Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKHNIS PUSKESMAS PAGELARAN
Jln.Raya Panutan Gg.Pelita Pekon Panut an Kecamatan Pagelaran
Kabupaten Pringsewu, Kode Pos 35375, Telf (0729) 7374166

Nomor : 440/ / II / 2016 Kepada


Lamp : - lembar
Perihal : Permohonan Yth : Direktur RS Mitra Husada

Di

Pringsewu

Dengan Hormat

Untuk melengkapi data Pelaporan Kematian Maternal ke Dinas Kesehatan Kabupaten


Pringsewu ,maka berkenaaan dengan hal tersebut kami mohon untuk mendapatkan data atas
nama pasien:

Nama : Ny. Suharningsih

Suami : Tn. Suratman

Tanggal Kematian : 27 April 2017

Alamat : Pekon Panutan Kec.Pagelaran Kab. Pringsewu

Demikian permohonan ini kami buat ,atas kerjasamanya kami ucapkan Terima Kasih.

Pagelaran,04 Februari 2016


Kepala UPT Puskesmas Pagelaran

SUBARDI,SKM
NIP : 19640605 198603 1 014

Anda mungkin juga menyukai