BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS
Nama : Sdr. BY
Umur : 30 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Klodran 04/02 Terban Pabelan
Agama : Islam
Pekerjaan : Penjual Pakaian
No. RM : 159***
Tanggal Pemeriksaan : 25 Oktober 2016
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : nyeri pinggang
Riwayat Penyakit Sekarang
± 1 tahun yang lalu, pasien jatuh terduduk saat bermain futsal
bersama teman nya, jatuh dikarenakan teman pasien mengaitkan kakinya
ke kaki pasien. Sejak saat itu, pasien mengeluh nyeri pada pinggangnya
dan sering disertai kesemutan dari pinggang sampai kedua kakinya. Pasien
tidak berobat ke dokter dan hanya minum obat penghilang rasa nyeri yang
dibelinya di warung dekat rumah, serta melakukan fisioterapi di tempat
tetangga nya. Setelah itu pasien merasa baikan dan keluhannya berkurang.
± 6 bulan yang lalu, ketika sedang bekerja, pasien kembali
merasakan nyeri pinggang yang menjalar disertai dengan rasa kesemutan
sampai ke kedua tungkainya. Nyeri dirasakan makin lama makin
bertambah berat terutama bila pasien melakukan pekerjaannya seperti
membungkuk dan menarik karung yang berisi pakaian, dari keterangan
pasien karungnya lumayan berat sekitaran 20kg. Nyeri berkurang bila
pasien minum obat penghilang rasa nyeri dan bila pasien beristirahat.
Pasien juga merasakan kedua kakinya berat untuk berjalan dan naik turun
tangga. BAB dan BAK tak ada kelainan. Aktivitas sehari-hari seperti

1
mandi, makan, berpakaian, perawatan diri, pergi ke toilet masih dapat
dilakukan secara mandiri, namun terhambat bila nyeri pinggangnya
timbul. Pasien lalu dibawa keluarganya ke RSO untuk mendapatkan
perawatan.
± 3 hari yang lalu, pasien melakukan perjalanan ke salatiga
menggunakan motor dan membawa ransel yang lumayan berat. Pasien
menerangkan, saat pasien beristirahat di pom bensin, pasien merasakan
nyeri pinggang yang menjalar sampai ke kakinya. Karena nyeri pasien
akhirnya memutuskan untuk tidak melanjutkan perjalanan, dan
menghubungi keluarga untuk dijemput. Lalu pasien berobat ke poli saraf
di RSUD Salatiga, selanjutnya pasien dirujuk ke RSO.
Hari pemeriksaan, pasien mengeluh nyeri di pinggang yang
menjalar sampai kekaki dan mengganggu aktifitas. Nyeri dirasakan sejak 4
hari yang lalu. Karena nyeri tersebut akhirnya pasien memutuskan berobat
kembali ke RSO.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat trauma diakui 1x
- Riwayat kelainan tulang bawaan disangkal
- Riwayat hipertensi disangkal
- Riwayat diabetes mellitus disangkal
- Riwayat penyakit jantung disangkal
- Riwayat batuk lama disangkal
- Riwayat alergi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit seperti ini

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai penjual pakaian, belum menikah tinggal disebuah
kos-kosan dengan penghasilan perbulan tidak menentu, namun dari

2
 keterangan pasien. Penghasilan dirasa cukup untuk makan sehari-hari,
biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS.
Riwayat kebiasaan
Pasien sering mengangkat beban berat dengan membungkuk (karung berisi
pakaian) dan masih rutin bermain futsal apabila nyeri pinggang tidak
dirasakan.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum: tampak sakit sedang, VAS = 5
Kesadaran : compos mentis, GCS E4V5M6 = 15
Tanda Vital:
- TD = 130/80 mm Hg,
- Nadi = 84 x/menit,
- RR = 20 x/menit,
- Suhu = 36oC
BB = 60 kg, TB = 165 cm, BMI = 22,04 (Normal)
Postur : dalam batas normal
Gait : Antalgic gait

Status Internus
Kepala : mesocephal
Mata : Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
Pupil isokor, refleks cahaya (+/+)
THT : dalam batas normal
Leher : pembesaran kelenjar limfe (-), trachea di tengah
Thoraks :
Paru:
Inspeksi : Simetris statis dan dinamis, retraksi suprasternal (-),
retraksi interkostal (-)
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru

3
 Auskultasi : Suara dasar vesikuler, Suara tambahan: ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)
Jantung:
Inspeksi: Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba pada SIC V 2 cm lateral Linea
midclavicula sinistra
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I-II murni, murmur (-), gallop (-)
Abdomen:
Inspeksi : datar
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani (+), pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)
Palpasi : hepar dan lien tak teraba
Ekstremitas : edem (-/-)

Status Lokalis Regio Lumbal

Inspeksi : deformitas (-), skoliosis/kifosis (-), inflamasi (-), edem (-)
Palpasi : Nyeri tekan (+/+) , Spasme m.paravertebra (+/+)
ROM : full semua bidang gerak

Status Neuromuskuler : Nervi craniales : Tidak ditemukan kelainan

Ekstremitas Superior Inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Gerak + + + +
Tonus normotonus normotonus normotonus Normotonus
Trofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi
Kekuatan (MMT)

4
 Shoulder
Fleksor 5 5
Ekstensor 5 5
Abduktor 5 5
Adduktor 5 5
Elbow
Fleksor 5 5
Ekstensor 5 5
Pronator 5 5
Supinator 5 5
Wrist
Fleksor 5 5
Ekstensor 5 5
Digiti I-V (manus) 5 5
Hip
Fleksor
Ekstensor 4 (nyeri) 4 (nyeri)
Abduktor 4 (nyeri) 4 (nyeri)
Adduktor 4 (nyeri) 4 (nyeri)
Knee 4 (nyeri) 4 (nyeri)
Fleksor
Ekstensor 5 5
Ankle 5 5
Dorsifleksor
Plantarfleksor 5 5
5 5
Refleks fisiologis +2 +2 +2 +2
Refleks patologis - - - -

Sensibilitas : dalam batas normal

Vegetatif : dalam batas normal

Tes Provokasi
TEST Dekstra Sinistra
Lasegue + +
Braggard + +
Sicard + +
Patrick + +
Kontra Patrick + +

5
IV. Pemeriksaan Penunjang
MRI Vertebra Lumbosacral (25 Oktober 2016)

Kesan :
- Degeneratif disc disease pada DIVL 4-5 dan L5-S1 dengan
muscular paravertebra spasm.
- HNP pada DIVL4-5 dengan central protusion degenerative disc
disease yang menyebabkan stenosis sedang canalis spinalis tetapi
tidak mengiritasi radix dextra et sinistra.

V. Diagnosis
Ischialgia bilateral e.c. HNP Lumbal L4-L5, L5-S1

VI. DAFTAR MASALAH

A. Problem Medis
Ischialgia bilateral et causa HNP lumbal L4-L5,L5-S1
B. Problem Rehabilitasi Medik
1. Nyeri pada pinggang menjalar sampai kaki (VAS 5)
2. Spasme m.paravertebra
3. Kaki kanan dan kiri terasa kesemutan
4. Terdapat penurunan ADL

6
VII. Penatalaksanaan:
1. Terapi Medikamentosa (dari TS Neu)
-Na Diclofenac tab 50 mg/12 jam per oral
- Amitriptilin tab 12,5 mg/24 jam per oral
- Diazepam tab 2 mg/8 jam per oral
- Vitamin B1,B6,B12 1 tab/8 jam per oral

2. Rehabilitasi Medik
a. Problem Rehabilitasi Medik :
 Impairment
- Ischialgia bilateral e.c. HNP Lumbal L4-L5, L5-S1
 Disabilitas
 Gangguan mobilisasi, transfer dan ambulasi karena
nyeri
 Gangguan AKS
 Handicap
- Pasien tidak dapat melakukan pekerjaannya sebagai
penjual pakaian

b. Program Rehabilitasi Medik

1) Fisioterapi
- Proper bed positioning
- Alih baring pasien tiap 2 jam
- TENS sepanjang n.ischiadicus bilateral
- Traksi Lumbal intermiten dengan beban 30 kg dengan
durasi awal 10 menit lalu ditingkatkan 20 menit dengan
memonitor VAS dan kondisi pasien
- Ankle pumping exercise
- General Active ROM exercise untuk keempat anggota gerak

7
 - Mobilisasi bertahap bila nyeri sudah berkurang sesuai
kondisi pasien
2) Terapi Okupasi
- Latihan peningkatan ADL personal
- Latihan Proper Body Mechanic (posisi tubuh yang benar
saat beraktivitas)
3) Ortotik Prostetik
- Pemakaian Lumbo Sacral Orthose (LSO)
4) Psikologi
- Memberikan dukungan kepada pasien dan keluarga agar
mentaati hal-hal yang perlu menjadi perhatian dan
menjalankan program rehabilitasi yang telah ditentukan.
- Mengurangi stress akibat rasa nyeri yang dialami pasien
5) Sosial Medik
- Evaluasi status sosial ekonomi dan kondisi rumah pasien
6) Edukasi:
- Jangan membungkuk
- Jangan memutar tubuh untuk mengambil barang secara tiba-
tiba
- Hindari mengangkat barang atau beban yang berat
- Melakukan Back Exercise secara teratur

8
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS LUMBAL

2.1. DEFINISI
Hernia Nukleus Pulposus adalah suatu keadaan dimana terjadi penonjolan
pada diskus intervertebralis ke dalam kanalis spinalis (protrusi diskus) atau ruptur
pada diskus vertebra yang diakibatkan oleh menonjolnya nukleus pulposus yang
menekan anulus fibrosus yang menyebabkan kompresi pada saraf, terutama
banyak terjadi di daerah lumbal sehingga menimbulkan adanya gangguan
neurologi (nyeri punggung) yang didahului oleh perubahan degeneratif pada
proses penuaan.1,2,3

2.2. EPIDEMIOLOGI
Herniasi diskus intervertebralis atau Hernia Nukleus Pulposus sering
terjadi pada pria dan wanita dewasa dengan insiden puncak pada dekade ke 4 dan
ke 5. Kelainan ini banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan yang banyak
membungkuk dan mengangkat. HNP pada daerah lumbal lebih sering terjadi pada
usia sekitar 40 tahun dan lebih banyak pada wanita dibanding pria. Hampir 80%
dari HNP terjadi di daerah lumbal. Sebagian besar HNP terjadi pada diskus L4-L5
dan L5-S1. Karena ligamentum longitudinalis posterior pada daerah lumbal lebih
kuat pada bagian tengahnya, maka protrusi diskus cenderung terjadi ke arah
posterolateral, dengan kompresi radiks saraf.3,4

2.3. ANATOMI
Stabilitas tulang belakang tergantung dari integritas dari korpus vertebra,
diskus intervertebralis, ligamentum (pasif) seperti ligamentum longitudinale
anterior, ligamentum longitudinale posterior, ligamentum flavum serta otot – otot
(aktif) seperti otot paraspinalis di posterior dan otot abdomen di bagian
anterior.4,5,6

9
Kolumna Vertebralis
Kolumna vertebralis terdiri dari 33 tulang vertebra yang dipisahkan oleh
diskus intervertebralis, terbagi menjadi beberapa bagian yaitu : 7 vertebra
servikalis, 12 vertebra torakalis, 5 vertebra lumbalis, 5 vertebra sakralis yang
menyatu dan 4 vertebra koksigeus yang menyatu. Vertebra sakralis menyatu
membentuk os sacrum dan vertebra koksigeus menyatu membentuk os koksigeus.
7,8

Gambar 1. Kolumna Vertebralis (Diadaptasi dari Cucurullo S. Spine Rehabilitation. Physical

Medicine and Rehabilitation Board Review. 4th ed. New York: Demos; 2004. P. 256)

Gambar 2. Vertebra lumbal ; A. Tampak atas, B. Tampak lateral (Diadaptasi dari Frontera WR.
Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation. 2nd ed. Philadelphia: Saunders; 2008. P. 32)
Semakin ke inferior, korpus vertebra semakin bertambah besar. 3 vertebra
lumbalis terbawah mempunyai kekhasan yaitu wedge-shaped (bagian anterior
lebih tinggi dibandingkan posterior), yang menyebabkan lordosis lumbalis yang
normal. Struktur dari korpus vertebra yang luas tersebut berguna untuk fungsi
weight bearing yang baik untuk menyokong beban axial langsung. Bagaimanapun
kuatnya korpus vertebra pastinya akan mengalami fraktur bila tidak terdapat
diskus intervertebralis yang berfungsi sebagai shock-absorbing (peredam) yang
terletak diantara korpus vertebra.8,9

10
 Kedua sisi dari arkus vertebralis adalah pedikel, merupakan pilar yang
tebal yang menghubungkan bagian posterior vertebra dan korpus vertebra; juga
berfungsi untuk mentransmisikan beban dari korpus vertebra ke bagian posterior
vertebra. Bagian posterior vertebra terdiri dari lamina, processus articularis,
processus transversus, dan processus spinosus. Prosesus artikularis superior dan
inferior pada vertebra yang berdekatan membentuk sendi zygapophyseal. Prosesus
tersebut membentuk lubang yang disebut foramen vertebrale. 4,6,7

Diskus Intervertebralis
-----Diskus intervertebralis dan perlekatannya pada vertebral end-plate dikenal
sebagai sendi kartilago sekunder atau symphysis yang menghubungkan korpus
vertebra satu sama lain dari servikal sampai lumbal/sacral. Vertebral end-plate
merupakan kartilago yang menutupi apophysis korpus vertebra dan membentuk
batas atas dan batas bawah dari diskus intervertebralis. Diskus invertebralis
menyusun seperempat panjang columna vertebralis. Diskus ini paling tebal di
daerah cervical dan lumbal, tempat dimana banyak terjadi gerakan columna
vertebralis, dimana berfungsi sebagai penyangga beban dan peredam kejut (shock
absorber) agar kolumna vertebralis tidak cedera bila terjadi trauma, juga
memungkinkan pergerakan vertebra.7,8,9
Diskus intervertebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu nucleus
pulposus di sebelah dalam dan anulus fibrosus di sebelah luar. Nukleus Pulposus
adalah suatu gel yang viskus terdiri dari air, proteoglycan (hyaluronic long chain)
dan kolagen. Ketika baru lahir, nukleus pulposus sebagian besar (90%) nya adalah
air. Seiring bertambahnya usia, diskus intervertebralis mengering dan mengalami
proses degenerasi, sehingga berkurang ketebalannya. 5,7,9
Anulus fibrosus terbagi atas 3 lapisan, yaitu lapisan terluar terdiri dari
lamella fibrokolagen yang berjalan menyilang konsentris mengelilingi nukleus
pulposus sehingga bentuknya seakan-akan menyerupai gulungan per (coiled
spring) dan berfungsi membantu menahan regangan dari berbagai arah, lapisan
dalam terdiri dari jaringan fibrokartilagenus serta daerah transisi. Serabut paling
luar dari anulus fibrosus mempunyai kolagen yang lebih banyak, dengan sedikit

11
proteoglycan dan air; bila dibandingkan serabut bagian dalamnya. Komposisi
yang berbeda tersebut sesuai dengan fungsi dari serabut luar yaitu berfungsi
seperti ligamentum untuk menahan beban fleksi, ekstensi, rotasi dan distraksi.
Pada dasarnya diskus intervertebralis pada dewasa adalah avaskuler. 7
Fungsi utama dari diskus intervertebralis adalah sebagai peredam kejut
(shock-absorber). Fungsi peredam kejut terutama dilakukan oleh anulus fibrosus,
bukan nukleus pulposus karena nukleus pulposus sebagian besar terdiri dari air
dan tidak tahan terhadap tekanan kompresi. Ketika terjadi beban axial berlebihan,
menyebabkan peningkatan tekanan pada daerah nukleus pulposus yang
mendorong anulus fibrosus dan meregangkan serabutnya. Dan bila serabut
tersebut robek, maka dapat timbul Hernia Nukleus Pulposus (HNP). 5,6

Gambar 3. Diskus Intervertebralis (Diadaptasi dari

Allan H. Pain in The Back, Neck and Extremities. Adams
and Victor’s Principles of Neurology. 8th ed. USA: The
McGraw-Hill Companies, Inc; 2005. P. 168)

2.4. ETIOLOGI
Secara umum, Hernia Nukleus Pulposus (HNP) disebabkan oleh beberapa
8,9
faktor resiko antara lain :
 Umur, dimana makin bertambahnya umur seseorang, maka resiko
terjadinya HNP pun makin tinggi karena mengalami proses degeneratif.
 Riwayat trauma / cedera dan riwayat pernah mengalami HNP sebelumnya.
 Pekerjaan (stress okupasi) dan aktivitas : duduk yang terlalu lama,
mengangkat atau menarik barang-barang berat, sering membungkuk atau
gerakan memutar pada punggung, latihan fisik yang berat, paparan pada
vibrasi yang konstan seperti supir ketika mengemudi dalam jangka waktu
yang lama.
 Posisi tubuh ketika berjalan.
 Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih,
latihan yang berat dalam jangka waktu yang lama.

12
  Berat badan berlebihan (obesitas), terutama beban ekstra di daerah perut
dapat menyebabkan strain pada punggung bawah.
 Kelemahan otot-otot perut dan tulang belakang yang membuat stabilitas
pada tulang belakang berkurang.
 Merokok, dimana nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu
kemampuan diskus untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam
darah.
 Batuk lama dan berulang
2.5. PATOFISIOLOGI
Perubahan pada diskus intervertebralis dan ligamentum sebagai akibat dari
proses penuaan dan akibat trauma ringan mulai terjadi sejak dekade ketiga
kehidupan. Seiring bertambahnya usia, diskus intervertebralis mengering dan
mengalami proses degenerasi dimana kehilangan protein polisakarida dalam
diskus akan menurunkan kandungan air nukleus pulposus, sehingga berkurang
ketebalannya. Secara bersamaan, kartilago end plate korpus vertebra menjadi
kurang vaskular. Diskus intervertebralis yang mengalami dehidrasi menjadi tipis
dan lebih rapuh. Perubahan serupa terjadi dalam anulus fibrosus, yang
memungkinkan nukleus pulposus menonjol (bulging) dan kadang-kadang setelah
trauma (jatuh, kecelakaan, dan stress minor berulang seperti mengangkat beban
berat) maka kartilago dapat mengalami cedera yang adekuat.1,2,9
Penyebab utama dari herniasi diskus intervertebralis adalah trauma fleksi
dan rotasi, tetapi sebagian besar pasien tidak menyadari kapan terjadinya trauma
tersebut. Diperberat bila trauma fleksi dan rotasi disertai dengan mengangkat
beban berat. Degenerasi dari nukleus pulposus, anulus fibrosus dan ligamentum
longitudinal posterior mungkin telah berlangsung tanpa gejala (silent) atau dengan
gejala ringan (mild) seperti nyeri pinggang berulang. Gerakan-gerakan sederhana
yang tidak disadari seperti batuk dan bersin kemudian bisa menyebabkan nukleus
pulposus mengalami prolaps serta mendorong anulus fibrosus yang lemah ke arah
posterior. Fragmen dari nukleus pulposus menonjol melalui robekan di anulus
fibrosus, biasanya terjadi pada satu sisi atau yang lain (kadang-kadang di garis
tengah), sehingga menjepit 1 atau beberapa radiks spinalis.4,6,

13
 Proses degeneratif

Kehilangan protein polisakarida

Kandungan air menurun

Trauma Stress Okupasi

Hernia Nukleus Pulposus

Nukleus Pulposus Terdorong

Ujung saraf spinal tertekan

Perubahan sensasi Nyeri Penurunan kerja refleks

Gangguan Mobilitas Fisik

Gambar 4. Patofisiologi HNP (Diadaptasi dari Delisa J. Degenerative Disk Disease. Physical
Medicine and Rehabilitation Principle and Practice. 4th ed. Philadelphia: Saunders; 2005. P. 654
–656)
Menurut gradasinya, herniasi nukleus pulposus yang terjadi diklasifikasikan
menjadi:
Tabel 1. Tingkatan (gradasi) herniasi nukleus pulposus
A. Bulging disc Tidak ada defek annulus. Konveksitas diskus melebihi tepi vertebra
B. Prolapsed disc Terjadi protrusi material nukleus ke annulus yang mengalami defek
C. Extruded disc Terjadi perpanjangan material nukleus ke ligamen longitudinale posterior
D. Sequestered Fragmen nukleus berada bebas di kanalis spinalis
disc
(Diadaptasi dari Allan H. Pain in The Back, Neck and Extremities. Adams and Victor’s Principles
of Neurology. 8th ed. USA: The McGraw-Hill Companies, Inc; 2005. P. 172)

14
Gambar 5. Klasifikasi HNP : A. Bulging disc. B. Prolapsed disc. C. Extruded disc. D.
Sequestered disc (Diadaptasi dari Cucurullo S. Spine Rehabilitation. Physical Medicine and
Rehabilitation Board Review. 4th ed. New York: Demos; 2004. P. 270)

Lokasi terjadinya herniasi nukleus pulposus antara lain : 1,4,5

A. Central
Kemungkinan terjadi keterlibatan beberapa radiks spinalis bila mengenai
cauda equina atau terjadi myelopati bila mengenai medulla spinalis.
B. Posterolateral
Lokasi paling sering terjadinya HNP Lumbal karena presentasi dari
ligamentum longitudinal posterior yang berangsur – angsur berkurang.
Misal pada level L4 – L5, akan mengenai radiks spinalis L5.
C. Foraminal
Kemungkinan mengenai radiks spinalis yang keluar pada level tersebut.
Misal pada level L4 – L5, akan mengenai radiks spinalis L4.

Gambar 6. Lokasi HNP : A. Central, B. Posterolateral. C. Foraminal (Diadaptasi dari

Snell R. Medulla Spinalis: Neuroanatomi Klinik. Edisi 1. Jilid 2. Jakarta: EGC; 2007. P. 151)

2.6. MANIFESTASI KLINIS

15
 Nyeri dapat terjadi pada bagian spinal seperti pada regio lumbal.
Manifestasi klinis bergantung pada lokasi, kecepatan perkembangan (akut atau
kronik) dan pengaruh pada struktur di sekitarnya. Nyeri punggung bawah yang
berat, kronik dan berulang (kambuh) adalah salah satu manifestasi klinis pada
HNP lumbalis. Gejala klinis yang umum dijumpai pada HNP lumbalis adalah : (1)
nyeri di daerah persendian sakroiliaka, menjalar ke bokong, paha, kadang sampai
ke betis dan kaki. Gejala tersebut sering kali disebut sebagai sciatica. (2) postur
tulang belakang yang kaku, (3) beberapa kombinasi dari parestesi, kelemahan dan
gangguan reflex. Bila kondisi tidak terlalu berat, pasien masih bisa berjalan,
meskipun pasien cepat merasa lelah, terasa berat dan nyeri bila berjalan.4,5,6
Posisi duduk dan bangkit dari tempat duduk dapat mencetuskan nyeri.
Herniasi pada satu segmen diskus intervertebralis pada daerah lumbal bisa
menyebabkan penekanan lebih dari satu radiks; gejala klinis yang ditimbulkan
mencerminkan keterlibatan radiksnya. Penekanan pada satu radiks spinalis
merupakan tanda dan gejala dari atypical posterolateral disc protrution. Protrusi
diskus yang luas ke arah sentral dapat menekan seluruh cauda equina (mengenai
radiks lumbosakral) yang menyebabkan nyeri pinggang dengan bilateral sciatica,
paraparesis inkomplit, refleks patella dan achilles pada kedua sisi menghilang,
hingga gangguan berkemih dan defekasi yang sifatnya arefleksia. Kondisi
demikian memerlukan tindakan bedah yang segera.3,5,9

Tabel 2. Manifestasi Klinis Akibat Herniasi Diskus Lumbal

Lokasi Diskus Akar (Root) Nyeri alih Kelemahan Perubahan Ciri
Intervertebrali yang terkena Refleks Tambahan
s
L2-L3 L3 Anterior Adduktor Hilang atau
paha, di atas paha, menurunnya
lutut quadriceps refleks tendon
patella
L3-L4 L4 Anterolateral Anterior tibia,
paha, medial kadang
tungkai disertai foot
bawah drop
L4-L5 L5 Sciatica Ekstensor Tidak ada Nyeri dengan
posterolateral hallucis (kecuali pengangkatan

16
 gluteus; paha longus dan tibialis kaki lurus dan
lateral, ekstensor posterior) variasi tes;
anterolateral digitorum nyeri tekan di
tungkai brevis; atas processus
bawah, dorsal beberapa lateralis
kaki, kelemahan lumbal
maleolus anterior keempat dan
lateral, dan tibialis, regio gluteus
ibu jari kaki kadang lateral
atau jari dengan foot
kedua dan jari drop
ketiga
L5-S1 S1 Sciatica Kelemahan Hilang atau Nyeri dengan
midgluteus; plantar menurunnya pengangkatan
paha fleksor dan refleks tendon kaki lurus dan
posterior, hamstring achilles variasi tes;
posterolateral nyeri tekan di
tungkai, atas sendi
lateral kaki, lumbosacral
tumit atau (L5-S1) dan
lateral jari-jari processus
kaki ischiadicum;
tidak nyaman
berjalan
dengan tumit
(Diadaptasi dari Frontera WR. Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation. 2nd ed.
Philadelphia: Saunders; 2008. P. 34)

2.7. DIAGNOSIS
Diagnosis HNP lumbal didasarkan pada anamnesis, pemeriksaan fisik
serta pemeriksaan penunjang.

ANAMNESIS
Anamnesis mempunyai peranan penting dalam membantu menegakkan
diagnosis HNP lumbal. Anamnesis harus teliti dan terarah, perlu ditanyakan
kepada pasien antara lain :5,6
a. Onset / kapan mulainya nyeri. Biasanya pasien pada awalnya hanya
menganggap nyeri pinggang biasa akibat kelelahan dan baru terasa setelah
berminggu-minggu mengalami keluhan tersebut.

17
 b. Bagaimana mulainya timbul. Umumnya mendadak, tetapi juga dapat tanpa
awitan yang jelas.
c. Lokasi nyeri, terlokalisir atau menjalar ke tungkai sampai jari kaki.
d. Kualitas nyeri berupa sifat nyeri, dapat berupa nyeri tajam, menusuk, atau
seperti terbakar atau menjalar ke tungkai serta kesemutan.
e. Kuantitas nyeri, apakah hilang timbul atau cenderung menetap.
f. Faktor yang memperberat/memperingan nyeri. Pada HNP lumbal, nyeri
akan bertambah bila ada kenaikan tekanan intradiskal seperti mengejan,
bersin, mengangkat benda berat dan membungkuk, sedangkan nyeri
berkurang ketika pasien istirahat dalam posisi berbaring telentang.
g. Riwayat gangguan miksi / defekasi / gangguan seksual.
h. Kelemahan pada tungkai.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Inspeksi
Pada pasien yang menderita HNP lumbalis, pemeriksaan dimulai sejak
pasien masuk ke ruang pemeriksaan. Perhatikan cara penderita berdiri dan
berjalan. Saat pasien berdiri dalam posisi tegak, postur tubuh berubah oleh karena
adanya rasa nyeri. Pasien berdiri dengan sedikit fleksi pada sendi pinggul (hip
joint) dan sendi lutut (knee joint) pada sisi sakit, sehingga hanya bagian kaki yang
paling luas yang bertumpu pada lantai. Tulang belakang cenderung membungkuk
ke depan atau miring ke salah satu sisi, tergantung dari hubungan antara material
diskus yang mengalami herniasi dengan radiks yang terlibat. Postur ini disebut
juga antalgic posture atau sciatic scoliosis, dan dipertahankan oleh reflex
kontraksi otot paraspinal. Saat pasien berjalan pada sisi yang sakit, lutut sedikit
fleksi dan weight bearing berlangsung singkat dan hati – hati; nyeri dirasakan
pada seluruh stance phase; sehingga pasien terkesan berjalan pincang. Pola jalan
demikian disebut juga antalgic gait.2,4,7
Gangguan motorik berupa kelemahan pada beberapa otot di tungkai dapat
diketahui dengan memperhatikan gambaran pola jalannya (gait pattern). Pasien
dengan kelemahan otot dorsofleksor kaki (m. tibialis anterior) memberikan

18
gambaran pola jalan berupa drop foot gait saat stance phase dan saat swing phase
memberikan gambaran pola jalan berupa steppage gait; dimana pasien berusaha
mengangkat lututnya lebih tinggi dari normal sehingga kaki tidak bersentuhan
dengan lantai, sedangkan pasien dengan kelemahan otot plantarfleksor kaki (m.
soleus, m. gastrocnemius) memberikan gambaran pola jalan berupa flat-footed
gait atau calcaneal gait saat gerakan push off (toe off).5,6,8 Saat pasien berdiri dari
sisi lateral bisa terlihat kurva lordotik lumbal yang normal dan apabila terdapat
spasme otot paravertebra menyebabkan lordosis lumbal berkurang sampai hilang.
Pada saat pasien berbaring telungkup, inspeksi daerah tulang belakang regio
lumbal. Perhatikan adanya deformitas atau adanya tanda – tanda radang dan
perhatikan pula ekspresi wajah pasien saat menceritakan keluhan – keluhannya,
kemudian interpretasikan rasa nyeri yang dirasakan ke dalam Visual Analog Scale
(VAS).3,5

Gambar 7. Antalgic gait (kiri); Drop foot (tengah); Steppage gait (kanan). (Diadaptasi dari
Hoppenfeld S. Physical Examination of The Lumbar Spine. Physical Examinations of The Spine
and Extremities. 4th ed. New York: Appleton Century Crofts: 1976. P. 239).

B. Palpasi
Pemeriksaan palpasi bertujuan untuk mencari spasme otot maupun atrofi
otot meliputi otot paraspinal serta otot penunjang stabilitas vertebra seperti otot
abdomen; nyeri tekan dimana penekanan pada salah satu titik dapat menyebabkan
nyeri yang menjalar dan kesemutan hingga ke tungkai bawah; adanya deformitas
pada vertebra seperti skoliosis, gibus, dan deformitas lainnya.4,5,9

C. Pemeriksaan Neurologis
Pemeriksaan neurologis pada HNP lumbal meliputi pemeriksaan motorik,
sensorik, otonom, pemeriksaan refleks dan tes-tes khusus untuk menentukan
radiks spinalis mana yang terkena.4,5,6

1. Pemeriksaan motorik

19
 Dicari apakah ada tanda-tanda kelemahan (paresis), atrofi dan fasikulasi
otot menggunakan MMT (Manual Muscle Testing). Misalnya lesi yang mengenai
segmen L4 maka muskulus tibialis anterior akan menurun kekuatannya.
2. Pemeriksaan sensorik
Pada pemeriksaan ini dicari ada atau tidaknya gangguan sensorik. Dengan
mengetahui dermatom mana yang terkena akan diketahui pula radiks saraf mana
yang terganggu. Misalnya bila ada gangguan sensorik sepanjang sisi lateral depan
dari tungkai bawah mulai dari sendi lutut berarti hal ini menunjukkan ada lesi
segmen L5.
3. Pemeriksaan otonom
Pada pemeriksaan otonom dicari adakah gangguan vegetatif berupa
gangguan miksi, defekasi atau gangguan seksual terutama pada penderita HNP
lumbal.
4. Pemeriksaan refleks
Bila ada kelainan pada suatu refleks tendon berarti ada gangguan pada
lengkung refleks. Misalnya bila refleks tendon achilles menurun atau menghilang
menunjukkan segmen S1 terganggu.
5. Tes-tes khusus
Pada HNP lumbal, dapat dilakukan tes untuk menegangkan radiks spinalis
atau n.ischiadicus (Tes Provokasi), antara lain :
- Straight Leg Raising (SLR) Test
Pemanjangan radiks spinalis dengan tes Straight-Leg Raising (SLR) atau
dengan laseque maneuver merupakan tes provokasi yang paling konsisten. Pasien
berbaring terlentang, kemudian dilakukan fleksi sendi panggul dengan
mengangkat tungkai bawah ke atas dengan memfiksasi di daerah kalkaneus,
dengan sendi lutut tetap dipertahankan dalam posisi ekstensi. Pada keadaan
normal, didapatkan sudut antara tungkai dan meja pemeriksaan 70o. Selama
dilakukan tes SLR, pasien dapat membedakan apakah ketidaknyamanan karena
ketegangan dari otot hamstring atau nyeri yang lebih tajam yang berasal dari
radiks atau n.ischiadicus. Nyeri yang berasal dari ketegangan otot hamstring
terlokalisir pada bagian posterior paha, sedangkan nyeri karena sciatica dirasakan

20
menjalar hingga ke kaki. Beberapa variasi dari laseque maneuver juga dapat
mencetuskan nyeri yang berasal dari radiks, seperti Bragard Sign (dengan disertai
dorsofleksi pada sendi pergelangan kaki) atau dengan Sicard Sign (dengan disertai
dorsofleksi pada ibu jari kaki).5,6,9

Gambar 8. Straight Leg Raising (SLR) Test (kiri); Bragard Sign (kanan). (Diadaptasi dari
Mardjono M, Sidharta P. Neurologi Klinis Dasar. Cetakan VIII. Jakarta: Dian Rakyat; 2000. P.96).

- Positive Cross Leg SLR Test

Pasien berbaring terlentang, kemudian lakukan fleksi sendi panggul
dengan sendi lutut tetap dipertahankan ekstensi pada sisi yang sehat. Bila terdapat
nyeri punggung bawah disertai sciatic pain pada sisi yang sakit, secara kuat
mengindikasikan adanya herniasi diskus di daerah lumbal.5,6

Gambar 9. Positive Cross Leg SLR Test. (Diadaptasi dari Mardjono M, Sidharta P. Neurologi
Klinis Dasar. Cetakan VIII. Jakarta: Dian Rakyat; 2000. P.97).

Tes untuk meningkatkan tekanan intratekal :

- Valsava Maneuver
Pasien disuruh mengejan seperti hendak BAB. Tes Valsava dikatakan
positif bila timbul nyeri punggung atau nyeri yang menjalar hingga
tungkai bawah.6

21
Gambar 10. Valsava maneuver. (Diadaptasi dari Mardjono M, Sidharta P. Neurologi Klinis Dasar.
Cetakan VIII. Jakarta: Dian Rakyat; 2000. P.98).

- Naffziger Test
Tes Naffziger meningkatkan tekanan intratekal dengan meningkatkan
tekanan cairan intraspinal. Dilakukan dengan memberikan penekanan
secara lembut pada vena jugularis sekitar 10 detik hingga wajah pasien
mulai kemerahan. Kemudian instruksikan pasien untuk batuk. Tes
Naffziger dikatakan positif bila timbul rasa nyeri.6

Gambar 11. Naffziger Test. (Diadaptasi dari Mardjono M, Sidharta P. Neurologi Klinis Dasar.
Cetakan VIII. Jakarta: Dian Rakyat; 2000. P.100).

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. X-foto vertebra
Informasi yang diperoleh dari foto polos sangat terbatas. Sebaiknya
dilakukan dari 3 sudut pandang yaitu AP, lateral dan oblik (untuk melihat foramen
intervertebralis). Adanya gambaran penyempitan diskus dapat mengindikasikan
adanya proses degenerasi atau kemungkinan HNP. Foto polos mempunyai peran
untuk menyingkirkan kemungkinan kelainan patologis lainnya seperti fraktur
kompresi, tumor atau metastase.3,5,7

2. MRI
Merupakan pemeriksaan penunjang terbaik untuk memperlihatkan
patologi diskus serta menyingkirkan keadaan patologis yang lain. Gambaran dari
posisi aksial dan sagital dapat memperlihatkan kelainan pada diskus dan
hubungannya dengan radiks.1,4,6

22
Gambar 12. HNP Lumbal pada T1 MRI; A. Potongan Sagital: HNP diskus intervertebralis L5 –
S1; B. Potongan Axial: Masa parasentral menyebabkan penekanan pada radiks S1, perineural fat
yang mengelilingi radiks menghilang. (Diadaptasi dari Foster R. Herniated Nucleus Pulposus.
2010. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/1263961-overview ).

3. CT Scan (CT-mielografi)
Pemeriksaan CT scan dengan ataupun tanpa mielografi (CT-mielografi)
dapat mendeteksi adanya HNP dan memperlihatkan kompresi radiks. Akan tetapi,
dalam penggunaannya telah banyak digantikan oleh MRI yang lebih memberikan
gambaran yang lebih baik.3,8
4. EMG
Pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mengetahui saraf yang terlibat,
membedakan antara kompresi radiks dengan neuropati perifer.2,6
5. Lumbal pungsi/mielografi/diskografi
Pada pasien dengan gejala dan tanda yang khas namun dari pencitraan
vertebra tidak memberikan penjelasan diagnostik, maka lumbal pungsi wajib
dilakukan untuk mencari penyebab infeksi dan/atau keganasan sebagai diagnosis
banding. Sedangkan mielografi dapat digunakan untuk melihat ada tidaknya
filling defect yang menekan radiks saraf spinalis.5,8

2.8 TERAPI
Pada prinsipnya penanganan LBP dapat mencakup :7,9
1. Medikamentosa
Pemberian obat anti inflamasi non steroid ( OAINS ) diperlukan untuk jangka waktu
pendek disertai dengan penjelasan kemungkinan efek samping dan interaksi obat. Tidak
dianjurkan penggunaan muscle relaxan karena memiliki efek depresan. Pada tahap awal,
apabila didapati pasien dengan depresi premorbid atau timbul depresi akibat rasa nyeri,
pemberian anti depresan dianjurkan. Untuk pengobatan simptomatis lainnya, kadang-

23
 kadang memerlukan campuran antara obat analgesik, antiinflamasi, OAINS, dan
penenang.
2. Penanganan operatif
Tindakan operatif pada HNP harus berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa:
 Skiatika dengan terapi konservatif selama lebih 4 minggu:
nyeri berat/intractable/ menetap/ progresif.
 Defisit neurologik memburuk
 Sindroma kauda ekuina. Stenosis kanal; setelah terapi konservatif tak berhasil.
 Terbukti adanya kompresi radiks berdasarkan pemeriksaan neurofisiologik dan
radiologi.
3. Rehabilitasi Medik
a. High frequency current ( HFC CFM)
Arus kontinu elektromagnetik ( CEM ) berfrekuensi 27 MHz dan panjang gelombang
11,06 m, dapat memberikan efek lokal antara lain :
- Mempercepat resolusi inflamasi kronik
- Mengurangi nyeri
- Mengurangi spasme
- Meningkatkan ekstensibilitas jaringan fibrous
b. Traksi Mekanik
Traksi merupakan proses mekanik menarik tulang sehingga sendi saling menjauh. Efek
mekanis traksi pada tulang belakang adalah :
- Mengulur otot-otot paravertebralis, ligamen dan kapsul sendi
- Peregangan terhadap diskus intervertebralis
- Peregangan dan penambahan gerakan sendi apofisial pada prosesus artikularis.
- Mengurangi nyeri sehingga efek relaksasi akan lebih mudah diperoleh
c. Bugnet Exercises
Bugnet exercises ( terapi tahanan sikap ) adalah metode pengobatan berdasarkan
kesanggupan dan kecenderungan manusia untuk mempertahankan sikap badan melawan
kekuatan dari luar. Kemampuan mempertahankan sikap tubuh melibatkan aktivitas
sensomotorik dan mekanisme refleks sikap. Aktivitas motorik terapi ini bersifat umum
yang diikuti oleh fungsi sensorik untuk bereaksi mempertahankan sikap tubuh. Tujuan
terapi ini:
 Memelihara dan meningkatkan kualitas postur tubuh dan gerakan tubuh
 Mengoreksi sikap tubuh yang mengalami kelainan
 Memelihara dan meningkatkan kekuatan dan kemampuan fisik dan psikis sehingga
tidak mudah lelah melalui perbaikan sirkulasi darah dan pernafasan.
 Mengurangi nyeri

24
Double knee-to-chest stretchPelvic tilt exercise

Pelvic tilt exercise

Curl-up exercise

Lower trunk rotation stretchCurl-up exercise

25
 Alternate arm-leg extension exercise

Alternate leg extension

Trunk flexion stretchAlternate arm-leg extension exercise

Prone Lumbar ExtensionAlternate leg extension

Hamstring stretch while standing

26
4. Pembedahan
Merupakan tindakan yang paling jarang di lakukan. Pada umumnya dilakukan bila nyeri
karena tonjolan discus ( hernia nucleus pulposus – HNP). Bila nyeri tidak teratasi dan
kelemahan tungkai beranjak memburuk, karena tekanan pada saraf.

Pencegahan7
Latihan Punggung Setiap Hari
1. Berbaringlah terlentang pada lantai atau matras yang keras. Tekukan satu lutut dan
gerakkanlah menuju dada lalu tahan beberapa detik. Kemudian lakukan lagi pada kaki
yang lain. Lakukanlah beberapa kali.
2. Berbaringlah terlentang dengan kedua kaki ditekuk lalu luruskanlah ke lantai.
Kencangkanlah perut dan bokong lalu tekanlah punggung ke lantai, tahanlah beberapa
detik kemudian relaks. Ulangi beberapa kali.

27
3. Berbaring terlentang dengan kaki ditekuk dan telapak kaki berada flat di lantai. Lakukan
sit up parsial, dengan melipatkan tangan di tangan dan mengangkat bahu setinggi 6 -12
inci dari lantai. Lakukan beberapa kali.
Berhati-Hatilah Saat Mengangkat
1. Gerakanlah tubuh kepada barang yang akan diangkat sebelum mengangkatnya.
2. Tekukan lutut, bukan punggung, untuk mengangkat benda yang lebih rendah
3. Peganglah benda dekat perut dan dada
4. Tekukkan lagi kaki saat menurunkan benda
5. Hindari memutarkan punggung saat mengangkat suatu benda
Lindungi Punggung Saat Duduk dan Berdiri
1. Hindari duduk di kursi yang empuk dalam waktu lama
2. Jika memerlukan waktu yang lama untuk duduk saat bekerja, pastikan bahwa lutut sejajar
dengan paha. Gunakan alat bantu ( seperti ganjalan/bantalan kaki ) jika memang
diperlukan.
3. Jika memang harus berdiri terlalu lama, letakkanlah salah satu kaki pada bantalan kaki
secara bergantian. Berjalanlah sejenak dan mengubah posisi secara periodic.
4. Tegakkanlah kursi mobil sehingga lutut dapat tertekuk dengan baik tidak teregang.
5. Gunakanlah bantal di punggung bila tidak cukup menyangga pada saat duduk dikursi
Tetaplah Aktif dan Hidup Sehat
1. Berjalanlah setiap hari dengan menggunakan pakaian yang nyaman dan sepatu berhak
rendah
2. Makanlah makanan seimbang, diit rendah lemak dan banyak mengkonsumi sayur dan
buah untuk mencegah konstipasi.
3. Tidurlah di kasur yang nyaman.
4. Hubungilah petugas kesehatan bila nyeri memburuk atau terjadi trauma.

I. PROGNOSIS
Dengan operasi 90% perbaikan fungsi secara baik dalam 1 tahun. Perbaikan
motoris biasanya lebih cepat dari pada sensorik. Menurut Anderson, faktor-faktor yang
mempengaruhi penyembuhan/prognosis adalah: diagnosis etiologi spesifik, usia
lanjut, pernah nyeri pinggang sebelumnya dan gangguan psikososial. Sebagian besar pasien

28
sembuh secara cepat dan tanpa gangguan fungsional. Rata-rata 60-70% sembuh dalam 6
minggu, 80-90% dalam 12 minggu. Penyembuhan setelah 12 minggu berjalan sangat lambat
dan tak pasti. Diagnosis sangat berkaitan dengan penyembuhan, penderita nyeri pinggang
bawah dengan iskialgia membutuhkan waktu lebih lama dibanding dengan tanpa iskialgia.
Dari penelitian Weber, tahun pertama terdapat perbaikan secara signifikan pada kelompok
yang dioperasi dibanding tanpa operasi, namun kedua kelompok baik dioperasi maupun
tidak, pada observasi tahun ke 4-10 terlihat perbaikan yang ada tidak berbeda secara
signifikan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Allan H. Pain in The Back, Neck and Extremities. Adams and Victor’s
Principles of Neurology. 8th ed. USA: The McGraw-Hill Companies, Inc; 2005.
P. 168 – 183.
2. Delisa J. Degenerative Disk Disease. Physical Medicine and Rehabilitation
Principle and Practice. 4th ed. Philadelphia: Saunders; 2005. P. 654 – 674.
3. Frontera WR. Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation. 2nd ed.
Philadelphia: Saunders; 2008. P. 32-36.
4. Cucurullo S. Spine Rehabilitation. Physical Medicine and Rehabilitation Board
Review. 4th ed. New York: Demos; 2004. P. 256 – 276.
5. Snell R. Medulla Spinalis: Neuroanatomi Klinik. Edisi 1. Jilid 2. Jakarta: EGC;
2007. P. 150 – 205.
6. Mardjono M, Sidharta P. Neurologi Klinis Dasar. Cetakan VIII. Jakarta: Dian
Rakyat; 2000. P.95 – 104.
7. Hoppenfeld S. Physical Examination of The Lumbar Spine. Physical
Examinations of The Spine and Extremities. 4th ed. New York: Appleton
Century Crofts: 1976. P. 237 – 263.
8. Braddom R. Low Back Pain. Physical Medicine and Rehabilitation. 4 th ed.
Philadelphia: Saunders; 2011. P. 870 – 906.
9. Foster R. Herniated Nucleus Pulposus. 2010. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/1263961-overview

29
10. Wahyuni LK. Layanan Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi. Jakarta: PB
PERDOSRI; 2013.
11. Nasution A,Tulaar A, Paulus A, Aliwarga A, Suharti A, Mistivani I et al.
Panduan Pelayanan Klinis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi. Jakarta: PB
PERDOSRI; 2012.
12. Kissner C. The Spine: Exercise Interventions for Neck and Trunk. Therapeutic
Exercise. 4th ed. Philadelphia: Davis Company; 2002. P. 638 – 676.
13. Garrison SJ. Handbook of Physical Medicine and Rehabilitation. 2nd ed.
Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2003.
14. Tan JC. Physical Modalities. Physical Medicine and Rehabilitation Diagnostic
Therapeutic and Basic Problems. 4th ed. Missouri: Mosby; 1998. P. 133 – 154.
15. Cameron M. The Physical Agent. Physical Agents in Rehabilitation. 3 rd ed.
Philadelphia: Saunders; 2009. P. 207 – 398.

30