Anda di halaman 1dari 1

CLINICAL PATHWAYS

RUMAH SAKIT ANNISA QUEEN GARUT


DEMAM BERDARAH DENGUE
Nama Pasien : .................................. Umur : Berat Badan : Tinggi Badan : No. Rekam Medis
.................................. ......... thn ......... kg .......... cm ..........................

Diagnosis Awal : ............................... Kode ICD 10 : .................... Rencana Rawat : 5 hari


R. Rawat Tgl/Jam Masuk Tgl/Jam Keluar Lama Rwt Kelas : Tarif/hr (Rp) Biaya (Rp)
Aktifitas .......... .................... .......... ............. hari .......... .......... ..........
Pelayanan Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit .... Hari Sakit .... Hari Sakit .... Hari Sakit .... Hari Sakit .....
Diagnosis
Penyakit Utama .......... .......... .......... .......... ..........
Penyakit Penyerta .......... .......... .......... .......... ..........
Komplikasi .......... .......... .......... .......... ..........
Assesmen Klinis
Pemeriksaan Dokter (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-) ..........
Konsultasi .......... .......... .......... .......... .......... ..........
Pemeriksaan Hb, Ht, Trb, Hb, Ht, Trb, Hb, Ht, Trb, Hb, Ht, Trb, Hb, Ht, Trb,
Penunjang BPJS Leuko Leuko Leuko Leuko Leuko

DTL, U, F CXR RLD Ig G / Ig M


..........
Pasang IVFD .......... .......... .......... Angkat IVFD
Tindakan
.......... .......... .......... .......... .......... ..........
Obat-obatan
 Paracetamol 3 x ... mg (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-)
 ..................... (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-)
 ..................... (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-)
 ..................... (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-) ..........
 IVFD .......... cc / hr (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-) ..........
Nutrisi .......... .......... .......... .......... .......... ..........
Mobilisasi .......... .......... .......... .......... .......... ..........
Hasil ( Outcome )
Febris (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-)
Perdarahan (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-)
Syok (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-)
Banyak Minum Banyak Minum Banyak Minum
Pendidikan / Rencana Sanitasi
Tanda Tanda Tanda Kontrol Poliklinik
Pemulangan Imunisasi
Perdarahan Perdarahan Perdarahan

Varians .......... .......... .......... .......... ..........


.......... .......... .......... .......... ..........
Jumlah Biaya (Rp)
..........
Nama Perawat : Diagnosis Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9 – CM
Demam Berdarah Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
Utama Dengue
A 91 Visite/Konsul: P. Fisik
................................ 89.7
Nama Dokter : Pemeriksaan IVFD 90.5
.................... ....................
Penyerta
.................... .................... Pemasangan IVFD 99.2
................................
Nama Verifikator : Foto Toraks RLD 87.44
Komplikasi .................... ....................
................................ .................... .................... .................... ....................

Anda mungkin juga menyukai