Download makalah

Download lampiran
Link:

http://www.ziddu.com/download/18423336/makalahproseskepjiwa.doc.html
http://www.ziddu.com/download/18423450/LAMPIRANall.docx.html

BAB I
PENDAHULUAN

Selama bertahun-tahun, proses keperawatan telah memberikan kerangka kerja sistematis

untuk memberikan asuhan keperawatan. Hal ini berarti memenuhi persyaratan untuk metodologi
ilmiah sehingga dianggap sebagai suatu profesi.

Bab ini membahas langkah-langkah dari proses keperawatan seperti yang ditetapkan oleh
American Nurse’s Association (ANA) dalam Keperawatan: Lingkup dan Standar Praktek (ANA,
2004). Sebuah daftar diagnosis keperawatan yang disetujui untuk penggunaan klinis dan
pengujian oleh NANDA-I telah disediakan. Penjelasan disediakan untuk pelaksanaan manajemen
kasus dan alat yang digunakan dalam memberikan perawatan dengan metodologi ini, yang
merupakan kerangka konsep kritis dalam perawatan. Sebuah deskripsi pemetaan konsep dan
dokumentasi yang memvalidasi penggunaan proses keperawatan.

1
 BAB II
PEMBAHASAN

PROSES KEPERAWATAN
Definisi
Proses keperawatan terdiri dari enam langkah dan menggunakan pendekatan pemecahan
masalah yang telah diterima sebagai metodologi ilmiah dalam keperawatan. Hal ini bertujuan
untuk mengarahkan pemberian pelayanan keperawatan sehingga mencapai pelayanan yang
berkualitas.
Proses keperawatan adalah dinamis / tidak statis. Proses keperawatan adalah proses yang
berkelanjutan (Figure.9-1) sepanjang perawat dan klien memiliki interaksi yang diarahkan untuk
mendapatkan perubahan dalam respons klien secara fisik atau perilaku.

Standar Praktek Keperawatan

ANA, bekerjasama dengan American Psychiatric Nurses Association (APNA) dan
International Society of Psychiatric-Mental Health Nurses (ISPN), telah mengambarkan
seperangkat standar yang diperlukan perawat psikiatri dalam memberikan layanan keperawatan
pada klien. ANA (2004) menyatakan:
Keenam standar praktek menggambarkan tingkat komponen asuhan keperawatan seperti
yang ditunjukkan oleh model pemikiran kritis yang dikenal sebagai proses keperawatan.
Proses keperawatan mencakup komponen pengkajian, diagnosis, identifikasi hasil,
perencanaan, implementasi, dan evaluasi. Proses keperawatan mencakup semua tindakan
signifikan yang diambil oleh registered nurses (RN), dan bentuk-bentuk dasar dari
pengambilan keputusan perawat. (Hal. 4)
2
 Berikut adalah standar praktik untuk perawat kesehatan jiwa / mental yang diatur oleh
ANA, APNA, dan ISPN (2007)
(lampiran 1)

KONSEP INTI
1. Pengkajian
Sebuah proses yang dinamis dan sistematis yang diambil oleh perawat melalui interaksi
dengan klien, keluarga klien, dan penyedia layanan kesehatan, dengan cara mengumpulkan, dan
menganalisis data tentang klien. Data dapat mencakup dimensi sebagai berikut: fisik, psikologis,
sosial budaya, spiritual, kognitif, kemampuan fungsional, perkembangan, ekonomi, dan gaya
hidup (ANA, 2004)
Standar 1.Pengkajian
Perawat kesehatan jiwa dan mental yang telah terdaftar mengumpulkan data kesehatan yang
komprehensif berhubungan dengan kesehatan pasien atau situasi.
Dalam langkah pertama, informasi dikumpulkan yang berisi data-data klien untuk
menentukan perawatan terbaik bagi klien tersebut. Informasi untuk diolah ini dikumpulkan dari
berbagai sumber termasuk melalui wawancara dengan klien atau keluarga, observasi klien dan
lingkungannya, konsultasi dengan anggota tim kesehatan lainnya, meninjau catatan klien, dan
pemeriksaan fisik keperawatan. Sebuah alat pengkajian biopsychososial yang didasarkan pada
kerangka adaptasi stres seperti yang terlihat dalam Kotak 9-1.
Sebuah contoh dari evaluasi status mental yang sederhana dan cepat disajikan dalam tabel
9-1. Fokusnya adalah pada aspek kognitif dari fungsi mental. Hal-hal lain seperti suasana hati,
pengaruh, pikiran, konten, penilaian, dan wawasan tidak dievaluasi. Berbagai macam jenis tes
telah tersedia, tetapi klien harus dianggap hanya sebagai bagian dari pengkajian diagnosis yang
komprehensif. Panduan pengkajian status mental beserta penjelasan dan contoh pertanyaan
wawancara dapat dilihat pada lampiran 2.

Table : 9.1 Evaluasi Status Mental

Mengevaluasi fungsi mental Mengevaluasi aktivitas

3
Orientasi waktu “Tahun berapa sekarang? Bulan apa
sekarang? Hari apa sekarang?” (3 poin)
Orientasi tempat
“Kamu sedang berada dimana sekarang?” (1
Perhatian dan mengingat poin)
“Ulangi kata-kata ini sekarang: bell, buku,
lilin” (3 poin)
“Ingat kata-kata ini dan saya akan meminta
Pemikiran abstrak Anda untuk mengulangnya dalam beberapa
menit” (3 poin)
Memori terbaru
“Apa artinya ini: tidak menangis setelah
Penamaan objek menumpahkan susu” (3 poin)
“Sebutkan tiga kata, saya akan meminta anda
untuk mengingat sebelumnya” (3 poin)
Kemampuan untuk mengikuti perintah
“Arahkan ke kacamata dan bertanya, “apa
verbal yang sederhana
ini?” ulangi dengan satu item lain (seperti
kalender, jam, pensil)” (2 point mungkin
Kemampuan untuk mengukuti perintah
terjadi)
tulisan yang sederhana “Merobek sepotong kertas pada tengahnya,
dan membuangnya di tempat sampah” (2
Kemampuan untuk menggunakan bahasa
poin)
yang benar
“Menulis perintah pada selembar kertas
(misalnya, SENTUH HIDUNG MU),
Kemampuan untuk berkonsentrasi
berikan kertas pada pasien dan katakan apa
yang dikatakan pada kertas ini” (1 point
untuk tindakan yang benar)
Pemahaman hubungan spesial
“Meminta pasien untuk menulis sebuah
kalimat” (3 poin jika kalimat memiliki
subjek, kata kerja, dan memiliki arti yang
valid)
“Mengatakan bulan tahun secara terbalik,
dimulai dengan Desember” (1 poin setiap
jawaban yang benar, dari november hingga
Agustus, 4 poin jika mungkin)
“Gambar sebuah jam; masukkan semua
angka; dan setting pada jam 3 dan letakkan
4
 pada tangan (lingkaran jam = 1 poin; angka
dalam urutan yang benar = 1 poin; angka
ditempatkan pada jam dengan benar = 1
poin; dua tangan pada jam = 1 poin; tangan
ditetapkan pada waktu tepat = 1 poin ( 5
point jika mungkin)

2. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang individu, keluarga, atau respon
masyarakat terhadap masalah kesehatan aktual atau potensial / proses kehidupan. Diagnosis
keperawatan memberikan dasar untuk pemilihan intervensi keperawatan untuk mencapai hasil
yang memuaskan dimana perawat bertanggung jawab akan hal itu (Nanda, 2007).

Standar 2. Diagnosa Keperawatan

Perawat kese hatan jiwa yang telah terdaftar menganalisa data pengkajian untuk menentukan
diagnose atau masalah, termasuk factor risiko.
Pada langkah kedua, data yang dikumpulkan selama pengkajian dianalisis. Pernyataan
mengenai masalah dan diagnose potensial dirumuskan dan diprioritaskan. Diagnosa disesuaikan
sesuai dengan sistem klasifikasi seperti NANDA International Nursing Diagnosis Classification
(lihat lampiran D), International Classification of Diseases (WHO, 1993), dan DSM-IV-TR
(APA, 2000, lihat lampiran C)
Hasil
Terukur, diharapkan, pasien terfokus pada tujuan yang diterjemahkan ke dalam perilaku yang
dapat diamati (ANA, 2004).

Standar 3. Identifikasi Hasil

Perawat kesehatan jiwa-mental yang telah terdaftar mengidentifikasi hasil yang diharapkan
untuk rencana individual pada pasien atau situasi.
Hasil yang diharapkan berasal dari diagnosis. Identifikasi hasil harus dapat diukur
termasuk estimasi waktu dalam pencapaian. Identifikasi hasil harus realistis sesuai dengan
kemampuan klien, dan yang paling efektif adalah dirumuskan secara kooperatif oleh anggota tim
interdisipliner, klien, dan pihak lain yang berhubungan.

Klasifikasi Kriteria Hasil Keperawatan

5
 Klasifikasi criteria hasil keperawatan (NOC) harus komprehensif, sstandar klasifikasi
hasil pasien dikembangkan untuk mengevaluasi efek intervensi keperawatan (Johnson, Maas, &
Moorhead, 2004). Kriteria hasil dikaitkan dengan diagnosa NANDA dan Intervensi Klasifikasi
Keperawatan (NIC). NANDA, NIC, NOC dan mewakili semua domain keperawatan dan dapat
digunakan bersama-sama atau secara terpisah (Johnson et al, 2006). Setiap hasil NOC memiliki
nama label, definisi, daftar indikator untuk mengevaluasi status klien dalam kaitannya dengan
hasilnya, dan lima poin skala Likert untuk mengukur status klien (Johnson et al, 2006).330
kriteria hasil NOC, termasuk 311 individu, 10 keluarga, 9 kriteria hasil tingkat masyarakat
(Johnson, Maas, & Moorhead, 2004).

Standar 4. perencanaan
Perawat kesehatan jiwa yang telah terdaftar mengembangkan sebuah rencana yang telah
diberikan strategi dan alternatif untuk mencapai hasil yang diharapkan.
Rencana tindakan keperawatan individual untuk masalah kesehatan mental klien, kondisi,
atau kebutuhan dikembangkan dengan cara berkolaborasi dengan klien, keluarga pasien, dan
anggota tim interdisipliner, jika memungkinkan. Untuk diagnosa masing-masing diidentifikasi
intervensi yang paling sesuai, berdasarkan praktik keperawatan kesehatan jiwa saat ini / mental
dan penelitian yang dipilih. Pendidikan klien dan arahan yang diperlukan. Prioritas untuk
pemberian asuhan keperawatan ditentukan.

Klasifikasi Intervensi Keperawatan

Klasifikasi Intervensi Keperawatan (NIC) adalah sebuah bahasa, standar komprehensif
menggambarkan pengobatan dimana perawat tampil di semua tindakan. NIC meliputi intervensi
fisiologis dan psikologis, psikososial, serta pengobatan penyakit, pencegahan penyakit, dan
promosi kesehatan (Dochterman & Bulechek, 2004). Intervensi NIC yang komprehensif,
didasarkan pada penelitian, dan mencerminkan praktek klinis saat ini. NIC dikembangkan secara
induktif berdasarkan pada praktek yang ada.
NIC berisi 542 intervensi, masing-masing dengan definisi dan seperangkat kegiatan yang
menggambarkan apa yang mesti perawat lakukan untuk melaksanakan intervensi. Penggunaan
bahasa standar diperkirakan untuk meningkatkan kesinambungan perawatan dan memfasilitasi
komunikasi antara perawat dan penyedia lainnya.

Standar 5. Pelaksanaan

6
Perawat kesehatan jiwa yang telah terdaftar mengimplementasikan rencana tindakan yang telah
diidentifikasi.
Intervensi yang dipilih selama tahap perencanaan dilakukan dengan mempertimbangkan
tingkat praktik perawat, pendidikan, dan sertifikasi. Rencana perawatan berfungsi sebagai
blueprint dalam memberikan intervensi yang aman, etis, dan tepat. Dokumentasi intervensi ¬
tions juga terdapat dalam proses keperawatan.
Beberapa intervensi khusus termasuk diantaranya standar praktek keperawatan kesehatan
jiwa / mental klinis (ANA, 2000):

Standar 5A. Koordinasi Keperawatan

Perawat kesehatan jiwa yang telah terdaftar mengkoordinsikan pelayanan keperawatan.

Standar 5B Mengajarkan Kesehatan dan Promosi Kesehatan

Perawat kesehatan jiwa yang telah terdaftar mempekerjakan strategi untuk mempromosikan
kesehatan dan lingkungan yang aman.

Standar 5C Terapi Lingkungan

Perawat kesehatan jiwa yang telah terdaftar menyediakan struktur, dan memelihara lingkungan
yang aman dan terapeutik dalam kolaborasi dengan pasien, keluarga, dan dokter/tenaga
kesehatan lainnya.

Standar 5D Terapi Farmakologis, Biologis, dan Integratif

Perawat kesehatan jiwa yang telah terdaftar menggabungkan pengetahuan tentang farmakologi,
biologi, dan intervensi pelengkap dengan keterampilan klinis yang diterapkan untuk memulihkan
kesehatan pasien dan mencegah kecacatan lebih lanjut.

Standar 5E Otoritas Preskriptif dan Pengobatan

Perawat kesehatan jiwa yang telah terdaftar menggunakan otoritas preskriptif, prosedur, arahan,
perawatan, dan terapi sesuai dengan hukum negara bagian dan federal dan peraturan.

Standar 5F Psikoterapi

7
Perawat kesehatan jiwa yang telah terdaftar mengarahkan individu, pasangan, kelompok, dan
psikoterapi keluarga menggunakan kerangka kerja berbasis bukti psikoterapi dan hubungan
terapeutik perawat-pasien

Standar 5G Konsultasi
Perawat kesehatan jiwa yang telah terdaftar menyediakan konsultasi untuk mempengaruhi
rencana yang telah diidentifikasi, meningkatkan kemampuan dokter lain untuk memberikan
layanan bagi pasien, dan perubahan.

Evaluasi
Proses menentukan baik kemajuan klien ke arah pencapaian hasil yang diharapkan dan
efektivitas asuhan keperawatan.

Standar 6. Evaluasi
Perawat kesehatan jiwa yang telah terdaftar mengevaluasi kemajuan ke arah pencapaian hasil
yang diharapkan.
Selama langkah evaluasi, perawat mengukur keberhasilan intervensi dalam memenuhi
kriteria hasil. Respons klien terhadap pengobatan didokumentasikan, memvalidasi penggunaan
proses keperawatan dalam pemberian perawatan. Diagnosis, hasil, dan rencana perawatan yang
terakhir dan direvisi sebagai kebutuhan ditentukan oleh evaluasi.
BAGAIMANA DIAGNOSA KEPERAWATAN?
Konsep diagnosis keperawatan bukanlah hal baru. Selama berabad-abad, perawat telah
mengidentifikasi respons klien yang spesifik untuk intervensi keperawatan yang digunakan
dalam upaya-untuk meningkatkan kualitas hidup. Namun secara historis, otonomi praktek
perawat yang berhak berdasarkan lisensi kurang dalam penyediaan asuhan keperawatan. Perawat
dibantu dokter yang diperlukan, dan melakukan tugas-tugas tertentu kelompok yang dianggap
dalam lingkup tanggung jawab mereka.
Istilah diagnosis dalam kaitannya dengan keperawatan pertama mulai muncul dalam
literatur pada awal 1950-an. Organisasi formal konsep, bagaimanapun, hanya dimulai pada tahun
1973 dengan mengadakan First Task Force to Name and Classify Nursing Diagnoses. The Task
Force of the national Conference Group on the Classification of Nursing Diagnoses
dikembangkan selama konferensi (NANDA Internasional, 2006). Individu-individu ini
dibebankan dengan tugas mengidentifikasi dan mengklasifikasi diagnosis keperawatan.
Juga di tahun 1970-an, ANA mulai menulis standar praktek di sekitar langkah-langkah
dari proses keperawatan, diagnosis keperawatan yang merupakan bagian yang melekat. Format
8
ini mencakup baik umum dan standar khusus digariskan oleh ANA. Standar-mental kejiwaan
praktik keperawatan kesehatan dirangkum dalam Kotak 9-2.
Dari perkembangan ini pernyataan kebijakan diterbitkan pada tahun 1980 dan termasuk
definisi keperawatan. ANA mendefinisikan keperawatan sebagai "diagnosis dan pengobatan
tanggapan manusia terhadap masalah kesehatan aktual atau potensial" (ANA, 2003)., Definisi ini
telah diperluas untuk menggambarkan lebih tepat komitmen keperawatan untuk masyarakat dan
untuk profesi itu sendiri. ANA (2003) mendefinisikan keperawatan sebagai berikut:
Keperawatan adalah perlindungan, promosi, dan optimalisasi kesehatan dan kemampuan,
pencegahan penyakit dan cedera, penguarangan penderitaan melalui diagnosis dan
pengobatan respon manusia, dan advokasi dalam perawatan individu, keluarga,
masyarakat, dan populasi. (Hal. 6)
Diagnosis keperawatan adalah komponen yang melekat dari kedua definisi asli dan diperluas.
Keputusan tentang kelalaian profesional yang dibuat berdasarkan standar praktek
didefinisikan oleh ANA dan tindakan keperawatan negara mengenai praktek individu. Sejumlah
negara telah memasukkan langkah-langkah dari proses keperawatan, termasuk diagnosis
keperawatan, ke dalam lingkup praktik keperawatan yang dijelaskan dalam tindakan
keperawatan praktek mereka. Ketika hal ini terjadi, itu adalah kewajiban hukum dari perawat
untuk menunjukkan bahwa proses keperawatan dan diagnosa keperawatan yang akurat
diterapkan dalam pemberian asuhan keperawatan.
NANDA Internasional berevolusi dari gugus tugas asli yang diselenggarakan pada tahun
1973 untuk nama dan mengklasifikasikan diagnosis keperawatan. Tujuan utama dari NANDA
Internasional adalah untuk "meningkatkan visibilitas kontribusi keperawatan untuk perawatan
pasien dengan terus membangun, memperbaiki, dan mengklasifikasikan fenomena perhatian
perawat" (NANDA Internasional, 2006b). Sebuah daftar diagnosis keperawatan yang disetujui
oleh NANDA-1 untuk penggunaan dan pengujian disajikan dalam Lampiran D. Daftar ini tidak
berarti lengkap atau semua-inklusif. Untuk tujuan dari teks ini, bagaimanapun, daftar yang ada
akan digunakan dalam upaya untuk mempertahankan bahasa yang umum dalam keperawatan dan
untuk mendorong uji klinis dari apa yang tersedia.
Penggunaan usaha diagnosis keperawatan tingkat otonomi yang secara historis telah
kurang dalam praktek keperawatan. Diagnosis keperawatan menggambarkan kondisi klien,
memfasilitasi resep intervensi dan pembentukan parameter untuk kriteria hasil didasarkan pada
apa yang unik pada bidang keperawatan. Manfaat utama adalah untuk klien, yang menerima

9
asuhan keperawatan secara efektif dan konsisten didasarkan pada pengetahuan tentang masalah
yang dia alami dan intervensi keperawatan yang paling efektif untuk menyelesaikan.

MANAJEMEN KASUS KEPERAWATAN

Konsep manajemen kasus berkembang dengan munculnya kelompok diagnosis terkait
(DRGs) dan tetap pada rumah sakit kecil. Manajemen kasus adalah model inovatif dari
pemberian perawatan yang dapat mengakibatkan peralatan klien ditingkatkan. Dalam model ini,
klien ditugaskan oleh seorang manajer melakukan negosiasi dengan beberapa penyedia layanan
untuk mendapatkan hal yang beragam. Jenis proses pemberian layanan kesehatan berfungsi
untuk mengurangi fragmentasi perawatan sementara dalam biaya layanan.
Manajemen kasus dalam pengaturan perawatan akut berusaha untuk mengatur perawatan
klien melalui sebuah episode penyakit sehingga hasil klinis dan keuangan spesifik dicapai dalam
kerangka waktu yang ditentukan. Umumnya, dialokasikan pada jangka waktu yang telah
ditentukan. Manajemen kasus telah terbukti menjadi metode pengobatan yang efektif untuk
individu dengan penyakit kronis. Jenis perawatan ini berusaha untuk meningkatkan fungsi
dengan membantu individu memecahkan masalah, meningkatkan keterampilan kerja dan
sosialisasi, mempromosikan aktivitas waktu luang, dan meningkatkan kemandirian secara
keseluruhan.
Idealnya, manajemen kasus menggabungkan konsep perawatan di tingkat primer,
sekunder, dan tersier pra ¬ Konvensi. Berbagai definisi telah muncul dan diklarifikasi sebagai
berikut.
Managed care mengacu pada strategi yang digunakan oleh pengguna pelayanan
kesehatan yang membuat keputusan tentang berbagai jenis layanan dalam rangka
mempertahankan kualitas dan kontrol biaya. Dalam program perawatan yang dikelola, individu
menerima perawatan kesehatan berdasarkan kebutuhan. Managed care ada di banyak rangkaian,
(namun tidak terbatas pada) hal sebagai berikut:
• Program asuransi berbasis
• Majikan berbasis medis providerships
• Program pelayanan social
• Sektor kesehatan publik
Managed care mungkin ada di hampir di setiap pengaturan providership medis yang
merupakan bagian dari layanan, yaitu, dalam pengaturan apapun di mana suatu organisasi (baik
swasta atau pemerintah-based) bertanggung jawab untuk pembayaran kesehatan ¬ pelayanan
perawatan untuk sekelompok orang. Contoh perawatan yang dikelola adalah organisasi
pemeliharaan kesehatan (HMO) dan organisasi penyedia pilihan (PPO).
10
 Manajemen kasus adalah metode yang sering digunakan. Ini adalah koordinasi
sebenarnya layanan yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan klien dalam sistem kesehatan
terfragmentasi. Manajemen kasus berusaha untuk membantu klien beresiko terhindar dari
episode penyakit berulang.
Jenis klien yang mendapatkan manfaat dari manajemen kasus termasuk (namun tidak
terbatas pada) sebagai berikut:
• Para lansia
• Para perkembangan dinonaktifkan
• Secara fisik cacat
• Para cacat mental
• Individu dengan jangka panjang memiliki masalah kesehatan kompleks yang
membutuhkan multifaset, perawatan mahal (misalnya, bayi berisiko tinggi, orang-orang
dengan human immunodeficiency virus [HIV] atau acquired immunodeficiency syndrome
[AIDS], dan klien transplantasi)
• Individu yang sangat terganggu oleh episode akut dari penyakit atau suatu eksaserbasi akut
dari penyakit kronis (misalnya, skizofrenia)
Para manajer kasus bertanggung jawab untuk melakukan negosiasi dengan beberapa
penyedia layanan kesehatan untuk mendapatkan berbagai pelayanan untuk klien. Perawat yang
sangat berkualitas baik untuk melayani sebagai manajer kasus. Sifat keperawatan, yang
menggabungkan pengetahuan tentang fisik, biologi ¬ psycholog, dan aspek sosial budaya yang
berkaitan dengan fungsi manusia, membuat perawat sangat tepat sebagai manajer kasus.
Beberapa tahun pengalaman sebagai perawat terdaftar biasanya diperlukan untuk pekerjaan
sebagai manajer kasus.

Persiapan Perawatan Kritis

Jalur kritis perawatan dimaksudkan untuk digunakan oleh tim interdisipliner keseluruhan,
yang mungkin termasuk perawat manajer kasus, perawat klinis spesialis, pekerja sosial,
psikologis chiatrist ¬, psikolog, ahli diet, terapis okupasi, terapis rekreasi, pendeta, dan lain-lain.
Tim memutuskan apa kategori perawatan harus dilakukan, oleh apa, dan oleh siapa. Setiap
anggota tim ini kemudian diharapkan untuk melaksanakan tugasnya sesuai dengan garis waktu
yang ditentukan pada BPK. Perawat, sebagai manajer kasus, pada akhirnya bertanggung jawab
untuk memastikan bahwa setiap tugas dilakukan. Jika variasi terjadi pada setiap saat dalam setiap
kategori perawatan, alasan-alasan harus didokumentasikan dalam catatan perkembangan.
Misalnya, dengan sampel yang disajikan BPK, perawat sebagai manajer kasus dapat
mengakui klien ke pusat detoksifikasi. Kontak perawat psikiater untuk menginformasikan
11
kepadanya dari pengakuan. Psikiater melakukan penilaian tambahan untuk menentukan apakah
diperlukan berkonsultasi lain. Psikiater juga menulis perintah untuk diagnostik awal kerja-up dan
regimen pengobatan. Dalam waktu 24 jam, tim interdisipliner bertemu untuk memutuskan
kategori lain dari perawatan, untuk menyelesaikan BPK, dan untuk membuat tugas perawatan
individu dari BPK. Sampel ini BPK tertentu sangat bergantung pada asuhan keperawatan klien
melalui periode penarikan kritis. Namun, masalah lain untuk klien yang sama, seperti gizi
imhalanced, gangguan mobilitas fisik, atau distres spiritual, mungkin melibatkan anggota lain
dari tim untuk tingkat yang lebih besar. Setiap anggota tim tetap dalam kontak dengan manajer
kasus perawat tentang tugas individual. Idealnya, pertemuan tim diadakan setiap hari atau setiap
hari untuk meninjau kemajuan dan memodifikasi rencana seperti apa yang diperlukan.
BPK dapat distandardisasi, karena mereka digunakan pada kasus tanpa komplikasi.
Sebuah BPK dapat dilihat sebagai protokol untuk berbagai klien dengan masalah yang dapat
diprediksi.

PENERAPAN PROSES KEPERAWATAN DI JIWA

Berdasarkan definisi kesehatan mental yang diatur dalam Bab 2, peran perawat dalam
psikiatri berfokus dalam membantu klien berhasil beradaptasi dengan stressor di lingkungan.
Tujuan diarahkan terhadap perubahan dalam pikiran, perasaan, dan perilaku yang sesuai usia dan
kongruen dengan norma-norma lokal dan budaya.

Terapi dalam pengaturan kejiwaan sangat sering, tim atau interdisipliner, yang
berorientasi. Oleh karena itu, penting untuk menggambarkan keterlibatan keperawatan dalam
mengobati ¬ mental klien. Perawat memang anggota tim yang berharga. Diagnosis keperawatan
adalah membantu untuk menentukan batas-batas keperawatan, dengan memberikan tingkat
otonomi dan professionalisme itu yang untuk sekian lama belum direalisasi.

Sebagai contoh, klien baru mengakui dengan diagnosis medis skizofrenia mungkin
menunjukkan perilaku :

• Ketidakmampuan untuk mempercayai orang lain

• Verbalisasi mendengar suara-suara

• Menolak untuk berinteraksi dengan staf dan rekan-rekan

• Mengekspresikan rasa takut kegagalan

12
 Diagnosis keperawatan diprioritaskan sesuai potensi yang mengancam jiwa. Hierarki
kebutuhan Maslow adalah model yang baik untuk mengikuti memprioritaskan diagnosis
keperawatan. Dalam hal ini, persepsi sensorik terganggu (auditori) diidentifikasi sebagai
diagnosis keperawatan prioritas, karena klien dapat mendengar suara-suara bahwa perintah dia
untuk menyakiti diri sendiri atau orang lain. Keperawatan psikiatri, terlepas dari pengaturan
rumah sakit-(rawat inap atau rawat jalan), kantor, rumah, masyarakat adalah tujuan-diarahkan
peduli. Tujuan adalah klien berorientasi, terukur, dan fokus pada penyelesaian masalah (jika ini
adalah realistis) atau pada hasil yang lebih jangka pendek (jika resolusi adalah tidak realistik).

Kontribusi keperawatan terhadap rejimen pengobatan interdisipliner akan fokus pada

membangun kepercayaan atas dasar satu-ke-satu (sehingga mengurangi tingkat kecemasan yang
yang mengakibatkan terjadinya halusinasi), memberikan umpan balik positif untuk hal kecil
sehari-hari dalam upaya untuk membangun harga diri, dan membantu dengan dan mendorong
kepedulian diri independen. Intervensi ini menggambarkan tindakan keperawatan yang merdeka

KONSEP PEMETAAN

Konsep pemetaan adalah diagram strategi mengajar dan belajar yang memungkinkan
mahasiswa dan fakultas untuk memvisualisasikan keterkaitan antara diagnosa medis, diagnosis
keperawatan, data penilaian, dan perawatan. Konsep peta rencana perawatan adalah sebuah
pendekatan inovatif untuk perencanaan dan pengorganisasian keperawatan, perawatan. Pada
dasarnya, ini adalah diagram dari masalah klien dan intervensi. Dibandingkan dengan rencana
perawatan kolom format yang umum digunakan, rencana peta konsep perawatan yang lebih
ringkas. Mereka praktis, realistis, dan menghemat waktu, dan mereka melayani untuk
meningkatkan keterampilan berpikir kritis dan kemampuan penalaran klinis.

Proses keperawatan adalah dasar untuk mengembangkan dan menggunakan peta konsep
rencana perawatan, sama seperti halnya dengan semua jenis rencana asuhan keperawatan. Data
klien dikumpulkan dan dianalisis, diagnosa keperawatan yang dirumuskan, kriteria hasil
diidentifikasi, tindakan keperawatan yang direncanakan dan dilaksanakan , dan keberhasilan
intervensi dalam memenuhi kriteria hasil dievaluasi.

Konsep peta rencana perawatan dapat disajikan secara keseluruhan pada satu halaman,
atau data penilaian dan diagnosa keperawatan dapat muncul dalam format diagram pada satu
13
halaman, dengan hasil, intervensi, dan evaluasi tertulis pada halaman kedua. Selain itu, diagram
mungkin muncul dalam format melingkar, dengan diagnosis keperawatan dan intervensi
percabangan dari "klien" di tengah diagram. Atau, mungkin dimulai dengan "klien" di bagian
atas diagram,

Sebagaimana dinyatakan sebelumnya, peta konsep rencana perawatan didasarkan pada

komponen dari proses keperawatan. Dengan demikian, diagram dipasang dalam mode proses
keperawatan bertahap, dimulai dengan klien dan alasan nya karena membutuhkan perawatan,
diagnosis keperawatan dengan bukti klinis subyektif dan obyektif, intervensi keperawatan, dan
kriteria hasil untuk evaluasi.

Gambar 9-2 (lampiran 3) menyajikan salah satu contoh peta konsep rencana perawatan.
Hal ini dirakit untuk klien hipotetis dengan skizofrenia dibahas pada bagian sebelumnya pada
"Menerapkan Proses Keperawatan di Seting Psikiatri." Warna yang berbeda dapat digunakan
pada diagram untuk menunjuk berbagai komponen dari rencana perawatan. Garis yang
menghubungkan antar komponen ditarik untuk menunjukkan setiap hubungan yang ada.
Misalnya, mungkin ada hubungan antara dua diagnosis keperawatan (misalnya, antara diagnosa
keperawatan nyeri atau kecemasan dan pola tidur terganggu). Sebuah garis antara diagnosa
keperawatan harus ditarik untuk menunjukkan hubungan.

Peta konsep rencana perawatan memungkinkan untuk banyak kreativitas pada bagian
pengguna, dan izin melihat "gambaran keseluruhan" tanpa menghasilkan banyak dokumen.
Karena mereka mencerminkan langkah-langkah dari proses keperawatan, rencana peta konsep
perawatan juga adalah panduan yang berharga untuk dokumentasi perawatan klien. Doenges,
Moorhouse, dan Murr (2005) menyatakan:
Sebagai siswa, Anda diminta untuk mengembangkan rencana perawatan yang sering
mengandung detail lebih dari apa yang Anda lihat dalam rencana perawatan rumah sakit.
Namun, meskipun banyak waktu dan energi dapat dihabiskan berfokus pada pengisian kolom
bentuk tradisional rencana perawatan klinis, beberapa siswa tidak pernah mengembangkan
pandangan holistik dari klien mereka dan gagal untuk memvisualisasikan bagaimana setiap
kebutuhan klien berinteraksi dengan kebutuhan yang teridentifikasi lainnya. Sebuah teknik
atau alat belajar baru (pemetaan konsep) telah dikembangkan untuk membantu Anda dalam

14
 memvisualisasikan hubungan, meningkatkan keterampilan berpikir kritis, dan memfasilitasi
proses kreatif perencanaan perawatan klien (hal. 33)
DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN
Sama pentingnya dengan menggunakan proses keperawatan dalam pemberian perawatan
dokumentasi tertulis yang telah digunakan. Beberapa pemimpin keperawatan kontemporer
menganjurkan bahwa dengan standart yang solid praktek dan prosedur di tempat dalam institusi,
perawat hanya perlu bagan ketika telah terjadi penyimpangan dalam perawatan sebagaimana
digariskan oleh standart itu. Metode dokumentasi, yang dikenal sebagai charting dengan
pengecualian, tidak diterima secara luas, karena keputusan hukum banyak yang masih
didasarkan pada ajaran bahwa "jika itu tidak memetakan, hal itu tidak dilakukan."
Karena proses keperawatan dan diagnosis keperawatan yang diamanatkan oleh tindakan
praktik keperawatan di beberapa negara, dokumentasi penggunaan mereka sedang
dipertimbangkan di negara-negara sebagai bukti dalam menentukan kasus-kasus kelalaian
tertentu oleh perawat. Beberapa lembaga organisasi kesehatan akreditasi juga mensyaratkan
bahwa proses keperawatan tercermin dalam pemberian perawatan. Oleh karena itu, dokumentasi
harus menanggung bukti tertulis penggunaan proses keperawatan.
Berbagai metode dokumentasi dapat digunakan untuk mencerminkan penggunaan proses
keperawatan dalam pemberian asuhan keperawatan. Tiga contoh yang disajikan di sini: masalah
berorientasi rekaman (POR); Charting Fokus, dan masalah, intervensi, evaluasi (PIE) sistem
dokumentasi.

Catatan Berorientasi Masalah

Catatan Berorientasi Masalah mengikuti format obyektif, subyektif, penilaian, rencana,
pelaksanaan, dan evaluasi (SOAPIE). Ini sebagai dasar daftar masalah. Ketika digunakan dalam
keperawatan, identifikasi masalah (diagnosis keperawatan) ditulis dalam format SOAPIE
sebagai berikut:
S = data subjektif: informasi yang dikumpulkan dari apa yang dikatakan atau dilaporkan klien,
keluarga, atau sumber lain
O = data obyektif: informasi yang dikumpulkan oleh pengamatan langsung dari orang yang
melakukan penilaian; mungkin termasuk pengukuran fisiologis seperti tekanan darah atau respon
perilaku yang mempengaruhi.
15
A = penilaian: penafsiran perawat dari data subyektif dan obyektif.
P = Rencana: tindakan atau perawatan yang akan dilakukan (mungkin dihilangkan dalam
memetakan setiap hari jika rencana ini jelas dijelaskan dalam rencana keperawatan dan tidak ada
perubahan yang diharapkan).
I = Intervensi: tindakan keperawatan yang benar-benar dilakukan.
E = evaluasi dari intervensi keperawatan masalah berikut (beberapa intervensi keperawatan tidak
dapat dievaluasi segera, sehingga bagian ini mungkin opsional).

Tabel 9-3 menunjukkan bagaimana POR sesuai dengan langkah-langkah dari proses
keperawatan.
Berikut adalah contoh dari dokumentasi tiga kolom dalam format POR.

Tabel 9-3 Validasi Dari Proses Keperawatan Dengan Catatan Berorientasi Masalah
Catatan Berorientasi Masalah Apa yang dicatat Proses keperawatan

S dan O (data subyektif dan Laporan verbal, dan Penilaian

obyektif) observasi dan pemeriksaan
langsung perawat
A (penilaian) interpretasi perawat dari S Diagnosa dan identifikasi
dan O hasil
P (rencana) dihilangkan di Deskripsi tindakan Perencanaan
charting jika rencana tertulis keperawatan yang tepat
menjelaskan perawatan yang untuk menyelesaikan
harus diberikan masalah yang diidentifikasi
I (intervensi) Deskripsi tindakan Pelaksanaan
keperawatan sebenarnya
dilakukan
E (evaluasi) Sebuah penilaian kembali Evaluasi
situasi untuk menentukan
hasil dari tindakan
keperawatan yang
dilaksanakan

Tanggal/waktu Masalah Catatan perkembangan

16
6/22/081000 Isolasi Sosial S : menyatakan dia tidak ingin duduk
dengan atau berbicara dengan orang
lain, "mereka menakut-nakuti saya".
O: tetap di kamar sendirian kecuali
sangat dianjurkan untuk keluar, tidak
ada keterlibatan kelompok; pada waktu
mendengarkan percakapan grup dari
kejauhan tetapi tidak berinteraksi,
beberapa hypervigilance dan
pemindaian mencatat.
A: ketidakmampuan untuk percaya;
panik tingkat kecemasan; pemikiran
delusional.
I : diprakarsai hubungan saling percaya
dengan menghabiskan waktu berdua
dengan klien; dibahas perasaannya
tentang interaksi dengan orang lain,
klien disertai dengan kegiatan
kelompok; memberikan umpan balik
positif untuk secara sukarela
berpartisipasi dalam pelatihan
ketegasan.

Catatan Fokus (Focus Charting)

Tipe lain dari dokumentasi yang mencerminkan penggunaan proses keperawatan
Charting Fokus. Fokus Charting berbeda dari POR dalam perspektif utama telah berubah dari
"masalah" untuk "fokus" dan data, tindakan, dan respon (DAR) telah diganti opera sabun.
Lampe (1985) menunjukkan bahwa fokus untuk dokumentasi dapat salah satu dari berikut:
1. Diagnosis keperawatan
2. Klien saat ini perhatian atau perilaku

17
 3. Signifikan perubahan status klien atau perilaku
4. Signifikan acara dalam terapi klien
Fokus tidak dapat diagnosis medis. Dokumentasi ini disusun dalam format DAR. Kategori-
kategori ini didefinisikan sebagai berikut:
D = Data: Informasi yang mendukung fokus menyatakan atau menggambarkan pengamatan yang
bersangkutan mengenai klien.
A=Aksi: tindakan keperawatan langsung atau masa depan yang fokus alamat, dan evaluasi
rencana perawatan hadir bersama dengan perubahan yang diperlukan.
R = Respon: Deskripsi tanggapan klien terhadap setiap bagian dari perawatan medis atau
keperawatan.
Tabel 9-4 menunjukkan bagaimana Charting Fokus sesuai dengan langkah-langkah dari proses
keperawatan. Berikut adalah contoh dari dokumentasi tiga kolom dalam format DAR.
Tanggal/Waktu Fokus Catatan Perkembangan
6/22/08100 isolasi sosial yang terkait D: Amerika dia tidak ingin duduk dengan
dengan ketidakpercayaan, atau berbicara dengan orang lain, mereka
kecemasan panik, delusi "takut" dia; tetap di kamar sendirian kecuali
sangat encouragedto keluar, tidak ada
keterlibatan kelompok; pada waktu
mendengarkan percakapan grup dari
kejauhan, tetapi tidak berinteraksi; beberapa
hypervigilance dan pemindaian mencatat.
A: Diprakarsai hubungan saling percaya
dengan menghabiskan waktu sendirian
dengan klien; dibahas perasaannya tentang
interaksi dengan orang lain, klien disertai
dengan kegiatan kelompok; umpan balik
positif yang diberikan untuk secara sukarela
berpartisipasi dalam pelatihan ketegasan.
R: Koperasi dengan terapi; masih bertindak
tidak nyaman di hadapan sekelompok orang;
menerima umpan balik positif dari perawat.

18
Metode PIE
PIE, atau lebih spesifik "APIE" (Penilaian, masalah, intervensi, evaluasi), adalah metode
sistematis untuk mendokumentasikan proses keperawatan dan diagnosa keperawatan. Sebuah
sistem yang berorientasi masalah, Charting PIE menggunakan lembaran yang menyertai aliran
individual masing-masing institusi. Kriteria untuk dokumentasi diorganisir dengan cara berikut:
A=Asssessment : penilaian klien lengkap dilakukan pada awal setiap shift. Hasil
didokumentasikan di bawah bagian ini dalam catatan kemajuan. Beberapa lembaga memilih
bukan untuk menggunakan lembar penilaian klien sehari-hari yang dirancang untuk memenuhi
kebutuhan spesifik dari unit.
Penjelasan dari setiap penyimpangan dari norma termasuk dalam catatan perkembangan.
P = Masalah: Daftar masalah, atau daftar diagnosis keperawatan, merupakan bagian penting dari
metode APIE charting. Nama atau nomor dari masalah yang dibahas adalah didokumentasikan
dalam bagian ini.

I = Intervensi: tindakan keperawatan dilakukan, diarahkan pada penyelesaian masalah.

E = Evaluasi: Hasil dari intervensi dilaksanakan ¬ but merupakan didokumentasikan, termasuk

evaluasi respons klien untuk menentukan efektivitas intervensi keperawatan dan kehadiran atau
tidak adanya kemajuan ke arah penyelesaian masalah. .

Table 9-4 Validasi Proses Keperawatan dengan Charting Fokus

Catatan Fokus Apa yang dilaporkan Proses Keperawatan
Data Informasi yang mendukung Pengkajian
fokus menyatakan atau
menggambarkan pengamatan
yang bersangkutan mengenai
klien.

Diagnosis keperawatan, klien

Fokus kekhawatiran Berlaku atau Diagnosa dan Identifikasi
19
 perilaku; perubahan signifikan Outcome
dalam status klien; peristiwa
penting dalam terapi klien.
CATATAN: Jika hasilnya
muncul pada rencana
perawatan tertulis, hal ini
tidak perlu diulang dalam
dokumentasi sehari-hari
kecuali perubahan terjadi.

Segera atau masa depan

tindakan keperawatan yang
Aksi membahas fokus; penilaian Perencanaan dan implementasi
rencana perawatan bersama
dengan perubahan yang
diperlukan.

Deskripsi tanggapan klien

untuk setiap bagian dari
Respon perawatan medis atau Evaluasi
keperawatan.

Table 9-5 Validasi Proses Keperawatan dengan Metode APIE

Catatan APIE Apa yang Dilaporkan Proses Keperawatan
A (Assessment) Data subyektif dan obyektif Pengkajian
tentang klien yang
dikumpulkan pada awal setiap
shift

20
P (Problem) Nama (atau nomor) Diagnosis Diagnosa dan Identifikasi
keperawatan yang ditangani Outcome
dari daftar masalah yang
ditulis, dan hasil diidentifikasi
untuk masalah itu.
CATATAN: Jika hasilnya
muncul pada rencana
perawatan tertulis, hal ini
tidak perlu diulang dalam
dokumentasi sehari-hari
kecuali perubahan terjadi.

Tindakan keperawatan
I (Intervention) dilakukan, diarahkan pada Perencanaan dan implementasi
penyelesaian masalah

Penilaian respons klien untuk Evaluasi

E (Evaluation) menentukan efektivitas
intervensi keperawatan

Tabel 9-5 menunjukkan bagaimana APIE charting sesuai dengan langkah-langkah dari proses
keperawatan. Berikut adalah contoh dari dokumentasi tiga kolom dalam format APIE.
Tanggal / Waktu Masalah Proses Keperawatan
6/22/08100 Isolasi A. Amerika dia tidak ingin duduk dengan atau berbicara
Sosial dengan orang lain, mereka "takut" dia; tetap di kamar
sendirian kecuali sangat dianjurkan untuk keluar, tidak ada
keterlibatan kelompok; pada waktu mendengarkan
kelompok ¬ tions conversa dari kejauhan tetapi tidak
berinteraksi, beberapa hypervigilance dan pemindaian
21
 mencatat
P: Isolasi sosial yang berhubungan dengan
ketidakmampuan untuk percaya, levelofanxiety panik,
andic! usional
berpikir
I: hubungan kepercayaan Diprakarsai
dengan menghabiskan waktu saja
dengan klien; dibahas perasaannya tentang interaksi-
kondisi dengan orang lain; disertai klien ke grup
kegiatan; memberikan umpan balik positif untuk secara
sukarela berpartisipasi dalam pelatihan ketegasan
E:Coopetive dengan terapi; masih tidak nyaman di
hadapan sekelompok orang; menerima umpan balik positif
dari perawat.

Dokumentasi Elektronik
Sebagian besar fasilitas kesehatan telah dilaksanakan-atau sedang dalam proses pelaksanaan-
beberapa jenis catatan kesehatan elektronik (EHR) atau sistem dokumentasi elektronik. EHRs
telah ditunjukkan untuk meningkatkan baik kualitas perawatan klien dan efisiensi sistem
kesehatan (Hopper & Ames, 2004). Pada tahun 2003, Departemen Kesehatan dan Layanan
Kemanusiaan komisi ¬ sioned Institute of Medicine (IOM) untuk mempelajari kemampuan
sistem Efir. IOM mengidentifikasi set delapan fungsi inti yang EHR sistem harus tampil di
pengiriman aman, kualitas yang lebih tinggi, dan perawatan kesehatan yang lebih efisien.
Kedelapan kemampuan inti termasuk melenguh ¬ fol (Tang, 2003):
1. Informasi dan Data Kesehatan. EHRs akan memberikan akses lebih cepat ke informasi
pasien penting (misalnya, alergi, hasil tes laboratorium, daftar obat, demo ¬ grafis informasi,
dan narasi klinis), dengan demikian meningkatkan kemampuan penyedia layanan y 'untuk
membuat suara clini ¬ kal keputusan secara tepat waktu cara.

22
2. Hasil Manajemen. Komputerisasi hasil dari semua jenis (misalnya, hasil tes laboratorium,
radiologi prosedur laporan hasil) dapat diakses lebih mudah oleh operator pada waktu dan
tempat mereka dibutuhkan.
3. Entri Pesanan / Order Management. Berbasis komputer entri rangka meningkatkan proses
alur kerja dengan eliminat ¬ ing kehilangan pesanan dan ambiguitas disebabkan oleh tulisan
tangan yang tak terbaca, menghasilkan pesanan yang terkait secara otomatis, pemantauan
untuk pesanan duplikat, dan meningkatkan kecepatan perintah yang dijalankan.
4. Pendukung Keputusan. Komputerisasi sistem dukungan keputusan klinis untuk
meningkatkan kinerja banyak aspek perawatan kesehatan. Menggunakan pengingat dan
petunjuknya, perbaikan dalam pemutaran reguler dan pencegahan praktek-praktek lainnya
dapat dicapai. Aspek lain dari dukungan kesehatan termasuk mengidentifikasi interaksi obat
mungkin dan memfasilitasi diagnosis dan pengobatan.
5. Elektronik Komunikasi dan Konektivitas. Meningkatkan komunikasi antara rekan
perawatan, seperti kedokteran, keperawatan, laboratorium, farmasi, dan radhiyallahu ology,
dapat meningkatkan keamanan klien dan kualitas perawatan. Komunikasi yang efisien
antara penyedia meningkatkan kesinambungan perawatan, memungkinkan untuk lebih tepat
waktu intervensi-e tions, dan mengurangi risiko efek samping.
6. Pasien Dukungan. Komputer klien berbasis pendidikan interaktif, pengujian diri, dan self-
monitoring telah ditunjukkan untuk meningkatkan kontrol penyakit kronis.
7. Proses Administrasi. Penjadwalan Elektronik sys ¬ tems (misalnya, untuk rawat inap dan
rawat jalan pro ¬ cedures) meningkatkan efisiensi perawatan kesehatan organza-singa dan
memberikan layanan yang lebih tepat waktu kepada pasien.
8. Pelaporan dan Manajemen Kesehatan Penduduk. sebuah organisasi kesehatan diwajibkan
untuk melaporkan data kesehatan untuk sektor pemerintah dan swasta untuk keselamatan
pasien dan kesehatan masyarakat. Seragam elektronik suatu standar data memfasilitasi
proses ini di tingkat penyedia layanan, mengurangi biaya yang terkait, dan meningkatkan
kecepatan dan akurasi data yang dilaporkan.

Tabel 9-6 daftar beberapa keuntungan dan kerugian dari catatan kertas dan EHRs.
Keuntungan dan Kerugian Records Kertas dan EHRs
Kertas EHRs
23
Keuntungan : Keuntungan :
1. Orang-orang tahu bagaimana 1. Dapat diakses oleh beberapa penyedia dari
menggunakannya. situs remote.
2. Ini adalah cepat untuk praktek saat ini. 2. Memfasilitasi komunikasi antara disiplin
3. Hal ini portabel. ilmu.
4. Hal ini nonbreakable. 3. Menyediakan pengingat tentang
5. Ini beberapa pakar tipe data, seperti, menyelesaikan informasi.
grafik, foto, gambar, dan teks. 4. Memberikan peringatan tentang
6. Isu-isu hukum dan biaya dipahami. ketidakcocokan obat atau variasi dari
standar normal.
5. Mengurangi redundansi informasi.
Kekurangan : 6. Membutuhkan ruang penyimpanan kurang
1. Hal ini dapat hilang. dan lebih sulit untuk kehilangan.
2. sering terbaca dan tidak lengkap Itis. 7. Mudah untuk penelitian untuk audit,
3. Tidak memiliki akses remote. jaminan kualitas, dan pengawasan
4. Ttcan diakses oleh hanya satu orang pada epidemiologi.
suatu waktu. 8. Menyediakan pengambilan langsung dari
5. Hal ini sering tidak teratur. informasi (misalnya, hasil tes).
6. Informasi diduplikasi. 9. Menyediakan link ke beberapa database
7. Sulit untuk menyimpan. kesehatan lmowledge, sehingga
8. Sulit untuk penelitian, dan perbaikan memberikan dukungan diagnostik.
kualitas terus menerus adalah sulit. 10. Mengurangi waktu charting.
9. Sama klien memiliki catatan yang terpisah 11. Mengurangi kesalahan karena terbaca
di setiap fasilitas (dokter kantor, rumah tulisan tangan.
sakit, perawatan di rumah). 12. Memfasilitasi penagihan dan prosedur
klaim.

Kekurangan :
1. beban berlebihan untuk memulai sistem.
2. kurva belajar substansial terlibat untuk
pengguna baru; pelatihan dan rc-pelatihan
24
 yang diperlukan.
3. ketat persyaratan untuk mempertahankan
keamanan dan kerahasiaan.
4. kesulitan-kesulitan teknis yang mungkin.
5. Isu-isu hukum dan etika yang melibatkan
privasi dan akses terhadap informasi klien.
6. Membutuhkan konsistensi penggunaan
terminologi standar untuk mendukung
berbagi informasi di seluruh jaringan luas.

BAB III
PENUTUP

• Proses keperawatan memberikan metodologi dimana perawat dapat memberikan perawatan

dengan menggunakan pendekatan sistematis ilmiah.
• Fokus dari proses keperawatan adalah tujuan diarahkan dan didasarkan pada pengambilan
keputusan atau pemecahan masalah model, yang terdiri dari enam langkah: pengkajian,
diagnosis, hasil identifikasi, perencanaan, implementasi, dan evaluasi.
• Penilaian adalah proses sistematis, dinamis dengan yang perawat, melalui interaksi dengan
klien, signifikan lain cant, dan penyedia layanan kesehatan, mengumpulkan data tentang
klien.

25
• Diagnosis keperawatan adalah penilaian klinis tentang indi ¬ vidual, keluarga, atau respon
masyarakat terhadap masalah kesehatan aktual atau potensial / proses kehidupan.
• Hasil yang terukur, diharapkan, pasien yang berfokus pada tujuan yang diterjemahkan ke
dalam perilaku yang dapat diamati. Evaluasi adalah proses penentuan baik kemajuan klien ke
arah pencapaian hasil yang diharapkan dan efektivitas asuhan keperawatan.
• Perawat psikiatri menggunakan proses keperawatan mati untuk membantu klien untuk
beradaptasi berhasil untuk stres dalam lingkungan.
• Perawat berfungsi sebagai anggota berharga dari tim pengobatan, bekerja baik secara mandiri
dan kooperatif dengan anggota tim lainnya.
• Manajemen kasus adalah model inovatif dari pemberian perawatan yang berfungsi untuk
memberikan layanan berkualitas klien sekaligus mengontrol biaya kesehatan. Jalur penting
dari perawatan (BPK) berfungsi sebagai alat untuk penyediaan perawatan dalam sistem
manajemen kasus.
• Perawat dapat berfungsi sebagai manajer kasus, yang bertanggung jawab untuk bernegosiasi
dengan penyedia layanan kesehatan berganda untuk mendapatkan berbagai layanan untuk
klien.
• Konsep pemetaan adalah ajaran diagram dan strategi pembelajaran yang memungkinkan
mahasiswa dan fakultas untuk memvisualisasikan keterkaitan antara diagnosa medis,
diagnosis keperawatan, data penilaian, dan perawatan. Konsep peta rencana perawatan adalah
sebuah pendekatan inovatif untuk perencanaan dan. pengorganisasian asuhan keperawatan.
• Perawat harus mendokumentasikan bahwa proses keperawatan telah digunakan dalam
pemberian perawatan. Tiga metode dokumentasi yang mencerminkan penggunaan proses
keperawatan meliputi POR, Charting Fokus, dan metode PIE.
• Banyak fasilitas kesehatan telah menerapkan penggunaan catatan kesehatan elektronik (EHR)
atau system dokumentasi elektronik. EHRs telah ditunjukkan untuk meningkatkan baik
kualitas perawatan klien dan efisiensi dari sistem kesehatan.

26
27