DEMAM BERDARAH DENGUE Nama Pasien : .................................. Umur : Berat Badan : Tinggi Badan : No. Rekam Medis .................................. ......... thn ......... kg .......... cm ..........................
Diagnosis Awal : ............................... Kode ICD 10 : .................... Rencana Rawat : 5 hari
R. Rawat Tgl/Jam Masuk Tgl/Jam Keluar Lama Rwt Kelas : Tarif/hr (Rp) Biaya (Rp) Aktifitas .......... .................... .......... ............. hari .......... .......... .......... Pelayanan Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Sakit .... Hari Sakit .... Hari Sakit .... Hari Sakit .... Hari Sakit ..... Diagnosis Penyakit Utama .......... .......... .......... .......... .......... Penyakit Penyerta .......... .......... .......... .......... .......... Komplikasi .......... .......... .......... .......... .......... Assesmen Klinis Pemeriksaan Dokter (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-) (+)/(-) .......... Konsultasi .......... .......... .......... .......... .......... .......... Pemeriksaan Hb, Ht, Trb, Hb, Ht, Trb, Hb, Ht, Trb, Hb, Ht, Trb, Hb, Ht, Trb, Penunjang BPJS Leuko Leuko Leuko Leuko Leuko