SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya siap untuk mengabdi pada
Pemerintah Kabupaten Garut dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-
kurangnya 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Garut,
Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp. 6.000

………………………………..