SURAT PERNYATAAN DIRAWAT

Yang bertanda tangan dibawah ini.

Nama : Bernat

Nomor Jamkesmas : 0000873041815

Alamat : Dsn Air Bening, Kec. Sajingan Besar

Dengan ini menyatakan bahwa benar-benar dirawat di Puskesmas Sajingan Besar

Kecamatan Sajingan Besar pada unit Rawat Inap dari Tanggal, 21 s/d, 22 Maret 2016
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Sajingan Besar, 22 Maret 2016

Yang membuat pernyataan

Bernat

BUKTI PERAWATAN PESERTA JAMKESMAS

CATATAN PELAYANAN PESERTA

NOMOR MEDICAL RECORD : 002 – 2016
DIAGNOSA MEDIS : Limpadenilis

TANGGAL TANGGAL KELAS KETERANGAN PARAF DAN

MASUK KELUAR PERAWATAN NAMA DOKTER
YANG MERAWAT

Rawat Inap
21 Maret 2016 22 Maret 2016 Kelas III
Puskesmas
dr. Christin Li Idilona
 SURAT PERNYATAAN DIRAWAT

Yang bertanda tangan dibawah ini.

Nama : IMAM COROLA

Nomor KTP/KK : 6101092105730001

Alamat : DSN. SAJINGAN

Dengan ini menyatakan bahwa benar-benar dirawat di Puskesmas Sajingan Besar

Kecamatan Sajingan Besar pada unit Rawat Inap dari Tanggal, 01 s/d, 04 Juni 2011
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Sajingan Besar, 04 Juni 2011

Yang membuat pernyataan

IMAM COROLA

BUKTI PERAWATAN PESERTA JAMKESDA

CATATAN PELAYANAN PESERTA

NOMOR MEDICAL RECORD : 039 – 2011
DIAGNOSA MEDIS : Diare Akut

TANGGAL TANGGAL KELAS KETERANGAN PARAF DAN

MASUK KELUAR PERAWATAN NAMA DOKTER
YANG MERAWAT

Rawat Inap
01 Juni 2011 04 Juni 2011 Kelas III
Puskesmas
dr. Enita Mayasari

SURAT PERNYATAAN DIRAWAT

Yang bertanda tangan dibawah ini.
Nama : ITA YANA

Nomor KTP/KK : 6101094205800001

Alamat : DSN. SAJINGAN

Dengan ini menyatakan bahwa benar-benar dirawat di Puskesmas Sajingan Besar

Kecamatan Sajingan Besar pada unit Rawat Inap dari Tanggal, 07 s/d, 1 Juni 2011
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Sajingan Besar, 07 Juni 2011

Yang membuat pernyataan

ITA YANA

BUKTI PERAWATAN PESERTA JAMKESDA

CATATAN PELAYANAN PESERTA

NOMOR MEDICAL RECORD : 040 – 2011
DIAGNOSA MEDIS : Diare

TANGGAL TANGGAL KELAS KETERANGAN PARAF DAN

MASUK KELUAR PERAWATAN NAMA DOKTER
YANG MERAWAT

Rawat Inap
07 Juni 2011 11 Juni 2011 Kelas III
Puskesmas
dr. Enita Mayasari

SURAT PERNYATAAN DIRAWAT

Yang bertanda tangan dibawah ini.

Nama : YUDIDA

Nomor KTP/KK : 6101090202870001

Alamat : DSN. TANJUNG

Dengan ini menyatakan bahwa benar-benar dirawat di Puskesmas Sajingan Besar

Kecamatan Sajingan Besar pada unit Rawat Inap dari Tanggal, 12 s/d, 15 Juni 2011
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Sajingan Besar, 15 Juni 2011

Yang membuat pernyataan

YUDIDA

BUKTI PERAWATAN PESERTA JAMKESDA

CATATAN PELAYANAN PESERTA

NOMOR MEDICAL RECORD : 041 – 2011
DIAGNOSA MEDIS : Demam Typoid

TANGGAL TANGGAL KELAS KETERANGAN PARAF DAN

MASUK KELUAR PERAWATAN NAMA DOKTER
YANG MERAWAT

Rawat Inap
12 Juni 2011 15 Juni 2011 Kelas III
Puskesmas
dr. Enita Mayasari

SURAT PERNYATAAN DIRAWAT

Yang bertanda tangan dibawah ini.

Nama : GENSO
Nomor KTP/KK : 6101090904900001

Alamat : DSN. KERANJI

Dengan ini menyatakan bahwa benar-benar dirawat di Puskesmas Sajingan Besar

Kecamatan Sajingan Besar pada unit Rawat Inap dari Tanggal, 21 s/d, 24 Juni 2011
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Sajingan Besar, 24 Juni 2011

Yang membuat pernyataan

GENSO

BUKTI PERAWATAN PESERTA JAMKESDA

CATATAN PELAYANAN PESERTA

NOMOR MEDICAL RECORD : 042 – 2011
DIAGNOSA MEDIS : Vertigo

TANGGAL TANGGAL KELAS KETERANGAN PARAF DAN

MASUK KELUAR PERAWATAN NAMA DOKTER
YANG MERAWAT

Rawat Inap
21 Juni 2011 24 Juni 2011 Kelas III
Puskesmas
dr. Enita Mayasari

SURAT PERNYATAAN DIRAWAT

Yang bertanda tangan dibawah ini.

Nama : DOMINIKA JUHINA

Nomor KTP/KK : 6101096103610001

Alamat : DSN. KERANJI

Dengan ini menyatakan bahwa benar-benar dirawat di Puskesmas Sajingan Besar

Kecamatan Sajingan Besar pada unit Rawat Inap dari Tanggal, 23 s/d, 26 Juni 2011
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Sajingan Besar, 26 Juni 2011

Yang membuat pernyataan

DOMINIKA
JUHINA

BUKTI PERAWATAN PESERTA JAMKESDA

CATATAN PELAYANAN PESERTA

NOMOR MEDICAL RECORD : 043 – 2011
DIAGNOSA MEDIS : Dyspepsia

TANGGAL TANGGAL KELAS KETERANGAN PARAF DAN

MASUK KELUAR PERAWATAN NAMA DOKTER
YANG MERAWAT

Rawat Inap
23 Juni 2011 26 Juni 2011 Kelas III
Puskesmas
dr. Enita Mayasari

SURAT PERNYATAAN DIRAWAT

Yang bertanda tangan dibawah ini.

Nama :

Nomor KTP/KK :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa benar-benar dirawat di Puskesmas Sajingan Besar

Kecamatan Sajingan Besar pada unit Rawat Inap dari Tanggal, s/d, September 2011
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Sajingan Besar, September 2011

Yang membuat pernyataan

BUKTI PERAWATAN PESERTA JAMKESDA

CATATAN PELAYANAN PESERTA

NOMOR MEDICAL RECORD : – 2011
DIAGNOSA MEDIS :

TANGGAL TANGGAL KELAS KETERANGAN PARAF DAN

MASUK KELUAR PERAWATAN NAMA DOKTER
YANG MERAWAT

Rawat Inap
September 2011 September 2011 Kelas III
Puskesmas
dr. Enita Mayasari

SURAT PERNYATAAN DIRAWAT

Yang bertanda tangan dibawah ini.

Nama : SUPRIANA

Nomor KTP/KK/JAMKESMAS : 6101094809860001

Alamat : DSN. APING

Dengan ini menyatakan bahwa benar-benar dirawat di Puskesmas Sajingan Besar

Kecamatan Sajingan Besar pada unit Rawat Inap dari Tanggal, 03 s/d, 06 Juni 2012
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Sajingan Besar, 06 Juni 2012

Yang membuat pernyataan

SUPRIANA

BUKTI PERAWATAN PESERTA JAMKESDA

CATATAN PELAYANAN PESERTA

NOMOR MEDICAL RECORD : 021 – 2012
DIAGNOSA MEDIS : GASTRITIS

TANGGAL TANGGAL KELAS KETERANGAN PARAF DAN

MASUK KELUAR PERAWATAN NAMA DOKTER
YANG MERAWAT

Rawat Inap
03 Juni 2012 06 Juni 2012 Kelas III
Puskesmas

SURAT PERNYATAAN DIRAWAT

Yang bertanda tangan dibawah ini.

Nama : OKTAVIANUS BAGIO

Nomor KTP/KK/JAMKESMAS : 6101091507780002

Alamat : DSN. APING

Dengan ini menyatakan bahwa benar-benar dirawat di Puskesmas Sajingan Besar

Kecamatan Sajingan Besar pada unit Rawat Inap dari Tanggal, 18 s/d, 21 Juni 2012
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Sajingan Besar, 21 Juni 2012

Yang membuat pernyataan

OKTAVIANUS BAGIO

BUKTI PERAWATAN PESERTA JAMKESDA

CATATAN PELAYANAN PESERTA

NOMOR MEDICAL RECORD : 022 – 2012
DIAGNOSA MEDIS : GASTRITIS

TANGGAL TANGGAL KELAS KETERANGAN PARAF DAN

MASUK KELUAR PERAWATAN NAMA DOKTER
YANG MERAWAT

Rawat Inap
18 Juni 2012 21 Juni 2012 Kelas III
Puskesmas

SURAT PERNYATAAN DIRAWAT

Yang bertanda tangan dibawah ini.

Nama : ITES

Nomor KTP/KK/JAMKESMAS : 6101090611900001

Alamat : DSN. SASAK

Dengan ini menyatakan bahwa benar-benar dirawat di Puskesmas Sajingan Besar

Kecamatan Sajingan Besar pada unit Rawat Inap dari Tanggal, 19 s/d, 22 Juni 2012
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Sajingan Besar, 22 Juni 2012

Yang membuat pernyataan

ITES

BUKTI PERAWATAN PESERTA JAMKESDA

CATATAN PELAYANAN PESERTA

NOMOR MEDICAL RECORD : 023 – 2012
DIAGNOSA MEDIS : COMBUTIO

TANGGAL TANGGAL KELAS KETERANGAN PARAF DAN

MASUK KELUAR PERAWATAN NAMA DOKTER
YANG MERAWAT

Rawat Inap
19 Juni 2012 22 Juni 2012 Kelas III
Puskesmas

SURAT PERNYATAAN DIRAWAT

Yang bertanda tangan dibawah ini.

Nama : JOANNES SIDI

Nomor KTP/KK/JAMKESMAS : 61010911203650001

Alamat : DSN. BERUANG

Dengan ini menyatakan bahwa benar-benar dirawat di Puskesmas Sajingan Besar

Kecamatan Sajingan Besar pada unit Rawat Inap dari Tanggal, 02 s/d, 05 Juli 2012
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Sajingan Besar, 05 Juli 2012

Yang membuat pernyataan

JOANNES SIDI

BUKTI PERAWATAN PESERTA JAMKESDA

CATATAN PELAYANAN PESERTA

NOMOR MEDICAL RECORD : 024 – 2012
DIAGNOSA MEDIS : FEBRIS

TANGGAL TANGGAL KELAS KETERANGAN PARAF DAN

MASUK KELUAR PERAWATAN NAMA DOKTER
YANG MERAWAT

Rawat Inap
02 Juli 2012 05 Juli 2012 Kelas III
Puskesmas

SURAT PERNYATAAN DIRAWAT

Yang bertanda tangan dibawah ini.

Nama : CHRISTIAN

Nomor KTP/KK/JAMKESMAS : 6101092009800002

Alamat : DSN. TANJUNG

Dengan ini menyatakan bahwa benar-benar dirawat di Puskesmas Sajingan Besar

Kecamatan Sajingan Besar pada unit Rawat Inap dari Tanggal, 12 s/d, 15 Juli 2012
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Sajingan Besar, 15 Juli 2012

Yang membuat pernyataan

CHRISTIAN

BUKTI PERAWATAN PESERTA JAMKESDA

CATATAN PELAYANAN PESERTA

NOMOR MEDICAL RECORD : 025 – 2012
DIAGNOSA MEDIS : GASTRITIS

TANGGAL TANGGAL KELAS KETERANGAN PARAF DAN

MASUK KELUAR PERAWATAN NAMA DOKTER
YANG MERAWAT

Rawat Inap
12 Juli 2012 15 Juli 2012 Kelas III
Puskesmas

SURAT PERNYATAAN DIRAWAT

Yang bertanda tangan dibawah ini.

Nama : AJUNG

Nomor KTP/KK/JAMKESMAS : 6101090205770004

Alamat : DSN. SAJINGAN

Dengan ini menyatakan bahwa benar-benar dirawat di Puskesmas Sajingan Besar

Kecamatan Sajingan Besar pada unit Rawat Inap dari Tanggal, 25 s/d, 28 Juli 2012
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Sajingan Besar, 28 Juli 2012

Yang membuat pernyataan

AJUNG

BUKTI PERAWATAN PESERTA JAMKESDA

CATATAN PELAYANAN PESERTA

NOMOR MEDICAL RECORD : 026 – 2012
DIAGNOSA MEDIS : GASTRITIS

TANGGAL TANGGAL KELAS KETERANGAN PARAF DAN

MASUK KELUAR PERAWATAN NAMA DOKTER
YANG MERAWAT

Rawat Inap
25 Juli 2012 28 Juli 2012 Kelas III
Puskesmas

SURAT PERNYATAAN DIRAWAT

Yang bertanda tangan dibawah ini.

Nama : GORIS VOJU

Nomor KTP/KK/JAMKESMAS : 6101091507780002

 Alamat : DSN. SAJINGAN

Dengan ini menyatakan bahwa benar-benar dirawat di Puskesmas Sajingan Besar

Kecamatan Sajingan Besar pada unit Rawat Inap dari Tanggal, 04 s/d, 07 Agustus 2012
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Sajingan Besar, 07 Agustus 2012

Yang membuat pernyataan

GORIS VOJU

BUKTI PERAWATAN PESERTA JAMKESDA

CATATAN PELAYANAN PESERTA

NOMOR MEDICAL RECORD : 027 – 2012
DIAGNOSA MEDIS : GASTRITIS

TANGGAL TANGGAL KELAS KETERANGAN PARAF DAN

MASUK KELUAR PERAWATAN NAMA DOKTER
YANG MERAWAT

Rawat Inap
04 Agustus 2012 07 Agustus 2012 Kelas III
Puskesmas

SURAT PERNYATAAN DIRAWAT

Yang bertanda tangan dibawah ini.

Nama : AGIP PRASTIO

Nomor KTP/KK/JAMKESMAS : 6101091104830001

Alamat : DSN. SAJINGAN

 Dengan ini menyatakan bahwa benar-benar dirawat di Puskesmas Sajingan Besar
Kecamatan Sajingan Besar pada unit Rawat Inap dari Tanggal, 15 s/d, 18 Agustus 2012
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Sajingan Besar, 18 Agustus 2012

Yang membuat pernyataan

AGIP PRASTIO

BUKTI PERAWATAN PESERTA JAMKESDA

CATATAN PELAYANAN PESERTA

NOMOR MEDICAL RECORD : 028 – 2012
DIAGNOSA MEDIS : MAL. VALCIFARUM

TANGGAL TANGGAL KELAS KETERANGAN PARAF DAN

MASUK KELUAR PERAWATAN NAMA DOKTER
YANG MERAWAT

Rawat Inap
15 Agustus 2012 18 Agustus 2012 Kelas III
Puskesmas

SURAT PERNYATAAN DIRAWAT

Yang bertanda tangan dibawah ini.

Nama : YULIANA TONI

Nomor KTP/KK/JAMKESMAS : 6101095407840001

Alamat : DSN. TAPANG

 Dengan ini menyatakan bahwa benar-benar dirawat di Puskesmas Sajingan Besar
Kecamatan Sajingan Besar pada unit Rawat Inap dari Tanggal, 21 s/d, 24 Agustus 2012
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Sajingan Besar, 24 Agustus 2012

Yang membuat pernyataan

YULIANA TONI

BUKTI PERAWATAN PESERTA JAMKESDA

CATATAN PELAYANAN PESERTA

NOMOR MEDICAL RECORD : 029 – 2012
DIAGNOSA MEDIS : TYPHOID

TANGGAL TANGGAL KELAS KETERANGAN PARAF DAN

MASUK KELUAR PERAWATAN NAMA DOKTER
YANG MERAWAT

Rawat Inap
21 Agustus 2012 24 Agustus 2012 Kelas III
Puskesmas

SURAT PERNYATAAN DIRAWAT

Yang bertanda tangan dibawah ini.

Nama : LENI

Nomor KTP/KK/JAMKESMAS : 6101095008840001

Alamat : DSN. TANJUNG

 Dengan ini menyatakan bahwa benar-benar dirawat di Puskesmas Sajingan Besar
Kecamatan Sajingan Besar pada unit Rawat Inap dari Tanggal, 09 s/d, 12 September 2012
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Sajingan Besar, 12 September 2012

Yang membuat pernyataan

LENI

BUKTI PERAWATAN PESERTA JAMKESDA

CATATAN PELAYANAN PESERTA

NOMOR MEDICAL RECORD : 030 – 2012
DIAGNOSA MEDIS : FEBRIS

TANGGAL TANGGAL KELAS KETERANGAN PARAF DAN

MASUK KELUAR PERAWATAN NAMA DOKTER
YANG MERAWAT

Rawat Inap
09 September 2012 12 September 2012 Kelas III
Puskesmas

SURAT PERNYATAAN DIRAWAT

Yang bertanda tangan dibawah ini.

Nama :

Nomor KTP/KK/JAMKESMAS :

Alamat : Dusun, Desa,

Kec. Sajingan Besar, Kabupaten Sambas, Prov. KALBAR

 Dengan ini menyatakan bahwa benar-benar dirawat di Puskesmas Sajingan Besar
Kecamatan Sajingan Besar pada unit Rawat Inap dari Tanggal, s/d, 2012
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Sajingan Besar, 2012

Yang membuat pernyataan

........................................................

BUKTI PERAWATAN PESERTA JAMKESMAS/JAMPERSAL/JAMKESDA

CATATAN PELAYANAN PESERTA
NOMOR MEDICAL RECORD :
DIAGNOSA MEDIS :

TANGGAL TANGGAL KELAS KETERANGAN PARAF DAN

MASUK KELUAR PERAWATAN NAMA DOKTER
YANG MERAWAT

Rawat Inap
Kelas III
Puskesmas