STATUS PASIEN

I. Anamnesa Pribadi
Nama : A/D OkkyFaradilla
Usia : 0 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia
Berat Badan Masuk : 2350 gram
Panjang Badan Masuk : 45 cm
Tanggal Lahir : 04 Desember 2016
Tanggal Masuk : 04 Desember 2016
Alamat : Jl. Huta Sidomakmur Siantar ,Kab. Simalungun,
Prov. Sumatera Utara

II. Anamnesa Orang Tua

IDENTITAS AYAH IBU
Nama Pratama Okky
Umur 27 Tahun 26 Tahun
Agama Islam Islam
Suku/Bangsa Jawa / Indonesia Jawa / Indonesia
Pekerjaan Wiraswasta Ibu Rumah Tangga
Pendidikan SMA SMA
Riwayat Penyakit - Tidak jelas
Alamat Jl. Huta Sidomakmur Siantar ,Kab. Simalungun, Prov.
Sumatera Utara
III. Riwayat Kelahiran
Jenis Persalinan :Partus Spontan Pervaginam
Tempat Lahir :RS.Dr Pirngadi Medan
Tanggal Lahir : 04 Desember 2016
Tenaga Penolong :Dokter Spesialis Kandungan
Usia Kehamilan :34 minggu
Berat Badan Lahir : 2350 gram
Panjang Badan Lahir : 45 cm

IV. Perkembangan Fisik

Saat Lahir : Menangis

V. Anamnesa Makanan
0 bulan : ASI/PASI

VI. Imunisasi
-

VII. Penyakit yang Pernah Diderita

-

VIII. Keterangan Mengenai Saudara Os

Os merupakan anak pertama / tunggal

IX. Alloanamnesa Mengenai Penyakit Os

Keluhan Utama : Eritema pada daerah leher, selangkangan, dan bokong
Telaah : Hal ini dialami oleh os sejak lahir. Os dilahirkan dengan proses
persalinan spontan pervaginam di RSUD Pirngadi, saat lahir os langsung menangis,
didapati eritema pada daerah leher, selangkangan dan bokong. Ibu Os juga
mengatakan pada saat mengandung ibu os mempunyai riwayat penyakit kulit dan
tidak berobat. Berat badan Os saat lahir 2350 gram.

RPO :-
RPT :-

X. Pemeriksaan Fisik
a. Status Presens
KU/KP/KG : sedang/sedang/sedang Anemia : (-)
Sensorium : Compos Mentis Cyanosis : (-)
Frekuensi Nadi : 140x/i Dyspnea : (-)
Frekuensi Napas : 56x/i Edema :(-)
Temperature : 36,5 C Ikterus : (-)
BB Masuk :2350 gram
PB Masuk : 45 cm

b. Status Lokalisata
a. Kepala
UUB : Terbuka rata
Mata : RC (+/+), pupil isokor,
Hidung :Dalambatas normal
Telinga :Dalambatas normal
Mulut :Dalambatas normal

b. Leher : Pembesaran KGB (-)

 c. Thorax
Inspeksi :Simetris fusiformis, retraksi (-)
Palpasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Perkusi :Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi :SP :Vesikuler ST : (-)
HR : 140x/I, regular, desah (-)
RR : 56x/I, regular, ronchi (-)
d. Abdomen
Inspeksi :Simetris
Palpasi :Soepel, H/L tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik (+) N

e. Ekstremitas
Atas :Akral hangat, CRT< 3”, T/V cukup
Bawah :Akral hangat, CRT< 3”, T/V cukup

f. Genitalia : Os seorang perempuan dan tidak ditemukan kelainan

genitalia

XI. Status Neurologi

a. Syaraf Otak : Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Sistem Motorik
Pertumbuhan Otot : Tidak dilakukan pemeriksaan
Kekuatan Otot : Tidak dilakukan pemeriksaan
Neuromuscular : Tidak dilakukan pemeriksaan
Involuntary Movement : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Koordinasi : Tidakdilakukanpemeriksaan
 d. Sensibilitas : Tidakdilakukanpemeriksaan

XII. Pemeriksaan Khusus

Darah Lengkap (04 Desember 2016) :

- Darah: WBC : 12.78 [103/uL] N: 4.0 – 11.0

RBC : 4.83 [106/uL] N: 4.00 – 5.40
HGB : 17.8 [g/dL] N: 12 – 16

HCT : 50.8 [%] N: 36.0 – 48.0

MCV : 105.2 [fL] N: 80.0 – 97.0

MCH : 36.9 [pg] N: 27.0 – 33.7

MCHC : 35.0 [g/dL] N: 31.5 – 35.0

PLT : 247 [103/uL] N: 150 – 400

Neutrofil : 6.19 [103/uL] N: 5.0 – 7.0

Lymph : 3.86 [103/uL] N: 1.0 – 4.0
Monosit : 1.08 [103/uL] N: 0.10 – 0.80
Eosionofil : 1.61 [103/uL] N: 0.00 – 0.50
Basofil : 0.04 [103/uL] N: 0.0 – 0.10

XIII. Ringkasan
1. Anamnesa :
- Berat Badan Lahir Rendah
- Eritema didaerah leher, selangkangan dan bokong
 2. PemeriksaanFisik :
a. Status Presens
KU/KP/KG : sedang/sedang/sedang
BB Masuk :2350 gram
PB Masuk : 45 cm

b. Laboratorium

Darah Lengkap (04 Desember 2016) :

- Darah: WBC : 12.78 [103/uL] N: 4.0 – 11.0

HGB : 17.8 [g/dL] N: 12 – 16

HCT : 50.8 [%] N: 36.0 – 48.0

XIV. DifferensialDiagnosa
- Staphylococal Scalded Skin Syndrome + NKB - KMK
- Toxic Epidermal Necrolysis + NKB - KMK
- Epidemolisis Bulosa + NKB - KMK

XV. DiagnosaKerja

Staphylococal Scalded Skin Syndrome + BBLR

XVI. Therapy
- IVFD D 10% 7 gtt/menit mikro
- Inj Meropenem 80 mg/12 jam/IV
- Inj Amikasin 35 mg/36 jam/ IV
- Diet ASI / PASI 20 cc / 3 jam / OGT
XVII. Usul : Konsul Dept.Kulit

XVIII. Prognosa :Dubia ad Bonam