SURAT PERNYATAAN KOMITMEN BERSAMA

PEMUDA RT. 09 / RT. 10

Pada hari ini, Minggu tanggal 4 Maret 2017, Kami di hadapan para pengurus
RT. 09/RT. 10 yang hadir di balai RT. 09 menyatakan komitmen bersama sesuai dengan
hasil musyawarah pemuda pada tanggal tersebut di atas. Dengan mengusung tema
“Pembinaan Kegiatan Tingkat Pemuda”, kuhususnya pada olah raga bola volli sebagai
cikal bakal berdirinya Team bola volli pemuda RT. 09/RT. 10.
Menyatakan dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya paksaan dari pihak
siapapun dan pihak manapun, Kami siap, sanggup berkomitmen untuk menjalankan
kegiatan yang positif di masyarakat sesuai dengan tujuan yang disepakati bersama
sampai terwujudnya Team bola volli RT. 09/RT. 10 yang solid dan berkelanjutan, agar
di masa yang akan datang keterwakilan di RT. 09/RT. 10 dapat terpenuhi. Hal tersebut
merupakan aset yang tidak bisa di pisahkan dengan sarana dan prasarana yang telah
disediakan agar sepenuhnya bisa dimanfaatkan dengan semaksimal mungkin.
Adapun pernyataan komitmen bersama yang kami tandatangani tersebut wujud
dari bentuk tanggung jawab itu meliputi :
1. Kepatuhan terhadap kepala pembina yang di tunjuk pengurus RT. 09/RT.
10. Terkait dengan arahan, bimbingan praktik dan teorinya.
2. Datang tepat pada waktunya sesuai jadwal.
3. Memakai sepatu dan seragam olah raga.
4. Sikap serius, aktif berkomunikasi dengan baik.
5. Selalu ingin mencapai hasil yang lebih baik.
6. Sikap saling menghormati dan peduli terhadap lingkungan.
7. Memiliki jiwa atlet yang saling bersinergi.
Demikian surat pernyataan komitmen bersama ini kami tanda tanggani, demi
terwujudnya kamajuan kegiatan olah raga di lingkungan RT. 09/RT. 10 dan sekitarnya.

Balaraja, 4 Maret 2017

Hormat kami pembuat komitmen bersama :
No Nama Tanda Tangan
1. Wicky
2. Yudha
3. Riskho
4. Jemy
5. Rizky
6. Dwi
7. Arjun
 8. Hanif
9. Iqbal
10. Billy
11. Brayen
12. Rafi
13. Catur
14. Anwar
15. Ferdi
16. Komo
17. Fery
18. Rico
19. Rifo
20. Raihan

Menyaksikan

Mengetahui
Pembina Pembina

(Kusnari) (Kasno)

Sie. Olah Raga RT. 09/RT. 10

(Widodo) (Hermansyah)
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TANGERANG

KECAMATAN BALARAJA DESA SAGA

RT. 09 RW. 05

Pencapaian Hasil Peningkatan Prestasi Pribadi (PHP3)

Volly Ball Club/VBC Villa Balaraja

FOTO

3x4

Nama :

Umur :

Alamat :

Putera Bapak/Ibu :

Penilaian Meliputi Kriteria :

No Jenis Kriteria Kurang Cukup Baik Baik Sekali

1. Pemahaman mengikuti intruksi dalam teori
2. Pemahaman mengikuti intruksi dalam praktik
3. Kerjasama team
4. Disiplin waktu
5. Inisiatif/kreativitas
6. Peduli lingkungan
7. Komunikatif
8. Keaktifan/kehadiran
9. Tanggung jawab
10. Kepatuhan

Berdasarkan pada hasill catatan prestasi, maka saudara …………………………dinyatakan:

Untuk kemajuan VBC “ ” Villa Balaraja.

 PHP3 diberikan setelah 1 tahun mengikuti latihan melalui pembinaan.

 Penilaian ini digunakan untuk mendorong semangat yang bersangkutan agar bisa mencapai
target sesuai yang diharapkan.
 Penilaian ini digunakan untuk laporan yang bersangkutan kepada orang tua selama mengikuti
kegiatan, dan sebagai tolak ukur pola pembinaan telah sesuai atau perlu adanya perubahan.

Mengetahui

Pembina Pembina

Sie. Olah Raga RT. 09/RT. 10

(Kusnari) (Kasno)

(Widodo) (Henwansyah)