SURAT PERNYATAAN

MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA

MELAKSANAKAN UUD RI 1945 SERTA MEMELIHARA DAN
MEMPERTAHANKAN KEUTUHAN NKRI DAN BHINNEKA TUNNGAL EKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Muji Niswatin

2. Tempat Tanggal Lahir : Bojonegoro 19 Juni 1985
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Alamat : RT 06 RW 02 Dusun Clingur Desa Pohwates
Kecamatan Kepohbaru Kabupaten Bojonegoro

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Bahwa saya akan Memegang Teguh dan Mengamalkan Pancasila.

2. Bahwa saya akan Melaksanaakan Undang-undang Dasar Negara Repoblik Indonesia
Tahun 1945.
3. Bahwa saya siap Memelihara dan Mempertahankan Keutuhan Negara Kesatuan Repoblik
Indonesia dan Bhinneka Tunggal Eka.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pohwates , 30 Agustus 2017

Yang menyatakan

Muji Niswatin