Palang

Merah
Indonesia

SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 KEDIRI

PALANG MERAH REMAJA
2016/2017
Jalan Veteran 1 Kota Kediri telepon (0354)771829

Nomor : 180/PMR/BAKSOS/VI/2017 12 Juni 2016

Lampiran : 1 (Satu)
Hal : Permohonan Izin

Yth. Bapak/Ibu Wali Murid PMR Wira SMA Negeri 1 Kediri

di tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diadakannya kegiatan Bakti Sosial yang diikuti oleh Palang
Merah Remaja Wira SMA Negeri 1 Kediri masa bakti 2016/2017 yang akan dilaksanakan pada:
hari : Selasa
tanggal : 20 Juni 2017
waktu : 13.00 s/d 20.00 WIB
tempat : Panti Asuhan Bhakti Mandiri (Jl. Mayor Bismo Gg Makam RT 32 RW 5
Kelurahan Semampir )
Maka untuk kelancaran kegiatan tersebut, kami memohon Bapak/Ibu Wali Murid
berkenan memberikan izin kepada putra/putri Bapak/Ibu Wali Murid untuk mengikuti kegiatan
tersebut.
Demikian surat permohonan izin dari kami. Atas perhatian Bapak/Ibu Wali Murid, kami
ucapkan terima kasih.

Ketua PMR, Ketua Panitia,

Dhito Putra B. Putri Kurniasari

NIS. 021 012 NIS. 021 161
Pembina PMR,

Khoirur Roziqin, S.Pd.I

NIP. 19840614 201001 1 014

PALANG MERAH REMAJA INDONESIA Unit SMA Negeri 1 Kota Kediri

Jalan Veteran 1 Kota Kediri, telpon(0354) 771829, kode pos 64114
 Palang
Merah
Indonesia

Lampiran I

SURAT IZIN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini (mengizinkan/tidak mengizinkan)* putra/ putri
kami untuk mengikuti kegiatan tersebut, yaitu:

Nama : ...................................................................
Kelas : ...................................................................

Kediri,
Wali Murid anggota PMR Wira SMAN 1 Kediri

(................................................)

NB : *) coret salah satu

PALANG MERAH REMAJA INDONESIA Unit SMA Negeri 1 Kota Kediri

Jalan Veteran 1 Kota Kediri, telpon(0354) 771829, kode pos 64114