PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGREJO
Jl. Dahlia Nomor 13 Desa KarangrejoTelp.0355-328810
TULUNGAGUNG 66253

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KARANGREJO

KABUPATEN TULUNGAGUNG
NOMOR : 188.4 / /103.26/2017

TENTANG
INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI DAN HASIL MONITORING KINERJA
PIHAK KETIGA
UPTD PUSKESMAS KARANGREJO

KEPALA UPTD PUSKESMAS KARANGREJO KABUPATEN TULUNGAGUNG,

Menimbang : a. Bahwa agar penyelenggaraan Puskesmas dapat efektif, efisien, dan

berkualitas serta dapat dipertanggungjababkan secara hukum maka,
perlu adanya monitoring kinerja pihak ketiga
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a perlu menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas tentang
monitoring kinerja pihak ketiga
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012
Tentang Sistem Kesehatan Nasional;
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 65 Tahun 2005 Tentang
Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
551/MENKES/Per/VII/2009 tentang Jabatan Fungsional Bidan dan
Angka Kriditnya;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun
2014 Paduan Praktis Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Keehatan Primer;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 75 Tahun
2014 Pusat Kesehatan Masyarakat;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KARANGREJO

KABUPATEN TULUNGAGUNG TENTANG INSTRUMEN
MONITORING DAN EVALUASI DAN HASIL MONITORING
KINERJA PIHAK KETIGA.
KESATU : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaiman mesinya.

Ditetapkan di Tulungagung
Pada tanggal,

KEPALA UPTD PUSKESMAS KARANGREJO

Hari Uminarti, S.Kep., Ners

NIP. 19661207 198901 2 001
LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KARANGREJO
NOMOR :
TANGGAL :

INDIKATOR MONITORING KINERJA PIHAK KETIGA

1. Kerja sama dengan PT. Putra Restu Ibu Abadi

a. Pihak ke tiga melakukan pengambilan limbah dengan ketententuan pengangkutan
minimal 25 kg limbah dan apabila limbah kurang dari 25 kg maka pembiayaan
ditagihkan sebesar 25 kg .
b. Pihak ketiga menarik pembiayaan sesuai dengan kesepakatan, apabila dalam jangka
waktu maksimal 3 bln belum ada kegiatan pengangkutan maka surat perjanjian ini
dianggap batal.
c. Pihak ke 3 harus menjamin general safety regulation di Puskesmas pada saat kegiatan
pengemasan limbah.
d. Pihak ke 3 membuat laporan dan memberikan salinan laporan kepada pihak
Puskesmas Baron

KEPALA UPTD PUSKESMAS KARANGREJO

Hari Uminarti, S.Kep., Ners

NIP. 19661207 198901 2 001