LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

…………………………………………………………
DI RUMAH SAKIT ………………………………....................................

Oleh

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI D-IV KEPERAWATAN MALANG
2018
 FORMAT PENGKAJIAN PERIOPERATIF KAMAR BEDAH

Tgl masuk : Diagnosa Medis :

Perawat yang mengkaji : Nama Dokter :
No. CM : Nama primary Nurse :

I. IDENTITAS PASIEN
a. Nama Pasien :
b. Nama Panggilan :
c. Tgl lahir/ Umur :
d. Anak ke : dari bersaudara
e. Agama :
f. Pendidikan :
g. Suku/ bangsa :
h. Bahasa yang digunakan :
i. Alamat :

II. IDENTITAS ORANG TUA/ PENANGGUNG JAWAB

a. Nama :
b. Umur :
c. Agama :
d. Pendidikan :
e. Pekerjaan :
f. Hubungan dengan pasien :

Asal pasien □ Rawat Jalan

Rawat Inap
□ Rujukan

PRE OPERASI
Keluhan Utama/alasan masuk :
OT mengatakan cemas karena anaknya akan dilakukan tindakan operasi.
Riwayat Penyakit : □DM □ Asma □ Hepatitis □ Jantung □ Hipertensi □ HIV □tidak ada

Riwayat Operasi/anestesi : Tidak ada

Komplikasi operasi/anestesi yang lalu: Tidak ada

Riwayat Alergi : cuaca dingin

Diagnosa Medis :Tonsilitis kronis hipertropi

Jenis Operasi : Tonsilektomy

Tanda-tanda Vital

Suhu :______C Nadi :_____x/mnt Respirasi :______x/mnt TD : mmHg BB: kg TB : Cm , Golongan Darah : Rhesus :

RIWAYAT PSIKOSOSIAL/SPIRITUAL

1.Status Emosional
□ Tenang □ Bingung □Kooperatif □ Tidak Kooperatif □ Menangis □ Menarik diri

2.Data Kecemasan Pasien/Orang Tua terhadap kondisi pasien

Tingkat Kecemasan : □ Tidak Cemas □ Cemas

Skala Cemas :□0 = Tidak cemas

□1 = Mengungkapkan kerisauan
□2 = Tingkat perhatian tinggi
□3 = Kerisauan tidak berfokus
□4 = Respon simpate-adrenal
□5 = Panik

Tingkat pengetahuan : □ Ps/OT jarang bertanya tentang kondisi pasien

□ Ps/OT sering bertanya tentang kondisi pasien
□ Ps/OT sering mengulang-ulang pertanyaan yang sama
□ Ps tampak terlihat bingung
Pengetahuan tentang penyakit :
□ Ps/OT mengerti tentang penyakit yang diderita,pengobatan,dan perawatan
□ Ps/OT tidak mengerti tentang penyakit yang diderita, pengobatan dan perawatan
□ Ps/OT lupa dengan informasi yang pernah didapat tentang penyakit yang diderita, pengobatan dan perawatan
Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat Nyeri Nyeri tak tertahan
□ 0-1 □2-3 □ 4-5 □ 6-7 □ 8-9 □ 10

Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:

Normal Jika Tidak normal, jelaskan
YA TIDAK

Kepala

Leher

Dada

Abdomen

Genitalia

Integumen

Ekstremitas

Khusus pasien Obstetri/ginekology :

HTA : G P A Hamil , TFU cm
Taksiran berat janin Letak Presentasi Penurunan , kontraksi
Kekuatan , Lama detik, Gerak janin x/30 menit, BJJ x/mnt, /Tidak teratur
Tgl/jam___ PD a/I _ ___,Oleh___, Portio____Pembukaan serviks___________cm
,Ketuban Hodge_______

Penyulit Anak
No Tahun Tempat Usia Jenis Penolong kehamilan & Jenis Ket
persalinan pertolongan kehamilan Persalinan persalinan kelamin BB

1
2
3
4
5
6

Nama Perawat OK

(................................................)
Hasil Data Penunjang

Laboratorium :

EKG :

Rontgen :

USG :

Lain-lain :

INTRA OPERASI
Anastesi dimulai jam ........................
Pembedahan dimulai jam ...........................
Jenis anastesi :
□ Spinal □ Umum/general anastesi □ Lokal □ Nervus blok □……………
Posisi operasi :
□ terlentang □ litotomi □ tengkurap/knee chees □ lateral : □ kanan □ kiri □ lain lain…………….
Lokasi pemasangan patient plate :
□ di bawah bokong □ Di bawah betis kanan □ ………………….
Integritas kulit sebelum pemasangan plate :
□ utuh □ Tidak utuh…………………………
Catatan Anestesi :
Pemasangan alat-alat :
Airway : □ Terpasang ETT no :........ □ Terpasang LMA no:........ □ OPA □ O2 Nasal □ …………….
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
TTV : Suhu C , Nadi x/mnt, Teraba □ kuat, □ Lemah, □ teratur, □ tidak teratur
RR x/mnt, TD mmHg, Saturasi O2____%
Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas
Normal Keterangan *
YA TIDAK
Kepala

Leher

Dada

Abdomen

Genitalia

Integumen

Ekstremitas
* Diisi jika menemukan hal-hal yang tidak normal pada pemeriksaan head to toe.
** Diisi untuk pada pasien post SC walaupun dalam keadaan normal.
Total cairan masuk

□ Infus : Kristaloid : cc

Keloid : cc

□ Tranfusi :______cc

Total cairan keluar

□ Urine :______cc

□ Perdarahan :______cc

Balance cairan :_______cc

Perawat yang mengkaji

( )

POST OPERAS I
Pasien pindah ke :
Pindah ke ICU/PICU/NICU, jam___________Wib
□ RR , jam__________Wib
Keluhan saat di RR : □ Mual □ Muntah □ pusing □ Nyeri luka operasi □ Kaki terasa baal □ Menggigil
□………………
Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Sakit berat
TTV :
Suhu_____oC, Nadi_____x/mnt, Rr_______x/mnt, TD______mmHg, Sat O2______%

Kesadaran : □ CM □ Apatis □ Somnolen □ Soporo □ Coma

Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:

Normal
Jika Tidak normal, jelaskan
YA TIDAK

Kepala

Leher

Dada

Abdomen
 Normal
Jika Tidak normal, jelaskan
YA TIDAK

Genitalia

Integumen

Ekstremitas

Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat Nyeri Nyeri tak
tertahankan

□ 0-1 □ 2-3 □4-5 □ 6-7 □ 8-9 □ 10

Tingkat pengetahuan : □ Ps/OT jarang bertanya tentang kondisi pasien

□ Ps/OT sering bertanya tentang kondisi pasien
□ Ps/OT sering mengulang-ulang pertanyaan yang sama
□ Ps tampak terlihat bingung

Pengetahuan tentang penyakit :

□ Ps/OT mengerti tentang penyakit yang diderita,pengobatan,dan perawatan
□ Ps/OT tidak mengerti tentang penyakit yang diderita, pengobatan dan perawatan
□ Ps/OT lupa dengan informasi yang pernah didapat tentang penyakit yang diderita, pengobatan dan perawatan

Perawat yang menerima Perawat yang menyerahkan

(……………………….) ( ………….....………………)
 DAFTAR MASALAH

Ruang :
Nama pasien :
No. Register :

No. Dx Tanggal Muncul Diagnosis Keperawatan Tanggal Teratasi Tanda Tangan

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Ruang :
Nama pasien :
No. Register :

No. Dx. Tujuan

Intervensi Rasional
Kep Kriteria Standar
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Ruang :
Nama pasien :
No. Register :

No. Dx.
Tanggal Pukul Implementasi TTD
Kep
 EVALUASI KEPERAWATAN

Ruang :
Nama pasien :
No. Register :

Tanggal/Waktu No. Dx. Kep Evaluasi