
Ya

Tidak Nyeri Nyeri

Nyeri Menggangu Berat

 P : Nyeri semakin berat saat beraktivitas 1 – 3 : nyeri ringan, analgetik oral
Q : Perih seperti di sayat
R : Bagian dada, perut, kedua tangan dan kaki 4 – 7 : nyeri sedang, perlu analgetik
S : skala nyeri 6 (sedang) injeksi
T : Terus-menerus
8 - 10 : nyeri berat, perlu morphine

Nyeri Hilang
Minum Obat Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi Tidur
Lain–Lain sebutkan injeksi antrain 3x1 ampul/iv.

N u me r i c Wong Baker Face CRIES F L A C C COMFORT

K e t e r a n g a n
Usia>7 thU s i a > 3 t h Usia 0-6 bln Usia 2 bln – 7 th Pasien tidak sadar

0 : TidakNyeri

1 -3 : Nyeri Ri nga n

A / I : ______ A / I : _ _ _ _ _ _ A / I : ______ A / I : _ _ _ _ _ _ A / I : _ _ _ _ _ _ 4 -7 : Nyeri Sed an g

8-10: Nyeri Berat

Comfort Pain Scale:

9-18 : Nyeri Terkontrol

19-26 : Nyeri Ringan

27-35 : Nyeri Sedang

>35 : Nyeri Berat

Nyeri mempengaruhi: Tidur Aktivitas Fisik Emosi Nafsu Makan

Konsetrasi Lainnya
H. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor
1 Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin/ tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 Kg 1
6-10 Kg 2
11-15 Kg 3
>15 Kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2 Apakah asupan makan berkurang karena berkurang nafsu makan ?
a. Tidak 0
b. Ya 1

Total 0
3 Pasien dengan diagnose khusus : Tidak Ya (DM Ginjal Hati
Jantung Paru Penutupan Imunitas Geriatri Lain-lain………………….

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan
pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak Ya, tanggal & jam
…………………………………………………………………………………….

I. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Hasil laboratorium
3-5-2017
- Leukosit : 22.65
- Hb : 14.8
- Trombosit : 254.000
- Albumin : 2.71
 - Ureum : 49,2 mg/dl
- Creatinin :1,34 mg/dl
- Elektrolit : Na 131 K3.0 Cl - Ca 1.02
- GDS : 140
- Kimia urin
Warna : coklat kehitaman.
Kejernihan : keruh
Lekosit : + 1
Protein : + 3
Glukosa : +
Darah : + 4
- Sedimen urine
Leukosit : 4-6 sel
Eritrosit : banyak sel

• EKG : -
• Ro thorak : Tidak ada kelainan.

• DLL : Terapi Pengobatan :

- Inj. Antrain 3x1 ampul / iv
- Inj. Ceftriaxin 2x1 gr/iv
- Inj. Ranitidin 2x50 mg/iv
- Sulcrafat sirup 3x15 ml
- Infus Ringer laktat 68 ml/jam infus pum
J. ANALISA DATA
NO HARI/TGL DATA PROBLEM ETIOLOGI
1 Kamis Subyektif : Nyeri Kerusakan kulit atau
4-5-2017 - Klien mengatakan nyeri pada jaringan (luka bakar)
daerah luka bakar. Perih seperti
disayat. Lokasi pada dada, perut
kedua tangan dan kedua kaki.
Skala nyeri 6 (sedang). Nyeri
akan bertambah bila anggota
 tubuh di gerakkan. Durasi
kurang lebih 5 menit.
Obyektif :
- Klien tampak meringis
kesakitan.
- Klien tampak gelisah.
- TTV
- TD 148/97
- N 100 x/menit
- Rr 23 x/menit
- S 370C
2 Kamis Subyektif : - Kerusakan Luka bakar terbuka
4-5-2017 Obyektif : integritas
- Kerusakan kulit tampak pada kulit
dermis sampai epidermis.
- Luka bakar 30 %, derajat dua.
3 Kamis Subyektif :- hambatan Penurunan kekuatan dan
4-5-2017 Obyektif : mobilitas ketahanan
- Klien tampak dibantu oleh fisik
keluarga dan perawat dalam
memenuhi kebutuhannya.
- Klien hanya berbaring di tempat
tidur.

- Skala otot 4 4
- 4 4
TTV
- TD 148/97
- N 100 x/menit
- Rr 23 x/menit
- S 370C
4 Kamis Subyektif : Resiko Kehilangan cairan melalui
4-5-2017 - kekurangan rute abnormal luka.
 Obyektif : volume
- Terdapat bulla pada luka bakar. cairan
- Luka bakar tampak basah.
- TTV
- TD 148/97
- N 100 x/menit
- Rr 23 x/menit
- S 370C
- Turgor kulit : baik kembali
dalam 2 detik
-
5 Kamis Subyektif : infeksi Kerusakan perlindungan
4-5-2017 - kulit
Obyektif :
- Luka bakar tampak basah.
- Leukosit 22,65.
- Kimia urin
Warna : coklat kehitaman.
Kejernihan : keruh
Lekosit : + 1
Protein : + 3
Glukosa : +
Darah : + 4
Albumin : 2,71

K. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan kerusakan kulit atau jaringan (luka bakar).
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka bakar terbuka.
3. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan dan ketahanan.
4. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan melalui rute
abnormal luka.
5. Resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan perlindungan kulit.
L. PERENCANAAN
NO TUJUAN & KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
DX MASALAH
1 Setelah dilakukan 1. Kaji keluhan nyeri, lokasi, karak 1. Untuk menentukan interven
tindakan keperawatan teristik dan intensitas (skala 0- si selanjutnya.
selama 2x24 jam 10). 2. Mengurangi nyeri.
diharapkan nyeri 2. Ajarkan teknik relaksasi nafas 3. Mengetahui keadaadn umum
berkurang/teratasi, dalam. klien.
dengan kriteria hasil : 3. Observasi TTV 4. Pengaturan suhu mencegah
- Menyatakan nyeri ber 4. Pertahankan suhu lingkungan ya terjadinya menggigil.
kurang atau terkontrol ng nyaman. 5. Mengurangi nyeri.
- Menunjukkan ekspresi 5. Kolaborasi dalam pemberian ana
wajah rileks lgetik.
- Skala nyeri berkurang
2 Setelah dilakukan 1. Kaji atau catat ukuran, warna, ke 1. Memberikan informasi das
tindakan keperawatan dalaman luka dan kondisi sekit ar tentang keadaan luka ba
selama 2x24 jam at luka. kar.
diharapkan kerusakan 2. Berikan perawatan luka bakar ya 2. Menyiapkan jaringan tubuh
integritas kulit teratasi ng tepat dan tindakan kontrol in dalam proses penyembuhan
dengan kriteria hasil : feksi. dan menurunkan resiko infe
- Menunjukkan regenera ksi.
si jaringan.
- Mencapai penyembuhan
tepat waktu pada area
luka bakar.
3 Setelah dilakukan 1. Pertahankan posisi tubuh tepat de 1. Meningkatkan posisi fungsio
tindakan keperawatan ngan dukungan atau khususnya nal pada ekstremitas dan
selama 3x24 jam untuk luka bakar. mencegah terjadinya kontrak
diharapkan kerusakan mo 2. Lakukan latihan rentang gerak se tur.
bilitas fisik teratasi cara konsisten di awali pasif ke 2. Mencegah secara progresif,
dengan kriteria hasil : dian aktif. dan meningkatkan pemeliha
- Menyatakan dan menun 3. Instruksikan dan bantu dalam raan fungsi otot.
jukkan keinginan berpa mobilitas. 3. Meningkatkan keamanan mo
 rtisipasi dalam aktivitas Bilisasi.
- Mempertahankan posisi
- Fungsi dibuktikan oleh
tidak adanya kontrakt
ur
4 Setelah dilakukan 1. Observasi tanda-tanda vital dan 1. Memberikan pedoman untuk
tindakan keperawatan perhatikan pengisian kapiler dan penggantian cairan dan men
selama 2x24 jam kekuatan nadi. kaji respon kardiovaskuler.
diharapkan klien tidak 2. Observasi pengeluaran urine. 2. Mengetahui jumlah cairan ya
mengalami kekurangan 3. Observasi intake dan output. ng keluar.
volume cairan dengan 4. Dorong masukan oral 3. Menilai balance cairan.
kriteria hasil : 5. Kolaborasi dalam pemberian 4. Meningkatkan asupan cairan.
- - Menunjukkan keseimba cairan intravena 5. Meningkatkan asupan cairan.
- ngan cairan di buktikan
- oleh haluaran urin.
- - TTV dalam batas norm
- al/stabil.
- - Membran mukosa lemb
- ab.
- - Asupan oral atau intra
- vena yang adekuat.
- - Tidak ada tanda-tanda
- dehidrasi.
5 Setelah dilakukan 1. Observasi adanya tanda dan geja 1. Deteksi dini adanya tanda
tindakan keperawatan la infeksi. dan gejala infeksi.
selama 2x24 jam 2. Rawat luka dengan teknik steril. 2. Agar tidak terjadi infeksi dan
diharapkan tidak terjadi 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah terpapar oleh kuman dan
infeksi dengan kriteria tindakan keperawatan. bakteri.
hasil : 4. Kolaborasi antibiotik. 3. Meminimalkan dan mengura
- Klien bebas dari tanda ngi bakteri yang dapat men
dan gejala infeksi. yebabkan infeksi.
- Jumlah leukosit dalam 4. Mencegah timbulnya infeksi.
batas normal.
M. CATATAN KEPERAWATAN
NO HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
DX
1 Kamis 08.00- 1. Mengkaji keluhan nyeri, Subyektif :
4-5-2017 16.00 lokasi, karakteristik dan - Klien mengatakan
intensitas (skala 0- 10). nyeri pada daerah
2. Mengajarkan teknik relaksasi luka bakar. Perih
nafas dalam. seperti disayat.
3. Mengobservasi TTV Lokasi pada dada,
4. Mempertahankan suhu perut
lingkungan yang nyaman. kedua tangan dan
5. Berkolaborasi dalam kedua kaki. Skala
pemberian analgetik. nyeri 6 (sedang).
Nyeri akan
bertambah bila
anggota tubuh di
gerakkan. Durasi
kurang lebih 5
menit.
Obyektif :
- Klien tampak
meringis kesakitan.
- Klien tampak
gelisah.
- TTV
- TD 145/86
- N 95 x/menit
- Rr 20 x/menit
- S 370C
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Mengkaji keluhan nyeri,
 lokasi, karakteristik dan
intensitas (skala 0- 10).
2. Mengajarkan teknik
relaksasi nafas dalam.
3. Mengobservasi TTV
4. Mempertahankan suhu
lingkungan yang nyaman.
5. Berkolaborasi dalam
pemberian analgetik
2 Kamis 08.00- 1. Mengkaji atau catat ukuran, Subyektif :
4-5-2017 16.00 warna, kedalaman luka dan - Klien mengatakan
kondisi sekitat luka. luka bakar
2. Memberikan perawatan luka dikulitnya belum
bakar yang tepat dan tindakan kering.
kontrol infeksi. Obyektif :
- Kerusakan kulit
tampak pada dermis
sampai epidermis.
- Luka bakar 30 %,
derajat dua.
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan Intervensi
1. Mengkaji atau catat
ukuran, warna, kedalaman
luka dan kondisi sekitat
luka.
2. Memberikan perawatan
luka bakar yang tepat dan
tindakan kontrol infeksi.
3 Kamis 08.00- 1. Mempertahankan posisi Subyektif :
4-5-2017 16.00 tubuh tepat dengan dukungan - Klien mengatakan
atau khususnya untuk luka tangan dan kakinya
bakar. sulit digerakkan
 2. Melakukan latihan rentang karena terdapat luka
gerak secara konsisten di awali bakar.
pasif kemudian aktif. Obyektif :
3. Menginstruksikan dan bantu - Klien tampak
dalam mobilitas. dibantu oleh
keluarga dan
perawat dalam
memenuhi
kebutuhannya.
- Klien hanya
berbaring di tempat
tidur.
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Mempertahankan posisi
tubuh tepat dengan
dukungan atau khususnya
untuk luka bakar.
2. Melakukan latihan
rentang gerak secara
konsisten di awali pasif
kemudian aktif.
3. Menginstruksikan dan
bantu dalam mobilitas.

4 Kamis 08.00- 1. Mengobservasi tanda-tanda Subyektif : klien

4-5-2017 16.00 vital dan perhatikan pengisian mengatakan sering merasa
kapiler dan kekuatan nadi. haus
2. Mengobservasi pengeluaran
urine. Obyektif :
3. Mengobservasi intake dan - Terdapat bulla pada
 output. luka bakar.
4. Mendorong masukan oral - Luka bakar tampak
5. Berkolaborasi dalam basah.
pemberian cairan intravena A : masalah teratasi
sebagian
P : lanjutkan intervensi
1. Mengobservasi tanda-
tanda vital dan perhatikan
pengisian kapiler dan
kekuatan nadi.
2. Mengobservasi
pengeluaran urine.
3. Mengobservasi intake
dan output.
4. Mendorong masukan oral
5. Berkolaborasi dalam
pemberian cairan intravena
5 Kamis 08.00- 1. Mengobservasi adanya tanda Subyektif : pasien
4-5-2017 16.00 dan gejala infeksi. mengatakan badannya tidak
2. Merawat luka dengan teknik terasa panas
steril. -
3. Mencuci tangan sebelum dan Obyektif :
sesudah tindakan keperawatan. - Luka bakar tampak
4. Mengkolaborasi antibiotik. basah.
- Leukosit 22,65.
- Kimia urin
Warna : coklat
kehitaman.
Kejernihan : keruh
Lekosit : + 1
Protein : + 3
Glukosa : +
Darah : + 4
 Suhu : 37,1
A : masalah teratasi
sebagian
P : lanjutkan intervensi
1. Mengobservasi adanya
tanda dan gejala infeksi.
2. Merawat luka dengan
teknik steril.
3. Mencuci tangan sebelum
dan sesudah tindakan
keperawatan.
4.Mengkolaborasi antibiotik
N. CATATAN PERKEMBANGAN 1
No Hari/TGL JAM PERKEMBANGAN KONDISI PASIEN PARAF
DX
1. Jumat, 5 08.00- Subyektif :
Mei 2017 16.00 - Klien mengatakan nyeri pada daerah
luka bakar. Perih seperti disayat.
Lokasi pada dada, perut
kedua tangan dan kedua kaki. Skala
nyeri 5 (sedang). Nyeri akan
bertambah bila anggota tubuh di
gerakkan. Durasi kurang lebih 3 menit.
Obyektif :
- Klien tampak kurang meringis
kesakitan.
- Klien tampak gelisah.
- TTV
- TD 139/85
- N 92 x/menit
- Rr 16 x/menit
- S 37,30C
A : Masalah teratasi teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
1. Mengkaji keluhan nyeri, lokasi,
karakteristik dan intensitas (skala 0- 10).
2. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam.
3. Mengobservasi TTV
4. Mempertahankan suhu lingkungan yang
nyaman.
5. Berkolaborasi dalam pemberian analgetik

2. Jumat, 5 08.00- Subyektif :

 Mei 2017 16.00 - Klien mengatakan luka bakar
dikulitnya belum kering.
Obyektif :
- Kerusakan kulit tampak pada dermis
sampai epidermis.
- Luka bakar 30 %, derajat dua.
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan Intervensi
1. Mengkaji atau catat ukuran, warna,
kedalaman luka dan kondisi sekitat luka.
2. Memberikan perawatan luka bakar yang
tepat dan tindakan kontrol infeksi.
3. Jumat, 5 08.00- Subyektif :
Mei 2017 16.00 - Klien mengatakan tangan dan kakinya
sulit digerakkan karena terdapat luka
bakar.
Obyektif :
- Klien tampak dibantu oleh keluarga
dan perawat dalam memenuhi
kebutuhannya.
- Klien hanya berbaring di tempat tidur.
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Mempertahankan posisi tubuh tepat dengan
dukungan atau khususnya untuk luka bakar.
2. Melakukan latihan rentang gerak secara
konsisten di awali pasif kemudian aktif.
3. Menginstruksikan dan bantu dalam
mobilitas.
4. Jumat, 5 08.00- Subyektif : klien mengatakan sering merasa
Mei 2017 16.00 haus
 Obyektif :
- Terdapat bulla pada luka bakar.
- Luka bakar tampak basah.
- Skala otot 4 4
- 4 4
TTV
- TD 139/85
- N 92 x/menit
- Rr 16 x/menit
- S 37,30C
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
1. Mengobservasi tanda-tanda vital dan
perhatikan pengisian kapiler dan kekuatan
nadi.
2. Mengobservasi pengeluaran urine.
3. Mengobservasi intake dan output.
4. Mendorong masukan oral
5. Berkolaborasi dalam pemberian cairan
intravena
5. Jumat, 5 08.00- Subyektif : pasien mengatakan badannya tidak
Mei 2017 16.00 terasa panas
-
Obyektif :
- Luka bakar tampak basah.
- Leukosit 22,65.
- Kimia urin
Warna : coklat kehitaman.
Kejernihan : keruh
Lekosit : + 1
Protein : + 3
Glukosa : +
Darah : + 4
 - Sedimen urine
Leukosit : 4-6 sel
Eritrosit : banyak sel
Albumin : 2,71
Suhu : 37,3
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
1. Mengobservasi adanya tanda dan gejala
infeksi.
2. Merawat luka dengan teknik steril.
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan.
4. Mengkolaborasi antibiotik
 Palangka Raya, 5 Mei 2017

Preseptor akademik, Preseptor klinik,

(..............................................................) (.........................................................)