BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama:
Tempat/tanggal lahir:
Usia:
Agama:
Suku:
Status perkawinan:
Pendidikan:
Bahasa yang digunakan:
Alamat:
Dx medik:
B. Riwayat Keperawatan Masa Lalu
Penyakit yang pernah diderita:
Kebiasaan buruk:
Penyakit keturunan :
Alergi :
Imunisasi:
Operasi:
C. Riwayat Keperawatan Sekarang
Alasan masuk:
Tindakan/terapi yang sudah diterima:
Keluhan utama:
D. Data Biopsikososial-spiritual
a. Oksigen
Gejala :
 Dispnea
  Pernapasan cheyne stokes
Tanda :
 Sesak/sulit bernafas
 Tampak pucat, sianosis
 Bunyi nafas ( gurgling )
b. Nutrisi
 Gejala : mual, muntah, anoreksia, nyeri ulu hati, nyeri abdominal,
sangat kehausan.
 Tanda : penurunan turgor kulit, kulit kering, berkeringat, perubahan
berat badan
c. Eliminasi
Gejala : Inkontensia kandung kemih/usus mengalami gangguan fungsi

d. Gerak dan aktifitas

Gejala :
 Kelemahan
 Kelelahan
e. Istirahat dan Tidur
 Gejala : insomnia/susah tidur
 Tanda : kesulitan saat akan tidur dan sering terbangun saat tidur
akibat nyeri dan sesak napas.

f. Kebersihan Diri
 Gejala dan tanda : Kesulitan melakukan tugas perawatan diri.
g. Rasa Nyaman
Gejala :
 Gelisah
 Meringis
 Diagnosa Keperawatan
- Ketidakefektifan pola pernapasan yang berhubungan dengan sumbatan jalan nafas
karena trauma cavum nasi, kompresi tulang frontalis, maksilaris.
- Risiko tinggi peningkatan tekanan intracranial yang berhubungan dengan desak
ruang sekunder dari kompresi korteks serebri dari adanya perdarahan baik bersifat
intraserebral hematoma.
- Tidak efektif kebersihan jalan napas yang berhubungan dengan penumpukan
sputum, peningkatan sekresi sekret, penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan
keletihan, adanya jalan napas buatan pada trakea, ketidakmampuan batuk/batuk
efektif.
- Perubahan kenyamanan: nyeri akut yang berhubungan dengan trauma jaringan dan
refleks spasme otot sekunder.

DX 1 : Ketidakefektifnya pola pernapasan yang berhubungan dengan sumbatan jalan nafas

karena trauma cavum nasi, kompresi tulang frontalis, maksilaris.
Tujuan : Dalam waktu 30 menit setelah intervensi adanya peningkatan, pola napas kembali
efektif.
Kriteria hasil : Memperlihatkan frekuensi pernapasan yang efektif, mengalami perbaikan
pertukaran gas-gas pada paru, adaptif mengatasi faktor-faktor penyebab.
Intervensi Rasional
Mandiri
Taruhlah kantung resusitasi disamping Kantung resusitasi/manual ventilasi sangat
tempat tidur dan manual ventilasi untuk berguna untuk mempertahankan fungsi
sewaktu-waktu dapat digunakan. pernapasan.
Monitoring
Observasi ulang fungsi pernapasan, Distress pernapasan dan perubahan pada
dispnea, atau perubahan tanda-tanda vital. tanda vital dapat terjadi sebagai akibat stress
fisiologi dan nyeri atau dapat menunujukkan
terjadinya syok sehubungan dengan
hipoksia.
Perhatikan letak dan fungsi ventilator Memerhatikan letak dan fungsi ventilator
secara rutin. sebagai kesiapan perawat dalam
Pengecekan konsentrasi oksigen, memberikan tindakan pada penyakit primer
memeriksa tekanan oksigen dalam tabung, setelah menilai hasil diagnostik dan
monitor manometer untuk menganalisis menyediakan sebagai cadangan.
batas/kadar oksigen.
Mengkaji tidal volume (10-15 ml/kg).
periksa fungsi spirometer.
Kolaborasi dengan tim kesehatan lain : Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk
Dengan dokter, radiologi, dan fisioterapi. mengevaluasi perbaikan kondisi klien atas
Pemberian analgesic. pengembangan parunya.
Konsul foto thoraks.

DX 2 : Resiko tinggi peningkatan TIK yang berhubungan dengan desak ruang sekunder
dari kompresi korteks serebri dari adanya perdarahan baik bersifat intraserebral hematoma,
subdural hematoma, dan epidural hematoma.
Tujuan : dalam waktu 30 menit tidak terjadi peningkatan TIK pada klien.
Kriteria hasil : klien tidak gelisah, klien tidak mengeluh nyeri kepala, mual-mual dan
muntah, GCS 4, 5, 6, tidak terdapat papiledema. TTV dalam batas normal ( TD: 120/80
mmhg, HR : 80-100x/menit, RR : 16-20x/menit), Keringat dingin (-), Akral hangat
Intervensi Rasionalisasi
Mandiri
Kaji ulang faktor penyebab dari Deteksi dini untuk memprioritaskan
situasi/keadaan individu/penyebab intervensi, mengkaji status neurologis/
koma/penurunan perfusi jaringan dan tanda-tanda kegagalan untuk menentukan
kemungkinan penyebab peningkatan TIK. perawatan kegawatan atau tindakan
pembedahan.
Monitor tanda-tanda vital tiap 30 menit Suatu keadaan normal bila sirkulasi serebral
terpelihara dengan baik atau fluktuasi
ditandai dengan tekanan darah sistemik,
penurunan dari autoregulator kebanyakan
merupakan tanda penurunan difusi local
 vaskularisasi darah serebral. Dengan
peningkatan tekanan darah (diastolic) maka
dibarengi dengan peningkatan tekanan darah
intrakrinial. Adanya peningkatan tekanan
darah, bradikardi, disritmia, dispnea
merupakan tanda terjadinya peningkatan
TIK.
Evaluasi pupil, amati ukuran, dan reaksi Reaksi pupil dan pergerakan kembali dari
terhadap cahaya bila diperlukan. bola mata merupakan tanda dari gangguan
nervus/saraf jika batang otak terkoyak.
Reaksi pupil diatur oleh saraf III cranial
(okulomotorik) yang menunjukkan
keseimbangan antara parasimpatis dan
simpatis. Respon terhadap cahaya
merupakan kombinasi fungsi dari saraf
cranial II dan III.
Monitor temperatur dan pengaturan suhu Panas merupakan refleks dari hipotalamus.
lingkungan. Peningkatan kebutuhan metabolism dan
O2 akan menunjang peningkatan TIK/ ICP
(Intracranial Pressure).
Pertahankan kepala/ leher pada posisi yang Perubahan kepala pada satu sisi dapat
netral, usahakan dengan sedikit bantal. menimbulkan penekanan pada vena
Hindari penggunaan bantal yang tinggi jugularis dan menghambat aliran darah otak
pada kepala. Dengan sudut 30 derajat. (menghambat drainase pada vena serebral),
untuk itu dapat meningkatkan TIK
Palpasi pada pembesaran/pelebaran Dapat meningkatkan repons otomatis yang
bladder, pertahankan drainase urine secara potensial menaikkan TIK.
paten jika di gunakan dan juga monitor
terdapatnya konstipasi.
Berikan penjelasan pada klien (jika sadar) Meningkatkan kerja sama dalam
dan keluarga tentang sebab-sebab TIK meningakatkan perawatan klien dan
meningkat dan efek TIK meningkat. mengurangi kecemasan.
Observasi tingkat kesadaran dengan GCS. Perubahan kesadaran menunjukkan
peningkatan TIK dan berguna menentukan
lokasi dan perkembangan penyakit.
Kolaborasi :
Pemberian O2 sesuai indikasi. Mengurangi hipoksemia, dimana dapat
meningkatkan vasodilatasi serebral, volume
darah, dan menaikkan TIK.
Kolaborasi untuk tindakan operatif Tindakan pembedahan untuk evakuasi darah
evakuasi darah dari dalam intracranial. dilakukan bila kemungkinan terdapat tanda-
tanda deficit neurologis yang menandakan
peningkatan ntrakranial.
Pemberian cairan mungkin di inginkan
Berikan cairan intravena sesuai indikasi
untuk mengurangi edema serebral,
(cairan kristaloid.
peningkatan minimum pada pembuluh
darah, tekanan darah dan TIK.
Berikan obat osmosis diuretic contohnya : Diuretic mungkin digunakan pada fase akut
manitol, furoscide. untuk mengalirkan air dari sel otak dan
mengurangi edema serebral dan TIK.
Berikan steroid contohnya : dexamethason, Untuk menurunkan inflamasi (radang) dan
methyl prenidsolon. mengurangi edema jaringan.
Berikan analgesic narkotik contoh : kodein Mungkin di indikasikan untuk mengurangi
apabila diperlukan. nyeri dan obat ini berefek negatif pada TIK
tetapi dapat digunakan dengan tujuan untuk
mencegah dan menurunkan sensasi nyeri.
Monitor hasil laboratorium sesuai dengan Membantu memberikan informasi tentang
indikasi seperti prothrombin, LED. efektifitas pemberian obat.

DX 3 : Tidak efektif bersihan jalan napas yang berhubungan dengan adanya jalan napas
buatan pada trakea, peningkatan sekresi sekret, dan aspirasi cairan lambung
Tujuan : Dalam waktu 30 menit terdapat perilaku peningkatan keefektifan jalan napas.
Kriteria hasil : Bunyi napas terdengar bersih, ronkhi tidak terdengar, tracheal tube bebas
sumbatan, menunjukkan batuk yang efektif, tidak ada lagi penumpukan sekret di saluran
pernapasan.
Intervensi Rasional
Mandiri
Lakukan penghisapan lender jika Pengisapan lendir tidak selamanya dilakukan
diperlukan, batasi durasi pengisapan terus-menerus, dan durasinya pun dapat
dengan 15 detik atau lebih. Gunakan dikurangi untuk mencegah bahaya hipoksia.
kateter pengisap yang sesuai, cairan Diameter kateter pengisap tidak boleh lebih
fisiologis steril. dari 50% diameter
Berikan oksigen 100% sebelum dilakukan endotracheal/tracheostomy tube untuk
pengisapan dengan ambu bag mencegah hipoksia.
(hiperventilasi). Dengan membuat hiperventilasi melalui
pemberian oksigen 100% dapat mencegah
terjadinya atelektasis dan mengurangi
terjadinya hipoksia.
Monitoring
Kaji ulang keadaan jalan napas Obstruksi mungkin dapat disebabkan oleh
akumulasi sekret, sisa cairan mucus,
perdarahan, bronkhospasme, dan/atau posisi
dari endotracheal/tracheostomy tube yang
berubah.
Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi Pergerakan dada yang simetris dengan suara
suara napas pada kedua paru (bilateral). napas yang keluar dari paru-paru
menandakan jalan napas tidak
terganggu.menandakan adanya aspirasi
cairan lambung.
Monitor letak/posisi endotracheal tube. Endotracheal tube dapat saja masuk ke dalam
Beri tanda batas bibir. bronchus kanan, menyebabkan obstruksi
Lekatkan tube secara hati-hati dengan jalan napas ke paru-paru kanan dan
memakai perekat khusus. mengakibatkan klien mengalami
pneumothoraks.
 Mohon bantuan perawat lain ketika
memasang dan mengatur posisi tube.
Kolaborasi dengan dokter, radiologi, dan Ekspektoran untuk memudahkan
fisioterapi. mengeluarkan lendir dan mengevaluasi
§ Pemberian ekspektoran. perbaikan kondisi klien atas pengembangan
§ Pemberian antibiotic. parunya.
§ Konsul foto thoraks
Berikan obat-obat bronchodilator sesuai Mengatur ventilasi dan melepaskan sekret
indikasi seperti aminophilin, meta- karena relaksasi muscle/bronchospasme.
proterenol sulfat (alupent), adoetharine
hydrochloride (bronkosol).

DX 4 : Nyeri akut yang berhubungan dengan trauma jaringan dan refleks spasme otot
sekunder.
Tujuan : Dalam waktu 30 menit nyeri berkurang/hilang.
Kriteria hasil : Secara subjektif melaporkan nyeri berkurang atau dapat diadaptasi, dapat
mengidentifikasi aktivitas yang meningkatkan atau menurunkan nyeri, klien tidak gelisah.
Intervensi Rasional
Mandiri
Berikan kesempatan waktu istirahat bala Istirahat akan merelaksasikan semua
terasa nyeri dan berikan posisi yang nyaman jaringan sehingga akan meningkatkan
misalnya ketika tidur, belakangnya kenyamanan.
dipasang bantal kecil.
Monitoring
Jelaskan dan bantu klien dengan tindakan Pendekatan dengan menggunakan relaksasi
pereda nyeri nonfarmakologi dan non- dan nonfarmakologi lainnya telah
invasif. menunujukkan keefektifan dalam
mengurangi nyeri.
KIE
Ajarkan relaksasi :
Teknik-teknik untuk menurunkan Akan melansarkan peredaran darah
ketegangan otot rangka, yang dapat sehingga kebutuhan O2 oleh jaringan akan
menurunkan intensitas nyeri dan juga terpenuhi dan akan mengurangi nyerinya.
tingkatkan relaksasi masase.
Kolaborasi dengan dokter, pemberian Analgetik memblok lintasan nyeri, sehingga
analgetik. nyeri akan berkurang.