I.

Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Usia : 30 tahun
Jenis Kelamin : Wanita
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Status : Menikah
Alamat : Sleman Yogyakarta

II. Riwayat Psikiatri

A. Keluhan Utama
Sulit tidur
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang dengan keluhan sulit tidur sejak 2 bulan sebelum masuk rumah
sakit. Pasien sulit untuk memulai tidur, dan ketika sudah tidur pasien mudah
terbangun dan tidak bisa tidur lagi. Pasien sudah mencoba memejamkan matanya
namun tidak juga tertidur sehingga pasien merasa lemas dan lesu dikeesokan
harinya. Hal ini sangat mengganggu kualitas pekejaan pasien yang mana pasien
mengatakan lelah dan lemas ketika bekerja.
Keluhan sulit tidur pada pasien muncul ketika pasien merasa gelisah terhadap
penyakit yang dideritanya. Dua bulan yang lalu pasien pasien merasakan adanya
benjolan pada payudara kirinya. Benjolan tersebut berukuran sebesar kelereng
berbentuk bulat dan tidak terasa sakit. Pasien mengetahui hal tersebut diberitahu oleh
suami pasien. Setelah dikonfirmasi oleh pasien sendiri memang betul terdapat
benjolan. Saat itu juga pasien merasa ketakutan dan berpikiran bahwa penyakitnya
akan menjadi penyakit yang ganas dan menyebabkan pasien meninggal. Pasien
menangis dan sempat tidak makan selama satu hari. Suami pasien kemudian
mengajak pasien untuk periksa ke rumah sakit. Ketika di rumah sakit pasien
diperiksa oleh dokter bedah. Diagnosis dokter bedah pada waktu itu adalah FAM
dan disarankan untuk dilakukan operasi uuntuk mengambil benjolan tersebut. Pasien
tidak setuju untuk dilakukan operasi karena takut. Pasien mengatakan bahwa dari
kecil memang sudah takut dengan jarum suntuk dan bau darah. Sampai sekarang
 masih terdapat benjolan pada payudara pasien. Benjolan tersebut berukuran masih
sama dan tidak nyeri.
Pasien sering memikirkan tentang penyakitnya, pasien bingung antara takut
dengan penyakitnya atau takut dengan operasi. Karena hal tersebut pasien sering
merasa takut, sulit tidur dan dapat terbangun tiba-tiba. Pasien sering dinasehati
bahwa tidak perlu takut dan gelisah, namun pasien tetap kepikiran tentang
penyakitnya.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Tidak terdapat riwayat gangguan psikiatri sebelumnya.
2. Riwayat Gangguan Medik
Terdapat riwayat hipertensi, DM, asma, penyakit jantung.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif / Alkohol
Tidak terdapat riwayat penggunaan zat psikoaktif dan alkohol.
4. Riwayat Gangguan Neurologi :
Tidak terdapat riwayat cedera pada kepala

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat prenatal
Pasien dilahirkan dalam proses persalinan normal dan tidak ditemukan adanya
penyulit selama masa dalam kandungan maupun saat proses persalinan.
2. Riwayat masa kanak-kanak dan remaja
Pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan usianya, tidak ada gangguan
dalam masa pertumbuhan dan perkembangan. Pasien juga dapat bersosialisasi
baik dengan teman-temannya.
3. Riwayat masa akhir anak-anak
Pasien tumbuh dengan baik dan tidak ada masalah di kehidupan sosial.
4. Riwayat pendidikan
Pendidikan menempuh pendidikan sampai S1 Teknik Lingkungan.
5. Riwayat pekerjaan
Saat ini pasien bekerja sebagai PNS di Dinas Pertamanan Sleman.
6. Hubungan dengan keluarga
Hubungan pasien cukup harmonis dengan suami dan anak-anak.
 7. Riwayat pernikahan :
Pasien menikah 8 tahun yang lalu dan sudah dikaruniai dua orang anak.
8. Riwayat agama :
Islam, pasien rajin melaksanakan ibadah sholat.
9. Riwayat aktivitas sosial
Pasien suka bersosialisasi dengan tetangga, hubungan dengan tetangga sekitar
baik.

E. Riwayat Keluarga
Tidak terdapat riwayat keluarga pasien yang memiliki keluhan yang sama
dengan pasien.

F. Riwayat Situasi Sosial Sekarang

Pasien seorang wanita berusia 30 tahun. Pasien merupakan istri dari seorang
suami dan ibu dari dua orang anak. Pasien tinggal bersama suami dan dua orang
anaknya. Biaya kehidupan sehari-hari menggunakan penghasilan pasien sebagai
PNS dan suami yang juga bekerja sebagai PNS. Pendidikan terakhir S1. Hubungan
pasien dengan keluarga terjalin baik.

G. Persepsi Pasien Tentang Dirinya Dan Kehidupannya

Saat ditanya keinginan pasien mengatakan bahwa pasien ingin sembuh dan
normal seperti dulu, tidak menginginkan operasi dan ingin selalu sehat.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien seorang wanita berusia 58 tahun, berpenampilan tampak sesuai
dengan usianya, berpakaian rapi, perawatan diri baik, proporsi tubuh normal,
warna kulit sawo matang.
2. Kesadaran
- Kesadaran Umum : Compos Mentis
- Kontak Psikis : Kontak baik, dapat menjawab semua pertanyaan.
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
- Cara berjalan : Baik
 - Aktivitas psikomotor : Pasien kooperatif, kontak mata baik, tidak
terdapat gerakan involunter dan pasien masih dapat fokus serta menjawab
pertanyaan dengan baik.
4. Sikap terhadap Pemeriksa : Pasien sangat kooperatif

B. Keadaan Afektif
1. Mood : Biasa-biasa saja
2. Afek : Luas
3. Keserasian : Mood dan afek serasi.
4. Empati : Pemeriksa dapat merasakan perasaan pasien saat ini.

C. Pembicaraan
- Kuantitas : Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dokter dengan baik
dan pasien mampu mengungkapkan isi hatinya dengan cukup jelas.
- Kualitas : Baik, bicara spontan, volume cukup keras, intonasi jelas,
artikulasi jelas, pembicaraan terarah dan dapat dimengerti.

D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi dan ilusi
Halusinasi : Tidak terdapat halusinasi pada pasien
Ilusi : Tidak terdapat ilusi pada pasien
2. Depersonalisasi dan Derealisasi
Depersonalisasi : Tidak terdapat depersonalisasi
Derealisasi : Tidak terdapat derealisasi

E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktivitas : Baik
b. Kontinuitas : Baik
c. Hendaya berbahasa : Tidak terdapat hendaya berbahasa
2. Isi pikiran
a. Preokupasi : Tidak terdapat preokupasi
b. Gangguan pikiran : Tidak terdapat waham
F. Fungsi Intelektual/Kognitif
1. Taraf Pendidikan, pengetahuan, dan kecerdasan
- Taraf Pendidikan
Baik, pasien mengaku sekolah sampai S1
- Pengetahuan Umum
Pengetahuan pasien baik, dapat menjawab siapa nama presiden saat ini
2. Daya konsentrasi dan imajinasi
Baik, pasien dapat mengikuti wawancara dari awal sampai akhir.
Ketika ditanya 100-7, 93-7 dan seterusnya pasien menjawab dengan cepat
dan benar.
3. Orientasi
- Waktu : Baik, pasien dapat menjawab dengan tepat waktu pemeriksaan
yaitu pagi hari.
- Orang : baik, pasien tahu yang berhadapan dengannya adalah dokter.
- Situasi : baik, pasien menyadari ia sedang berbicara dengan dokter.
4. Daya ingat
- Daya ingat jangka panjang : baik, pasien masih dapat mengingat dimana
ia bersekolah
- Daya ingat jangka pendek : baik, pasien masih ingat datang ke RS
menggunakan kendaraan umum
- Daya ingat segera : baik, pasien dapat mengulangi 5 nama buah yang
disebutkan oleh pemeriksa dan berurutan.
5. Pikiran abstrak
Baik, pasien dapat menjawab dengan benar ketika ditanyakan arti
“panjang tangan”.
6. Bakat kreatif
Pasien hobi memasak
7. Kemampuan menolong diri sendiri
Baik, pasien dapat melakukan rutinitas harian seperti mandi,
berpakaian, makan tanpa bantuan orang lain.

G. Pengendalian Impuls
Pada saat wawancara pengendalian impuls pasien baik dan terkendali.
 H. Daya Nilai
a. Norma sosial
Pasien dapat berinteraksi dan bersosialisasi dengan baik pada lingkungan di
sekitarnya.
b. Uji daya nilai
Baik, ketika ditanya apa yang akan dilakukan jika pasien melihat seorang anak
kecil yang terpisah dari ibunya di dalam Mall, tindakan yang akan pasien lakukan
adalah meminta tolong bagian informasi.
c. Penilaian realitas
Tidak terdapat gangguan dalam menilai realita.

I. Tilikan/Insight
Tilikan derajat 5, dimana pasien sadar bahwa dirinya sakit dan ingin sembuh

J. Taraf dapat dipercaya

Pemeriksa memperoleh kesan secara menyeluruh bahwa jawaban pasien dapat
dipercaya.

IV. Pemeriksaan Fisik

a. Status Generalis
1. Keadaan umum : baik
2. Tanda vital :
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Frekuensi nadi : 80x/menit
Frekuensi napas : Kesan dalam batas normal
Suhu : Dalam batas normal
3. Sistem kardiovaskuler : Kesan dalam batas normal
4. Sistem musculoskeletal : Kesan dalam batas normal
5. Sistem gastrointestinal : Kesan dalam batas normal
6. Sistem urogenital : Kesan dalam batas normal
7. Gangguan khusus : Kesan dalam batas normal
b. Status Neurologis
1. Saraf kranial : Dalam batas normal
2. Saraf motorik : Dalam batas normal
 3. Sensibilitas : Dalam batas normal
4. Susunan saraf vegetatif : Dalam batas normal
5. Fungsi luhur : Dalam batas normal

V. Formulasi Diagnostik
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan pada pasien terdapat kelainan pola
perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna yang menyebabkan adanya distress
dan disabilitas dalam fungsi sehari-hari maka pasien dikatakan menderita gangguan
jiwa.
Diagnosis Aksis I
 Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik didapatkan keadaan pasien
kompos mentis, tidak terdapat kelainan fisik, daya ingat, orientasi, dan uji daya
nilai baik, maka pada pasien ini tidak terdapat disfungsi otak, sehingga pasien ini
bukan pasien dengan gangguan mental organik. (F0)
 Berdasarkan anamnesis, pasien tidak memiliki riwayat penggunaan NAPZA dan
meminum alkohol. Sehingga pasien bukan pasien dengan gangguan mental dan
perilaku akibat zat psikoaktif / alkohol. (F1)
 Pada pasien tidak didapatkan gangguan dalam menilai realita. Maka pasien ini
bukan menderita gangguan psikotik. (F2)
 Pada pasien tidak ditemukan adanya mood yang meningkat, aktivitas fisik dan
pembicaraan meningkat, maka pasien bukan mania. Pada pasien juga tidak
ditemukan mood menurun seperti afek depresif, kehilangan minat dan
kegembiraan serta penurunan aktivitas fiik maka pada pasien ini tidak ditemukan
depresi. Karena pada pasien ini tidak ditemukan adanya mania dan maupun
depresi maka pasien tidak termasuk ke dalam gangguan mood (F.3)
 Pada pasien juga tidak ditemukan adanya gangguan cemas, perasaan sakit atau
nyeri otot maupun gejala otonom yang berlebihan, maka pada pasien ini bukan
gangguan neurotik, somatoform, atau gangguan terkait stress (F.4)
 Keluhan pasien sulit tidur, kualitas tidur yang buruk, sehingga menyebabkan
penderitaan dan disfungsi dalam pekerjaan maka pada pasien ini menderita
gangguan insomnia non organik (F.51.0)
 Diagnosis Aksis II
Pada masa anak-anak hingga dewasa pasien tumbuh dan berkembang dengan baik
sebagaimana orang seumurannya, dapat bersosialisasi dengan baik. Pasien juga
mempunyai banyak teman sehingga tidak mengalami gangguan kepribadian dan
pendidikan terakhir pasien adalah S1 dan saat ini bekerja sebagai PNS sehingga pasien
tidak mengalami gangguan kepribadian atau mengalami retardasi mental. Maka aksis
II tidak ada diagnosis.

Diagnosis Aksis III

Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik pada pasien ditemukan kelainan
yaitu Benjolan pada payudara sejak 2 bulan yang lalu. Maka pasien ini aksis III
terdapat FAM.

Diagnosis Aksis IV
Pasien seorang Wanita, usia 30 tahun, menikah dengan seorang suami dan
memiliki dua orang anak. Hubungan pasien dengan keluarga sangat harmonis. Pasien
bekerja sebagai PNS, dan suami juga bekerja sebagai PNS. Tidak terdapat kendala biaya
untuk pengobatan, biaya yang digunakan untuk berobat adalah uang gaji bulanan. Maka
pada aksis IV tidak terdapat diagnosis.

Diagniosis Aksis V
Beberapa gejala sedang dan menetap, disabilitas sedang dalam fungsi, secara
umum masih baik. GAF SCALE 70-61.

VI. Evaluasi Multiaksial

Aksis I : Insomnia non organik
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Terdapat Riwayat FAM
Aksis IV : Tidak ada diagnosis
Aksis V : GAF Scale 70-61

VII. Daftar Problem

Organobiologik : Terdapat riwayat FAM sejak 2 bulan yang lalu
Psikologik / perilaku : Terdapat gangguan tidur menetap
 Sosioekonomi : Tidak terdapat masalah dengan ekonomi, dan hubungan
pasien dengan lingkungan masih baik

VIII. Prognosis
Prognosis kearah baik :
- Pasien memiliki keinginan berobat dan sembuh.
- Respon pengobatan baik
- Keluarga mendukung untuk kesembuhan pasien.
Prognosis kearah buruk :
- Ketakutan pasien tidak berkurang sejak 2 bulan ang lalu
Berdasarkan data-data diatas, dapat disimpulkan prognosis pasien :
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

IX. Terapi
- Psikofarma
Alprazolam 2 x ½ mg
- Psikoterapi
a. Pada pasien
- Edukasi sleep hygiene
- Edukasi pada pasien pentingnya kontrol rutin dan teratur minum obat.
- Buat aktivitas untuk mengisi waktu luang
- Berbagi keluhan atau cerita pada keluarga atau teman dekat
b. Pada keluarga
- Dukungan keluarga agar pasien tetap mempunyai semangat berobat dan ingin
sembuh
- Mendampingi pasien untuk kontrol berikutnya.