PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS KESEHATAN
UPTD URUSAN PUSKESMAS SANGURARA
Jl.Kesehatan No.3 Kelurahan Duyu Telp 0451-462562 Kecamatan Tatanga-Palu

SURAT PERNYATAAN KOMITMEN BERSAMA KEPALA PUSKESMAS,

PENANGGUNG JAWAB UKM DAN PENGELOLA PROGRAM UNTUK
MENINGKATKAN KINERJA DAN PENGELOLAAN KEGIATAN UKM DI WILAYAH
KERJA PUSKESMAS SANGURARA SECARA BERKESINAMBUNGAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, adalah Kepala UPTD Urusan Puskesmas,
Penanggung Jawab UKM beserta seluruh Pengelola Program UKM
No Nama Jabatan Tanda Tangan
1 drg.Akmal Eddy Madda Kepala UPTD Urusan 1
Nip. Puskesmas Sangurara
2 Iksan KTU UPTD Urusan 2
Nip. Puskesmas Sangurara
3 Novarita Penanggung Jawab UKM 3
Nip. Puskesmas Sangurara
4 I Ketut Suantra, A.Md.Kep Penanggung Jawab 4
Nip. Program P2
4 Listimadago Pea, A.Md.Kep Penanggung Jawab 5
Nip. Program Perkesmas,
4 I Made Sumiati, A.Md.Keb Pengelola Program KIA 6
Nip.
5 Elastri, A.Md.Keb Pengelola Program 7
Nip. Imunisasi
6 Hasniati, A.Md.Keb Pengelola Program KB 8
Nip.
7 Rusmiati, AmkG Pengelola Program Gizi 9
Nip.
8 Yuliani, AMKL Pengelola Program 10
Nip. Kesehatan Lingkungan
9 Moh. Ramli, S.Kep Pengelola Program 11
Nip. Promosi Kesehatan
12 drg.Akmal Eddy Madda 12
Nip.
 13 drg.Akmal Eddy Madda 13
Nip.
14 drg.Akmal Eddy Madda 14
Nip.
15 drg.Akmal Eddy Madda 15
Nip.
16 drg.Akmal Eddy Madda 16
Nip.
17 drg.Akmal Eddy Madda 17
Nip.
18 drg.Akmal Eddy Madda 18
Nip.
19 drg.Akmal Eddy Madda 19
Nip.
20 drg.Akmal Eddy Madda 20
Nip.

Dengan ini menyatakan Berkomitmen penuh untuk Meningkatkan Kinerja

Pengelolaan UKM dan Pelaksanaan Kegiatan UKM secara berkesinambungan,
berdasarkan Tupoksi masing-masing.
Demikian pernyataan Komintem ini kami buat dan kami tanda tangani.

Dinyatakan di : Palu
Pada Tanggal : Juni 2015
Mengetahui
Kepala UPTD Urusan Puskesmas Sangurara

drg.Akmal Eddy Madda

Nip. 19780809 201001 1 007

PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS KESEHATAN
UPTD URUSAN PUSKESMAS SANGURARA
Jl.Kesehatan No.3 Kelurahan Duyu Telp 0451-462562 Kecamatan Tatanga-Palu
 Memo Of Understanding (MoU) KERJA SAMA KANTOR URUSAN AGAMA (KUA)
PALU BARAT BERSAMA UPTD URURAN PUSKESMAS SANGURARA
TENTANG PEMERIKSAAN DAN IMUNISASI
CALON PENGANTIN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini. Kepala Kantor Urusan Agama (KUA) Palu
Barat bersama Kepala UPTD Urusan Puskesmas Sangurara.
Dengan ini menyatakan Berkomitmen dan bekerja sama dalam Pemeriksaan
Kesehatan dan Pemberian Imunisasi Tetanus Toxoid (TT)untuk setiap Calon Pengantin
yang mendaftarkan Pernikahannya di Kantor Urusan Agama (KUA) Palu Barat.
Demikian pernyataan Komintem ini kami buat dan kami tanda tangani.

Palu, Agustsu 2015

Kepala Kantor Urusan Agama (KUA) Kepala UPTD Urusan Puskesmas
Palu Barat Sanguara

drg.Akmal Eddy Madda

Nip.