C.

PENILAIAN KEBUTUHAN & PERENCANAAN ALKES & PKRT

1. APAKAH ADA PENILAIAN/EVALUASI KEBUTUHAN 1. a. ada b. tidak ada

ALKES & PKRT PUSKESMAS ?
2. APAKAH ADA MEMBUAT PERENCANAAN 2. a. ada b. tidak ada
KEBUTUHAN ALKES & PKRT PUSKESMAS
3. APAKAH ADA UPAYA MANDIRI PUSKESMAS
3. a. ada b. tidak ada
MENGADAKAN ALKES & PKRT ?
4. APA SAJA NAMA ALKES & PKRT YG DIADAKAN PUSK
DAN HARGA, TAHUN PENGAADAAN ? 4. nama alkes, harga, tahun terlampir
5. APAKAH DALAM PERENCANAAN KEBUTUHAN ALKES
PUSKESMAS BERDASAR USULAN PER UNIT 5. a. Sesuai lkp b. sesuai TL c. tidak sesuai
LAYANAN
SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014
6. APAKAH PERNAH MENYAMPAIKAN SURAT
PERMINTAAN/USULAN ALKES & PKRT KE DINKES ? 6. a. ada b. tidak pernah
7. APAKAH DINKES MEMBERIKAN SURAT FEEDBACK 7. Ada feed back b. tidak ada
TANGGAPAN USULAN ALKES

D. PEMELIHARAAN & KALIBRASI ALKES

1. APAKAH PERNAH DILAKUKAN PEMELIHARAN 1. a. ada Tahun…... b. tidak ada

(SERVICE/PERBAIKAN) ALKES ? & KAPAN
2. YG MELAKUKAN PEMELIHARAAN SIAPA ? 2. ……………………..Asal ………………………
3. APAKAH PERNAH DILAKUKAN PENGUJIAN &
3. a. ada thn ….. b. tidak ada
KALIBRASI ALKES ? & KAPAN
4. YANG MELAKUKAN KALIBRASI SIAPA ?
4.. ………………………Asal………………………
5. DAFTAR NAMA ALKES DI PELIHARA & DIKALIBRASI 5.. Form Terlampir
6. APAKAH MEMILIKI SOP OPERASIONAL ALAT ?
6. a. Ada lkp b. ada sebagian c. tidak ada
7. APAKAH SOP TSB sesuai DIMPLEMENTASIKAN ?
(dilakukan pengamatan saja) 7. a. sesuai b. tidak sesuai implementasi
c. tidak diimplementasikan
8. APAKAH PUSK PERNAH MENGAJUKAN SURAT
8. a. ada b. tidak pernah
USULAN PEMELIHARAAN ALKES ?
9. APAKAH PUSK PERNAH MENGAJUKAN SURAT
USULAN KALIBRASI ALKES ? 9. a. ada b. tidak pernah
10. APAKAH DINKES MEMBERIKAN SURAT FEEDBACK
TANGGAPAN USULAN PEMELIHARAAN/KALIBRASI 10. Ada feed back b. tidak ada
ALKES
11. APAKAH MEMILIKI DAFTAR ALKES YANG 11. Ada form terlampir b. tidak ada
MENGALAMI KERUSAKAN
12. SOSIALISASIKAN PERMENKES 54 TAHUN 2015 12. bahan permenkes, ptgs harus memahami
TENTANG PENGUJIAN DAN KALIBRASI ALAT
kewajiban kalibrasi dan pemeliharaan alkes
KESEHATAN
E. PENYIMPANAN ALKES & STERILISASI ALKES

1. a.APAKAH PUSKESMAS MEMILIKI GUDANG 1.a. Ada khusus b. ada sementara c. tidak ada
PENYIMPANAN ALKES ? . P x L = ……X……… BAIK/RUSAK/RUSAK BERAT
b..UKURAN (pXl) ?, KONDISI (BAIK/RUSAK/RB),
c .KONSEP 5 R (RINGKAS,RAPI,RESIK,RAWAT,& RAJIN c. …………………………………………………………………..

2. APAKAH ADA RUANG PELAYANAN TIDAK MEMILIKI 2. a. ada , ruang ……………………………………………..

TEMPAT PENYIMPANAN ALKES (LEMARI/BOX/) ?
………………………………………………
b. tidak ada hanya : ukuran kecil/kondisi rusak
c. tidak ada,
3. APAKAH PENATAAN & CARA PENYIMPANAN ALKES 3. A. Ruang Pemeriksaan Umum
DAPAT DIKATAKAN AMAN & KONSEP 5 R Ringkas( sesuai kebutuhan) tidak ringkas
(amati minimal 3 (tiga) ruang pelayanan ajak petugas Rapi /tidak rapi
pusk) Resik (bersih) /tidak bersih
Rawat /tidak dirawat
Rajin petugas membersihkan /tidak rajin
b. Ruang Gawat Darurat /tindakan
Ringkas( sesuai kebutuhan) tidak ringkas
Rapi /tidak rapi
Resik (bersih) /tidak bersih
Rawat /tidak dirawat
Rajin petugas membersihkan /tidak rajin
C. Ruang KIA & KB
Ringkas( sesuai kebutuhan) tidak ringkas
Rapi /tidak rapi
Resik (bersih) /tidak bersih
Rawat /tidak dirawat
Rajin petugas membersihkan /tidak rajin

4. APAKAH MEMILIKI ALAT STERILISATOR 4. A. ada berfungsi baik dan cukup

b. ada berfungsi dan tidak cukup
c. ada, tidak berfungsi/rusak
d. ada ………………………………………..

F. PERMASALAHAN/KENDALA
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 G. RENCANA TINDAK LANJUT (RTL)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

6. LAMPIRKAN ISIAN 1. FORM DATA ALKES PER RUANG PELAYANAN SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014

2. FORM DATA ALKES YG PERNAH DILAKUKAN PEMELIHARAAN & KALIBRASI

3. FORM DATA ALKES YG DIADAKAN SECARA MANDIRI PUSKESMAS

4. FORM DATA ALKES YANG KONDISI RUSAK

5. FORM DATA ENTRY ASPAK PUSKESMAS

6. SERTIFIKAT PELATIHAN/WORKSHOP TERKAIT PENGELOLAAN ALKES

7. FOTO KEGIATAN SAAT MONEV DI PUSKESMAS DAN KONDISI KELOLA ALKES PKM

DEMIKIAN HASIL MONEV INI DIBUAT BERDASARKAN LIST /FORM MONEV, UNTUK
DIPERGUNAKAN SEBAGAIMANA MESTINYA DAN DITINDAKLANJUTI.

…………………….., 2017

MENGETAHUI PETUGAS MONEV ALKES & PKRT,

KEPALA PUSKESMAS, 1. RUSMADI …………………………….

……………………………… 2. GUSTI MAYLIA SARI …………………………………..

NIP.

KEPALA BIDANG SDK, 3. MEGA ARAFAH …………………………………..

BAMBANG SUPIANSYAH, SIP, M.Kes

NIP.19680905 198903 1 009
 FORM MONITORING & EVALUASI PENGELOLAAN ALKES & PKRT DI FASKES

CEK LIST MONEV TGL MONEV : ……………………..

……………………………………………….
A. DATA UMUM

1. NAMA FASKES ( PUSKESMAS/PUSTU/POSKESDES) : ……………………………………………………………….

2. NAMA PENGELOLA BARANG/ALKES : ……………………………………………………………….
(penanggungjawab alkes Puskesmas)
NIP/NRPTT ……………………………………………..
Hp. ……………………………………………
: …………. / TAHUN …….. BULAN
3. DITUGASKAN SEJAK KAPAN / SDH BERAPA TAHUN
: ADA / TIDAK , SK KADIS/KAPUS*
4. APAKAH ADA SK TENTANG PENGELOLA BARANG
: 1. ………………………………………. THN……….
5. PELATIHAN/WORKSHOP/PERTEMUAN YANG
PERNAH DIIKUTI TERKAIT TUGAS PENGELOLA 2. ………………………………………… THN………
BARANG & ALKES
3. ………………………………………… THN………
6. PROFESI & PENDIDIKAN TERKAHIR : ………………………………. …………………………

7. NAMA PETUGAS OPERASIONAL/INPUT ASPAK : ……………………………………………………

NIP ………………………………………….Hp……………………..

8. KETERAMPILAN OPERASIONAL INPUT ASPAK : Mampu / belum mahir/tidak bisa*

B. DATA PENCATATAN ALKES

1. APAKAH MEMILIKI BUKU/DAFTAR DATA ALKES 1. a.ada b.. tidak

2. APAKAH DAFTAR DATA ALKES /INVENTORI :
A.tercatat berdasarkan ruangan pelayanan 2 a. tercatat lkp b. tercatat tl c. tidak
b. tercatat jenis & spesifikasi a. tercatat lkp b. tercatat tl c. tidak
c. tahun pengadaan a. tercatat lkp b. tercatat tl c. tidak
d. jumlah a. tercatat lkp b. tercatat tl c. tidak
e. harga a. tercatat lkp b. tercatat tl c. tidak
f. kondisi alkes (baik/rusak) a. tercatat lkp b. tercatat tl c. tidak
3. APAKAH DATA ALKES TSB TERINPUT DI ASPAK 3. a. terinput lkp b. terinput tl c. tidak
4. APAKAH DATA ALKES TSB UP DATE PERTAHUN 4. a. di up date lkp b. up date tl c. tidak
5. PRINT OUT INPUT ALKES DI ASPAK 5. a. ada b. tidak ada
6. APAKAH PADA ALKES TERREGISTER ASET 6. a. ada lkp b. ada sebagian c. tidak ada

Ket :

KET : LKP ; LENGKAP . TL : TIDAK LENGAP

TL