BLANKO BINTEK/KUNJUNGAN/PEMBINAAN

KE PENGOBATAN TRADISIONAL/JAMU GENDONG

1 Nama yang melakukan pengobatan

2 Jenis kelamin
3 Agama
4 Kewarganegaraan
5 Pekerjaan
6 Pendidikan/pelatihan yang pernah
diikuti
7 Alamat
8 Jenis pengobtan yang dilakukan
a. Pijat urut
b. Battra patah tulang
c. Battra dukun bayi
d. Battra pijat refleksi
e. Akupresuris
f. Paranormal, kebatinan,
tenaga dalam, Qigung atau
metode lain
g. Battra pendekatan
keagamaan
9 Alat-alat yang digunakan dalam
melakukan pengobatan ( sebut dan
jelaskan)
10 Jenis-jenis obat tradisional yang
diberikan (jelaskan)
11 Surat-surat yang dimiliki
a. Apakah ada rekomendasi
Lurah
b. Apakah ada rekomendasi dari
puskesmas
c. Apakah ada izin dari
kejaksaan
d. Surat-surat izin lain yang
dimiliki
12 Klasifikasi pengobatan
a. Turun menurun
b. Belajar/pendidikan/kursus
(lampirakan
sertifikasi/rekomendasi dari
yayasan tempat perguruan)
13 Apakah obat-obat tradisional yang
digunakan terdaftar atau tidak
14 Apakah obat-obat yang digunakan
meracik sendiri
15 Saran-saran

Yang dikujungi Yang berkunjunga

1. Yustina Yuswanti, S.Si,Apt ( )

2. Azmi Aini Lamungga, A.MF ( )