ANAK LAMPIRAN 3

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR 14 TAHUN 2018
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nomor Induk Ke waian NIK

2. Nama

3. Kabupaten/ Kota Tempat Lahir

4. Tanggal Lahir

5. Jenis Kelamin
6. Agama/ Aliran Kepercayaan
7. Status Perkawinan
8. E-mail
9. Nomor Telepon/ Handphone
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
10. Alamat c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Provinsi
a. Tinggi (cm)
b. Berat Badan (kg)
c. Rambut
11. Keterangan d. Bentuk Muka
Badan
e. Warna Kulit
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh

12. Kegemaran (Hobby)

Ditulis dengan huruf Kapatal/Balok dan tinta hitam
n. PENDIDIKAN
1. Pendidikandi dalam dan luar negeri
STTB IJAZAH Gelar
No Tingkat
NamaSekolah/ Tempat Nomor Pejabat Depan Belakang
Perguruan Penandatan

2. Kursus/Latihandi dalam dan luar negeri

No Nama Kursus/ utihan Nomor Tempat Institusi

Tan Mulai Tan Selesai

til. RIWAYAT PEKERJAAN

RiwayatKepangkatandan ruang pen.jian
Masa Surat Ke utusan
No Instansi/ Perusahaan Jabatan Tan• Tan• Gaji Pokok Nomor Pejabat Penandatangan
Mula: Selesai
Iv. TANDA
JASM PENGHARGAAN

No NamaBintang/Lencann Surnt Ke utugon Tnhun

h an Nomor Tan Perolchan Nama Negara/ Instansi yang memberikan

V. RIWAYAT KELUARGA

•
i. Isteri/ Suami

No NIK NAMA
Tempat,
Ta n wil
Lahir
Pekerjaan/
PosisiJabatan
Perusahaan/
Institusi
Status
Perkawinan
Akte Nikah/
Akte Cerai
ran
Menikah/
Cerai/
StatUS
Hidup
Menin

2. Anak

No NIK Tempat,
NAMA Pekerjaan / Posisi Perusahaan /
Ja batan Institusi Status Hidup

3. Orangtun Kandung

No NIK Tempat, Tanggal

NAMA Pekedaan/ Posisi
Lahir Perusahaan/
Jabatan Institusi Status
 4. Saudara Kandung
Tempat,Tanual Pekerjagn/ Perușghgan/ îȘfÂtuș
No NIK NAMA
Lahir Posjsj.J"batnn Inștitu•j

5. Bapak/lbu Mertua

No NIK NAMA Tempat,Tangwl Pekerjaan/ Peruuha.an/

Lahir Posisi Jabatan Inetituțj

VI.KETERANGANORGANISASI

Masa Kerja
No NAMA ORGANISASI JABATAN OROANISASI Tempat PEMłung
ran • TanzaJ
Mula' Sclesai
 ΙΑΝ- ΙΑΙΝ
Vll.KETERANGAN

SlJRATKETERANGAN
ΝΑΜΑKETF.RANGAN
NOMOR TANOGAl PWABAT
UR.ATKETERANGANCATATANKEPOUSlAN
2. lJRATKETERANGAN
SEHAT
3. lJRATKETERANOANBEBAS
4. RANOANΙΛΙΝ YANODlANGGAPPERLlJ

Demlkhn danar riwayat hidup illi Mya bu•t •wnuuhnya dAnapabdadi kemudlanhah terdapt ketera.118an
ya118lidak benar bet*dia d.ituntut di mu."
pengadllan"Πα berwdia meneri.m• undakan yan8 diambil Olehln•tansi &mednlah.

Yan8 membuat

•
PERHATlAN
Ι. •Ι Harus ditulis dengantangan K.ndiri. menuunakan hurup Kapital/t“lok dan tinta hitam.
2. Pada ••Ι hanyajik.a CPNS/PNS/Pendunan PNS.