LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN THYPOID

DISUSUN OLEH :

HENDRY DARMAWAN
NIM : PO5120218 095 RPL

Pembimbing pendidikan Pembimbing rumah sakit

( ) ( )

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUKLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BENGKULU
JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI
DIPLOMA III BENGKULU
TAHUN 2019
A. Konsep dasar penyakit
1. Definisi
Thypoid adalah penyakit infeksi bakteri yang menyerang sistem
pencernaan manusia yang disebabkan oleh Salmonella typhi dengan gejala
demam satu minggu atau lebih disertai gangguan pada saluran pencernaan dan
dengan atau tanpa gangguan kesadaran (Rampengan, 2007).
Thypoid adalah suatu penyakit infeksi bakteri salmonella typhii dan
bersifat endemik yang termasuk dalam penyakit menular (Cahyono,2010).
thypoid atau sering disebut tifus abdominalis adalah penyakit infeksi
akut pada saluran pencernaan yang berpotensi menjadi penyakit multi sistemik
yang disebabkan oleh salmonella typhi (Muttaqin, A & Kumala, S. 2011).
Thypoid adalah penyakit infeksi akut yang biasanya mengenai saluran
pencernaan dengan gejala demam yang lebih dari satu minggu, gangguan pada
pencernaan, dan gangguan kesadaran. (Lestari,2016). Thypoid adalah penyakit
infeksi akut yang mengenai saluran pencernaan (usus halus) dengan gejala
demam satu minggu atau lebih disertai gangguan pada saluran pencernaan
atau tanpa gangguan kesadaran (Brunner & Suddart’s, 2003).
2. Klasifikasi
Menurut Fitriangraini(2012), ada 3 macam klasifikasi thypoid dengan
perbedaan gejala klinis:
a. Thypoid akut non komplikasi
Thypoid akut dikarateristikkan dengan adanya demam berkepanjangan
abdominalis, fungsi bowel ( konstipasi pada pasien dewasa, dan diare pada
anak-anak), sakit kepala malise, dan anaroksia. Bentuk bronchitis bisa terjadi
pada fase awal penyakit selama periode demam, sampai 25% penyakit
menunjukan adanya rose post pada dada, abdomen dan punggung.
b. Thypoid dengan komplikasi
Pada thypoid akut, keadaan munkin dapat berkembang menjadi
komplikasi parah. Bergantung pada kualitas pengobatan dan keadaan
 kliniknya, hingga 10% pasien dapat mengalami komplikasi, mulai dari
melena, perforasi, usus dan peningkatan ketidak nyaman abdomen.
c. Keadaan karier
Keadaan karier thypoid terjadi pada 1-5% pasien, tergantung umur
pasien.Karier thypoid bersifat kronis dalam hal sekresi salmenella thypi
difeses.
3. Etiologi
a. Etiologi
Penyebab utama thypoid ini adalah bakteri salmonellathypi, basil gram
negative, bergerak dengan rambut getar, tidak berspora, mempunyai
sekurang-kurangnya empat macam antigen yaitu antigen O (somatic), H
(flagella), Vi, dan protein membrane hialin (Mansjoer, Arief,2000).
b. Predisposisi
Menurut sarwono 1996 penyebaran typoid tidak bergantung pada
iklim, tetapi banyak di jumlah di Negara yang beriklim tropis. Hal ini di
sebabkan karena penyediaan air bersih, sanitasi lingkungan dan kebersihan
individu dan lingkungan
4. Patofisiologi
Kuman masuk ke dalam mulut melalui makanan atau minuman yang
tercemar oleh salmonella (biasanya>10.000 basilkuman). Sebagian kuman
dapat dimusnakan oleh asam HCL lambung dan sebagian masuk keusus halus.
Jika respon imunitas humoral mukosa (IgA) usus kurang baik,maka basil
salmonella akan menembus sel-sel epitel (selm) dan selanjutnya menuju lamina
propia dan berkembang biak dijaringan limfoidplak peyeridi ileum distal dan
kelenjar getah bening mesenterika. Jaringan limfoid plakpeyeri dan kelenjar
getah bening mesenterika mengalami hiperplasia. Basil tersebut masuk kealiran
darah (bakterimia) melalui ductust horacicus dan menyebar ke seluruh organ
retikulo endotalial tubuh,terutama hati,sumsum tulang dan limfa melalui
sirkulasi portar dari usus.(Lestari, 2016)
 Hati membesar (hepatomegali) dengan infiltrasilimfosit,zatplasma,dan
selmononuclear. Terdapat juga nekrosisfokal dan pembesaran limfa
(splenomegali). Di organ ini, kuman salmonella thypi berkembang biak dan
masuk sirkulasi darah lagi, sehingga mengakibatkan bakterimia kedua yang
disertai tanda dan gejala infeksi sistemik (demam,malaise,mialgia, sakit kepala,
sakit perut, instabilitas vaskuler dan gangguan mental koagulasi). Pendarahan
saluran cerna terjadi akibat erosi pembuluh darah disekitar plak peyeri yang
sedang mengalami nekrosis dan hiperplasia. Proses patologis ini dapat
berlangsung hingga kelapisan otot,serosa usus dan mengakibatkan perforasi
usus. Endo toksin basil menempel direseptor sel endotel kapiler dan dapat
mengakibatkan komplikasi, seperti gangguan neuropsikiatrik kardiovaskuler,
pernafasan dan gangguan organ lainnya. Pada minggu pertama timbulnya
penyakit, terjadi hyperplasia plak peyeri. Disusul kemudian, terjadi nekrosis
pada minggu kedua dan ulserasi plak peyeripa dan minggu ketiga.
Selanjutnya,dalam minggu ke empat akan terjadi proses penyembuhan ulkus
dengan meninggalkan sikatriks (jaringan parut). Sedangkan penularan
salmonella thypi dapat ditularkan melalui berbagai cara,yang dikenal dengan 5F
yaitu Food (makanan),Fingers (jari tangan/kuku),Fomitus(muntah), Fly (lalat)
dan melalui Feses.
Proses bekerja bakteri kedalam tubuh manusia lumayan cepat,yaitu 24-
27 jam setelah masuk,meskipun belum menimbulkan gejala tetapi bakteri ini
mencapai organ organ hati,kandung empedu, limpa, susmsum tulang,dan ginjal.
Rentang waktu antara masuknya kuman sampai dengan timbulnya gejala
penyakit, sekitar tujuh hari. Gejalanya sendiri baru muncul setelah sampai enam
puluh hari. Masa-masa itulah kuman akan menyebar dan berkembang biak ke
organ tubuh lalu merangsang sel darah putih mengeluarkan zat interluekin.Zat
inilah yang akan merangsang akan terjadinya gejala demam. Tidak seluruh
bakteri salmonella thypi akan menyebabkan demam thypoid. Saat kuman
masuk tubuh berupaya membrantas kuman dengan berbagai cara misalnya:
asam lambung berupaya menghancurkan bakteri, sementara gerakan lambung
berupaya menghancurkan bakteri,jika upaya ini berhasil,maka orang tersebut
akan terhindar dari thypoid. Sebagian kuman juga akan lolos dari lambung dan
masuk kedalam usus dan selanjutnya berkembang biak. Bila respon imunitas
hormonalmukosa usus kurang baik maka kuman akan menembus sel-sel epitel
(terutamasel-M) dan selanjutnya kelamin apropia. Kuman berkembang biak dan
oleh sel–sel fagosit terutama makrofag di laminaprofia. (Ester, 2006).
 5. WOC

Bakteri Salmonella Thypi

Masuk ke saluran pencernaan

melalui makanan dan minuman

Bakteri sampai ke usus halus Sebagian bakteri mati oleh asam

lambung
Bakteri mengadakan
multiplikasi diusus Peningkatan produksi asam lambung

Nausea
Mual, muntah
Iritasi mukosa usus halus
Penurunan nafsu Defisit
makan Nutrisi
Pelepasan zat Reaksi peradangan
pirogen pada
jaringan yang Intake makanan untuk
meradang tubuh menurun
Nyeri akut

Melalui peredaran Metabolisme tubuh

darah sampai ke turun
hipotalamus
Energi yang dihasilkan
sedikit
Gangguan fungsi
termoregulasi Hipovolemia
Mudah letih, lesu

Peningkatan suhu
tubuh
Intoleransi
Aktivitas

Hipertermia
6. Manifestasi Klinis
thypoid yang tidak diobati sering kali merupakan penyakit berat yang
berlangsung lama dan terjadi selama 4 minggu atau lebih:
a. Minggu pertama: demam yang semakin meningkat, nyeri kepala, malaise,
konstipasi, batuk non produktif, brakikardi relative.
b. Minggu kedua: demam terus menerus, apatis, diare, distensi abdomen, ‘rose
spot’ (dalam 30%) splenomegali (pada 75%).
c. Minggu ketiga: demam terus menerus, delirium, mengantuk, distensi
abdomen massif, diare ‘pea soup’.
d. Minggu keempat: perbaikan bertahap pada semua gejala.
Setelah pemulihan, relaps dapat terjadi pada 10% kasus (jarang terjadi
setelah terapi fluorokuinolon). Kasus dapat berlangsung ringan atau tidak
tampak.Kasus paratyphoid serupa dengan typhoid namun biasanya lebih
ringan. Masa tunas 7-14 (rata-rata 3 – 30)hari, selama inkubasi ditemukan
gejala prodromal (gejala awal tumbuhnya penyakit/gejala yang tidak khas):
1) Perasaan tidak enak badan
2) Lesu
3) Nyeri kepala dan pusing
4) Diare
5) Anoreksia
6) Bradikardi relatif
7) Nyeri otot
Menyusul gejala klinis yang lain:
1) Demam (> 39 OC)
Demam berlangsung 3 minggu
a) Minggu I: Demam remiten, biasanya menurun pada pagi hari dan
meningkat pada sore dan malam hari
b) Minggu II: Demam terus
c) Minggu III: Demam mulai turun secara berangsur – angsur 2.
 2) Gangguan pada saluran pencernaan
a) Lidah kotor yaitu ditutupi selaput kecoklatan kotor, ujung dan tepi
kemerahan, jarang disertai tremor
b) Hati dan limpa membesar yang nyeri pada perabaan
c) Terdapat konstipasi atau diare
3) Gangguan kesadaran
a) Kesadaran yaitu apatis – somnolen
b) Gejala lain “ROSEOLA” (bintik-bintik kemerahan karena emboli
hasil dalam kapiler kulit)
7. Komplikasi
Menurut Sudoyo (2010), komplikasi thypoid dapat dibagi atas dua
bagian, yaitu:
1. Komplikasi Intestinal
a. Perdarahan Usus Sekitar 25% penderita demam tifoid dapat mengalami
perdarahan minor yang tidak membutuhkan tranfusi darah. Perdarahan
hebat dapat terjadi hingga penderita mengalami syok. Secara klinis
perdarahan akut darurat bedah ditegakkan bila terdapat perdarahan
sebanyak 5 ml/kgBB/jam.
b. Perforasi Usus Terjadi pada sekitar 3% dari penderita yang dirawat.
Biasanya timbul pada minggu ketiga namun dapat pula terjadi pada
minggu pertama. Penderita demam tifoid dengan perforasi mengeluh
nyeri perut yang hebat terutama di daerah kuadran kanan bawah yang
kemudian meyebar 20 ke seluruh perut. Tanda perforasi lainnya adalah
nadi cepat, tekanan darah turun dan bahkan sampai syok.
2. Komplikasi Ekstraintestinal
a. Komplikasi kardiovaskuler: kegagalan sirkulasi perifer (syok, sepsis),
miokarditis, trombosis dan tromboflebitis.
b. Komplikasi darah: anemia hemolitik, trombositopenia, koaguolasi
intravaskuler diseminata, dan sindrom uremia hemolitik.
 c. Komplikasi paru: pneumoni, empiema, dan pleuritis.
d. Komplikasi hepar dan kandung kemih: hepatitis dan kolelitiasis.
e. Komplikasi ginjal: glomerulonefritis, pielonefritis, dan perinefritis.
f. Komplikasi tulang: osteomielitis, periostitis, spondilitis, dan artritis.
g. Komplikasi neuropsikiatrik: delirium, meningismus, meningitis,
polineuritis perifer, psikosis, dan sindrom katatonia.
8. Pemeriksaan diagnostik/ penunjang
Menurut (Doenges,2000) pemeriksaaan laboratorium dan diagnostic
termasuk sebagai dariproses pengumpulan data. Perawat harus waspada
terhadap hasil pemeriksaan siknifikan yang membutuhkan pelapor pada
dokter dan/atau melakukan intervensi keperawatan khusus. Beberapa
pemerikasaan digunakan untuk mendiagnosa penyakit,sementara lainnya sangat
berguna dalam mengikuti perjalanan penyakit atau penyesuaian terapi.
a. Pemerikasaan darah rutin (Nursalam,2005)
1) Kadar hemoglobin,leukosit dan trombosit pada penyakit thypoid biasa
dalam menilai normal atau sedikit menurun.Untuk nilai HB pada anak-
anak adalah 10-16gr/dL,nilai normal untuk leukosit pada anak-anak
adalah 9000-12.000/mm3 dan nilai normal trombosit 200.000-
400.000/Mel darah
2) Tes fungsi hati (SPOT) sering kali meningkat, tetapi akan kembali
menjadi normal setelah sembuh. Nilai normal SPGOT 5-40 u/l Kenaikan
SPGOT dan SGPT tidak memerlukan penanganan khusus.
b. Uji widal
Dilakukan untuk deteksi antibody terhadap kuman salmonella thypi. Uji
widal adalah untuk menentukan adanya agglutinin dalam serum penderita
thypoid yaitu agglutinin U dan H yang digunakan untuk diagnosis
thypoid. Titerwidal biasanya angka kelipatan: 1/32,1/64,1/60,1/320,
1/640. Peningkatan titerujiwidal 4x dinyatakan (+).Titer 1/60 masih
dilihat dulu dalam satu minggu kedepan,apakah ada kenaikan titer. Jika
 ada maka dinyatakan (+). Semakin tinggi titernya semakin besar
kemungkinan terinfeksi bakteri salmonella.
c. Pemeriksaaan darah tepi : leokopenia, limfositosis, aneosinopelia, anemia,
trobositopenia
d. Pemerikasaan sumsum tulang: menunjukangambar hiperaktif sum-
sumtulang
9. Penatalaksanaan medis/keperawatan
Widodo (2010),menerapkan Penatalaksanaan medis yang bias
dilakukan dengan antibiotika ialah: ampisilin dan amoksisilin,antiperitika,bila
diperlu diberikan laksansia,tirah baring selama demam untuk mencegah
komplikasi perdaarahan usus atau perforasi usus, mobilisasi bertahap bila
tidak panas, dengan pulihnya kekuatan pasien,diet pada permulaan,diet
makanan yang tidak merangsang saluran cerna dalam bentuk sering atau
lunak,makanan dapat ditingkatkan sesuai perkembangan keluhan
gastrointestinal,perforasitranfusi biladi perlukan pada komplikasi perdarahan.
a. Perawat
1) Klien diistirahatkan tujuh hari sampai demam tulang atau 14 hari
untuk mencegah komplikasi perdarahan usus
2) Mobilisasi bertahap bila tidak ada panas,sesuai dengan pulihnya
tranfusi bila ada komplikasi perdarahan
b. Diet
1) Diet yang sesuai, cukup kalori dan tinggi protein
2) Pada penderita yang akut dapat diberi bubur saring
3) Setelah bebas demam diberi bubur kasar selama 2 hari lalu nasi tim
4) Dilanjutkan dengan nasi biasa setelah penderita bebas dari demam
selama tujuh hari
c. Obat obatan
1) Pemberian antibiotic untuk menghentikan dan memusnahkan
penyebaran kuman (Arief,2012)
 a) Kloram fenimkol,dosis hari pertama 4x250mg,hari kedua 4x500 mg
diberikan selama demam dilanjutkan sampai 2 hari bebas demam,
kemudian dosis diturnkan menjadi 2 x25 mg selama 5 hari
kemudian.
b) Ampisilin/amoksilin dosis 50-150mg/kgBB,diberikan selama 2
minggu.
c) Ontrimoksazol, 2 x 2 tablet (1 tablet mengandung 400 mg
sulfametoksazol dan 80 mg trimotoprin) di berikan selama 2
minggu.
d) Sefalosporin generasi II dan III regimen yang di pakai adalah:
Ceftiaxone 4gr/hariselama 3hari,norfloxasin 2x400mg/hari selama
14 hari, iprofloxacin 2x500mg/hari selama 6hari,ofloxacin
600mg/hari selama7 hari, pefloxacin 400 mg/hari selama 7 hari.
B. Konsep Asuhan Keperawatan
Menurut (Doenges 2008) adalah pemikiran dasar dari proses
keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data
tentang klien,agar dapat mengenali masalah-masalah, kesehatan dan
keperawatan baik fisik, mental dan lingkungan.
1. Pengkajian
Nursalam (2001), Pengkajian keperawatan merupakan tahap awal
dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam
pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi status
kesehatan klien. Data yang ditemukan pada pasien dengan thypoid adalah
sebagai berikut. Hal-hal yang di bagi dalam pengkajian adalah ;
a. Identitas
Identitas meliputinama, umur, jenis kelamin,alamat,pendidikan,
nomor registerasi, status perkawinan, agama,pekerjaan, tinggi badan,
berat badan, tanggal masuk rumah sakit.
b. Keluhan utama
Pasien thypoid biasanya mengelu perut kembung, mual, nafsu makan
menurun, panas, dan demam.
c. Riwayat penyakit dahulu
Apakah sebelumnya pasien pernah mengalami sakit thypoid atau
tidak,apakah pasien pernah menderita penyakit lainnya.
d. Riwayat penyakit sekarang
Pada umumnya gejala yang dirasakan pasien thypoid adalah demam
8-9 hari,anorexia, mual,perasaan tidak enak diperut,pucat(anemia),
kepala pusing,nyeri otot dan tandanya lidah thypoid (kotor), ujung
tepi kemerahan, muntah, diare, gangguan kesadaran berupa
somnolen sampai koma. Biasa pasien juga mengalami nyeri,
pengkajian nyeri (PQRST) biasanya P : nyeri karena inflamasi pada
usus halus, Q : biasanya nyeri seperti tertusuk-tusuk, R : biasanya
nyeri pada epigastrium dan perut bagian kanan atas kuadran 1, S :
biasanya skala nyeri 5-6, T : nyeri hilang timbul hingga 5 menit.
e. Riwayat kesehatan keluarga
Apakah didalam keluarga ada yang pernah atau sedang menderita
penyakit thypoid atau penyakit lainnya.
f. Pola-pola fungsi kesehatan
Pola persepsi dan tata laksana kesehatan, perubahan penatalaksanaan
kesehatan yang dapat menimbulkan masalah kesehatannya.
1) Pola nutrisidan metabolism
Adanya mual dan muntah, penurunan nafsu makan selama sakit,
lidah kotor dan rasa pahit waktu makan sehingga dapat
mempengaruhi status nutrisi berubah.
2) Pola aktifitas dan latihan
 Akan terpengaruh aktifitasnya akibat adanya kelemahan fisik
sehingga jadi pasif dan gerakkan nya terbatas.
3) Pola tidur dan istirahat
Kebiasaan tidur akan terganggu dikarenakan suhu badan yang
meningkat, sehingga anak merasa gelisah pada waktu tidur
4) Pola eliminasi
Kebiasaan dalam buang air kecil akan menjadi referensi bila
dehidrasi karena panas yang meninggi, konsumsi cairan yang
tidak sesuai dengan kebutuhan.
5) Pola persepsi dan pengetahuan
Perubahan kondisi kesehatan dan gaya hidup akan berpengaruh.
g. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum : Tidak enak badan, tampak lemah, lesu, nyeri
kepala, suhu tubuh meningkat 37 - 40 derajat Celsius, muka
kemerahan dan tidak bersemangat
2) Sistem respirasi
mayor : Pernafasan rata-rata ada peningkatan, nafas cepat
minor : , dispneu, cuping hidung, sianosis, epistaksis
3) Sistem kardiovaskuler
Mayor : suhu tubuh diatas normal, takikardi, nadi teraba lemah,
volume urin menurun, akral hangat
Minor : kulit merah, , tampak meringis, kapilary refill lambat,
Terjadi penurunan tekanan darah.
4) Sistem integumen
Mayor : penurunan turgor kulit, kuling kering, muka pucat,
mukosa kering, lidah kotor
Minor : rambut agak kusam, sariawan, bibir pecah-pecah
5) Sistem gastrointestinal
Mayor : berat badan menurun minimal 10% dibawah retang ideal,
 peristaltic usus meningkat, nyeri tekan, diare, lidah kotor,
penurunan nafsu makan,
Minor :, otot mengunyah lemah, mual, muntah, anoreksia, perut
terasa tidak enak, distensi
6) Sistem musculoskeletal
Mayor : kelemahan, penurunan kekuatan otot
Minor : ekspresi wajah lelah, Pucat.
7) Sistem neurologis
Mayor : Adanya keluhan pusing, sakit kepala
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawata adalah cara mengidentifikasi, memfokuskan
dan mengatasi kebutuhan spsifik pasien serta respons terhadap masalah
actual dan resiko tinggi. Label diagnosa keperawatan member format untuk
mengekspresikan bagian indikasi masalahdari proses keperawatan ( Doenges,
2000).
Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menguraikan respona
ctual atau potensial pasien terhadap masalah kesehatan yang perawat
mempunyai izin dan berkompetenun tuk mengatasinya (Potter.Et.Al,2005).
Diagnosa keperawatan yang dapat temukan pada pasien thypoid berdasarkan
respon pasien yang disesuaikan dengan NANDA NOC-NIC ( Judith, 2006 )
yaitu :
1. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi virus (salmonella).
Ditandai dengan :
Data mayor : Suhu tubuh lebih dari 37.8℃ oral atau 38.8℃ rektal
Data minor : Kulit merah, Kejang, Takikardi, Takipnea, Kulit terasa
hangat
2. Nyeri Akut berhubungan dengan inflamasi pada usus halus
Ditandai dengan :
 Data mayor : klien melaporkan adanya nyeri. Tampak meringis, bersikap
protektif, gelisah, frekuensi nadi meningkat, sulit tidur
Data minor : tekanan darah meningkat, pola nafas berubah, nafsu makan
berubah, proses berpikir terganggu, menarik diri, berfokus pada diri
sendiri, diaforesis
3. Nausea berhubungan dengan Sensasi muntah,iritasi lambung
Ditandai dengan :
Data mayor : Mengeluh mual, merasa ingin muntah, tidak berminat
makan, saliva meningkat
Data minor : Merasa asam di mulut, sensasi panas/dingin, sering menelan,
pucat, diaforesis, takikardi, pupil dilatasi

4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik.

Ditandai dengan :
Data mayor : mengeluh lelah, frekuensi jantung meningkat > 20% dari
kondisi istirahat
Data minor : dispnea setelah aktivitas, merasa tidak nyaman setelah
beraktivitas, merasa lemah, frekuensi jantung meningkat > 20% dari
kondisi istirahat, gambar EKG menunjukkan aritmia, gambar EKG
menunjukkan iskemia, sianosis
 3. Perencanaan
Intervensi Rasional
No Diagnosa
NOC NIC
1 Hipertermi NOC. NIC
b.d proses Thermoregulation Temperatu reregulation
infeksi virus Target penilaian: 1. Monitor suhu paling tidak 1. Untuk menghindari terjadinya
(salmonella) 1. Sangat tergangu setiap 6 jam sesuai kebutuhan penurunan dan peningkatan suhu
2. Ganguan besar tubuh yang mendadak dan
3. Cukup tergangu berlebihan
DS : - 4. Tidak tergangu
Nilai yang di harapkan 4- 2. Pasang alat monitor suhu inti 2. Untuk memastikan suhu tubuh
DO : Suhu 5 secara kontinu sesuai pasien dalam keadaan normal
tubuh lebih Tingkat keseluruhan kebutuhan
dari 37.8℃ 1. Berkeringat saat
oral atau panas 3. Monitor vital sign 3. Memantau adanya perubahan
38.8℃ 2. Denyut jantung nadi, pernafasan, tekanan darah,
rektal, kulit apical dan suhu agar tetap dalam
merah, 3. Denyut jantung rentang normal
Kejang, radical 4. Anjurkan pasien untuk 4. Pakian yang tipis dapat
Takikardi, 4. Tingkatkan menggunakan pakai tipis mempelancar sirkulasi udara
Katipnea, pernafasan hingga dapat menurukan suhu
Kulit terasa 5. Melaporkan tubuh
hangat kenyamanan suhu 5. Monitor suhu, warna kulit, 5. Mengindari perubahan suhu
tubuh dan laporkan adanya tanda secara mendadak dan
Kriteria hasil: gejala dari hipotermi dan memastikan tingkat suhu tubuh
- Status neurologis hipertermi pasien dalam keadaan normal
- Status neurologis 6. Informasikan mengenai 6. Agar pasien bisa melakukan
- Tanda –tanda vital indikasi adanya hipotermi dan tindakan mandiri saat terjadi
penanganan emergencynya hipotermi
yang sesuai kebutuhan
7. Tingkatkan intake cairan dan 7. Menghindari kekurangan jumlah
 nutrisi yang adekuat intake output yang dibutuhkan
8. Kolaborasi dengan dokter 8. Untuk mencegah terjadinya
pemberian piretik kejang berulang

9. Mengkompres pasien di 9. Menghambat pusat simpatis di

pembuluh darah besar hipotalamus sehingga terjadi
(paha/axila) dengan air hangat vasodilatasi dengan merangsanag
kelenjar keringat untuk
mengurangi panas tubuh melalui
penguapan
10. Meningkatkan sirkulasi udara 10. Menghindari terjadinya kekurang
an O2 pada otak
11. Diskusikan tentang
pentingnya pengaturan suhu 11. Agar pasien bias langsung
dan kemungkinan efek mengetahui tanda dan gejala dari
negative dari kedinginan efek suhu yang akan di alami dan
melakukan tindakan mandiri
12. Berikan pengobatan anti
peretik sesuai kebutuhan 12. Untuk membantu suhu tubuh
kembali normal

2 Nyeri akut NOC NIC

berhubungan Control nyeri Manajemen nyeri
dengan Dengan level 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Mengetahui perkembangan nyeri
inflamasi 1. Tidak menunjukkan secara komprehensif termasuk dan tanda-tanda nyeri sehingga
pada usus 2. Jarang menunjukkan lokasi, karakteristik, durasi, dapat menentukan intervensi
halus 3. Kadang-kadang frekuensi,kualitas dan faktor selanjutnya
menunjukkan presipitasi.
4. Sering menunjukkan
DS : klien 5. Secara konsisten 2. Observasi reaksi nonverbal 2. Mengetahui respon pasien
melaporkan menujukkan dari ketidaknyamanan. terhadap nyeri
adanya nyeri. Nilai yang di harapkan
4-5 3. Gunakan terapi komunikasi 3. Pasien dapat percaya dan
 Tingkat nyeri untuk mengetahui pengalaman mempercepat penyembuhan
DO : Dengan level nyeri
Tampak 1. Nyeri hebat
meringis, 2. Nyeri berat 4. Evaluasi pengalaman nyeri 4. Mengontrol perubahan status nyeri
bersikap 3. Nyeri sedang masa lampau.
protektif, 4. Nyeri ringan
gelisah, 5. Tidak ada nyeri 5. Control lingkungan yang dapat 5. Menurunkan rasa nyeri pasien
frekuensi mempengaruhi nyeri seperti
nadi Nilai yangdiaharapkan4-5 suhu ruangan, pencahayaan
meningkat, KriteriaHasil : dan kebisingan
sulit tidur, 1. Melaporkanpenuru
tekanan nan rasa 6. Kurangi faktor presipitasi 6. Dapat menurunkan tingkat nyeri
darah nyeri/ketidaknyam nyeri Seperti presipitasi pasien
meningkat, anan kristal monosodiumurat
pola nafas 2. Mengidentifikasi 7. Kaji tipe dan sumber nyeri 7. Mengetahui perkembangan nyeri
berubah, cara- untuk melakukan intervensi. dan menentuka lokasi intervensi
nafsu makan carauntukmenganti selanjutnya
berubah, sipasi nyeri 8. Ajarkan tentang tekpnik 8. Menurunkan ketegangan otot,
proses 3. Mendemonstrasika nonfarmakologi :napasdalam, sendi dan melancarkan peredaran
berpikir n relaksasi, distraksi, kompres darah sehingga dapat mengurangi
terganggu, penggunaanketera hangat/dingin. nyeri
menarik diri, mpilan
berfokus relaksasidanaktivit 9. Berikan analgetik untuk 9. Analgetik berfungsi sebagai
pada diri as mengurangi nyeri depresan system syaraf pusat
sendiri, hiburansesuaikebut sehingga mengurangi atau
diaforesis uhan individu menghilangkan nyeri
10. Tingkatkan istirahat 10. Istirahat yang cukup dapat
mengurangi rasa nyeri
Pemberian Analgesik
 1. Tentukan lokasi,karakteristik, 1. Dengan mengetahui tipe nyeri
kualitas, dan derajat nyeri maka akan membantu memilih
sebelump emberian obat. tindakan yang tepat

2. Cek instruksi dokter tentang 2. Dengan mengetahuinya lokasi,

jenis obat, dosis, dan karakteristik, kualitas dan derajat
frekuensi nyeri sebelum pemberian, dapat
dijadikan acuan untuk tindakan
penghilang nyeri setelah
pemberian obat

3. Cek riwayat alergi 3. Mengetahui bahwa tindakan yang

diberikan adalah benar

4. Pilih analgesik yang 4. Mengetahui adanya riwayat alergi

diperlukan atau kombinasi terhadap obat untuk
dari analgesik ketika mempermudah pemberian obat
pemberian selanjutnya
3 Nausea NOC: NIC
berhubungan Nausea and Vomiting Nausea Management 1. Mengidentifikasi keefektifan
dengan Control 1. Lakukan pengkajian intervensi yang diberikan
Sensasi lengkap rasa mual termasuk
muntah frekuensi, durasi, tingkat
DS : pasien  Pasien dapat mual, dan faktor yang
mengeluh menghindari menyebabkan pasien mual.
mual, merasa faktor 2. Evaluasi efek mual 2. Mengidentifikasi pengaruh
ingin muntah, penyebab terhadap nafsu makan mual terhadap kualitas hidup
tidak berminat nausea pasien, aktivitas sehari- pasien.
makan, merasa dengan baik hari, dan pola tidur pasien
asam dimulut, 3. Ajnurkan makan sedikit 3. Memenuhi kebutuhan nutrisi
sensasi  Pasien tapi sering dan dalam pasien dan menegah mual
 pans/dingin, melakukan keadaan hangat
sering menelan acupressure 4. Anjurkan pasien 4. Untuk menghindari terjadinya
point P6 mengurangi jumlah mual
DO : saliva untuk makanan yang bisa
meningkat, mencegah menimbulkan mual.
pucat, mengurangi 5. Berikan istirahat dan tidur 5. Untuk menghindari efek mual
diaforesis, mual yang adekuat untuk
takikardi, mengurangi mual
pupil dilatasi Nausea &vomiting severity 6. Kendalikan faktor-faktor 6. Mengurangi stimulus
yang mungkin penyebab mual
membangkitkan mual
 Pasien 7. Kolaborasi pemberian 7. Menurangi mual dengan aksi
mengatakan antiemetik : Ranitidin IV sentralnya
tidak mual jika mual
8. Ajarkan cara pemilihan 8. Agar pasien mampu
 Pasien makanan yang tepat mengetahui cara memilih
mengatakan makanan yang tepat untuk
tidak muntah kesehatanya
 Tidak ada
peningkatan
sekresi saliva

4 Intoleransi Activity tolerance Activity therapy

aktivitas Indikator: 1. Observasi adanya pembatasan 1. Mengetahui adanya aktivitas yang
berhubungan 1. Gangguan ektermitas klien dalam melakukan memperparah keadaan
dengan 2. Berat aktivitas
kelemahan 3. Sedang 2. Kaji adanya faktor yang 2. Menentukan intervensi selanjutnya
fisik 4. Ringan menyebabkan kelelahan
5. Tidak ada gangguan 3. Monitor respon kardiovaskuler 3. Mengetahui asupan nutrisi untuk
DS : terhadap aktivitas ( takikardi, kebutuhan tubuh
Mengeluh Energy conservation distrimia, sesak nafas,
lelah, dispnea Indikator diaphoresis,pucat, perubahan
setelah 1. Tidak pernah hemodinamik)
aktivitas, 2. Jarang 4. Monitor pola tidur dan lamanya 4. Mengetahui tingkat istirahat pasien
merasa tidak 3. Kadang kadang tidur /istirahat pasien
nyaman 4. Sering 5. Bantu klien untuk 5. Membantu pasien agar mudah
setelah 5. Selalu ditampilkan mengidentifikasi aktivitas yang melakukan aktivitas harian yang
beraktivitas, Nilai yang diharapkan 4-5 mampu dilakukan terkontrol
merasa lemah Kriteria hasil : 6. Bantu untuk memilih baktivitas 6. Membantu pasien agar mudah
1. Berpartisipasi dalam konsisten yeng sesuai dnegan melakukan aktivitas harian yang
DO : aktivitas fisik tanpa kemampuan fisik, psikologi dan terkontrol
frekuensi disertai peningkatan social
jantung tekanan darah, nadi 7. Bantu untuk mengidentifikasi 7. Membantu pasien agar tidak
meningkat > dan RR dan mendapatkan sumber yang melakukan aktivitas yang terlalu
20% dari 2. Mampu melakukan diperlukan untuk aktivitas yang berat, dan untuk mengurangi resiko
kondisi aktivitas sehari hari diinginkan dampak yang lainnya
istirahat, (ADL ) secara mandiri 8. Bantu untuk mendapatkan alat 8. Untuk mencegah aktivitas yang
gambar EKG 3. Keseimbangan bantuan aktivitas seperti kursi terlalu berat
menunjukkan aktivitas dan istirahat roda krek
aritmia, 9. Bantu untuk mengidentifikasi 9. Untuk mempermudah pasien
gambar EKG aktivitas yang disukai melakukan aktivitas yang ringan
menunjukkan dan disukai
iskemia, 10. Bantu pasien/ keluarga untuk 10. Untuk membantu pasien
sianosis mengidentifikasi kekurangan melakukan aktivitas ringan
dalam beraktivitas
11. Bantu pasien untuk 11. Membantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri meningkatkan aktivitas pasien
dan penguatan
12. Monitor respon fisik, emosi, 12. Mengetahui respon pasien akibat
social dan spiritual latihan fisik yang dilakukan pasien.
 DAFTAR PUSTAKA

Arif, Mansjoer, dkk, 2000 . Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ke-3. FKUI, Jakarta:
Medica Aesculpalus

Brunner & Suddarth. (2003). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.Jakarta : EGC.

Cahyono, S. B. 2010. Vaksinasi Cara Ampuh Cegah Penyakit Infeksi.Yogyakarta:

Kanisisus.

Doenges, Marlynn E, Mary Frances Moorhouse., dan Alice C. Geissler. 2000.

Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta: EGC.

Judith, M, wilkinson. 2011. Buku saku keperawatan NIC-NOC, Alihbahasa

Wijayanti, S. Kp, M. Kes, dkk. Editor edisi bahasa Indonesia Ns. EnyMeliya
dan MonicaEste. EGC :Jakarta

Marlynn E. Doenges Dkk (2000). Rencana asuhan keperawatan pedoman untuk

perencanaan dan pendokumentasian perawat pasien.Edisi3,buku kedokteran
EGC: Jakarta

Muttaqin, Arif & Sari, Kurmala. 2011. Gangguan Gastrointestinal: Aplikasi Asuhan
Keperawatan Medikal bedah. Jakarta : Salemba medika.

Nursalam.2001. Proses dokumentasi keperawatan proses dan praktek edisi1.Selemba

merdeka: Jakarta.