DAFTAR TILIK MONITORING IMPLEMENTASI/KEPATUHAN PERDA NO 5 TAHUN 2014

TENTANG KAWASAN TANPA ROKOK

TEMPAT BELAJAR MENGAJAR, TEMPAT BERMAIN, TEMPAT IBADAH

Instansi/sasaran :

Alamat :

No Indikator Ya/Ada Tidak

Pernah dilakukan sosialisasi Perda No. 5 tahun 2014 tentang
1
kawasan tanpa rokok kepada staf/murid/santri/pengurus lain
2 Ada Satgas pelaksanaan KTR
Terpasang pengumuman atau tanda yang menyatakan bahwa
3
tempat merupakan Kawasan Tanpa Rokok
4 Terpasang peringatan larangan merokok
5 Ada orang merokok
6 Terdapat Asbak/Korek Api /pemantik
7 Ditemukan puntung rokok
8 Ditemukan adanya iklan rokok
9 Ditemukan adanya penjual rokok di area KTR
10 Tercium bau rokok

Masukan dari sasaran:

Kepala/Koordinator/penanggungjawab Petugas Monitoring

Institusi

............................................................. .......................................................
 DAFTAR TILIK MONITORING IMPLEMENTASI/KEPATUHAN PERDA NO 5 TAHUN 2014
TENTANG KAWASAN TANPA ROKOK
PERKANTORAN DAN TEMPAT-TEMPAT UMUM

Instansi/sasaran : KECAMATAN WATES

Alamat : JL. KH. WAHID HASYIM NO 83 WATES K.P

No Indikator Ya/Ada Tidak

Pernah dilakukan sosialisasi Perda No. 5 tahun 2014 tentang
1
kawasan tanpa rokok kepada staf/murid/santri/pengurus lain
2 Ada Satgas pelaksanaan KTR
Terpasang peringatan larangan merokok /Pernyataan Kawasan
3
Tanpa Rokok
4 Terdapat tempat merokok yang telah ditetapkan
5 Ada orang merokok di luar tempat merokok yang ditentukan
6 Terdapat Asbak/Korek Api /pemantik di luar tempat merokok
7 Ditemukan puntung rokok di luar tempat merokok
8 Ditemukan adanya iklan rokok
9 Ditemukan adanya penjual rokok
10 Tercium bau rokok di luar tempat merokok

Masukan dari sasaran:

Kepala/Koordinator/penanggungjawab Petugas Monitoring

Institusi

............................................................. .......................................................
 STANDART MINIMAL WAKTU DAN LOKASI PENGAMATAN/MONITORING
IMPLEMENTASI PERDA NO 5 TAHUN 2014 TENTANG KAWASAN TANPA ROKOK

KATEGORI TEMPAT WAKTU PENGAWASAN LOKASI PENGAWASAN

Tempat Belajar Mengajar Waktu kerja, fokus waktu 2 ruang kelas, ruang guru,
istirahat ruang staf administrasi, aula
siswa, toilet , parkir dan
pengawasan kawasan dalam
pagar
Tempat bermain Waktu sibuk aktifitas bermain Ruang bermain, ruang
tunggu, ruang pengelola,
kawasan dalam pagar
tempat bermain.
Fasilitas kesehatan (RS, Jam kerja, fokus jam besuk Tempat peneriman tamu, 2
Klinik, Puskesmas) pasien bangsal , ruang perawat,
ruang dokter, ruang staf
administrasi, ruang
pertemuan, kantin, parkir ,
kaawasan di dalam pagar.
Tempat Ibadah Seputar waktu ibadah pokok, Serambi, Parkir dan tempat
dan tambahan (misal, babel, lain, kawasan dalam pagar .
mengaji, TPA dll)
Perkantoran Jam kerja , fokus jam Tempat penerimaan tamu,
istirahat lobi, 3 ruang kerja, ruang
tunggu, ruang pertemuan,
ruang istirahat, parkir,
tempat lain di luar tempat
khusus merokok.
Tempat- tempat umum
Terminal/stasiun/ Jam-jam sibuk aktifitas Dalam dan luar ruangan satu
peabuhan/bandara dan kawasan pagar ruang tunggu,
tempat sejenis kantin, ruangan pengelola,
toilet
Pasar Jam sibuk hari pasaran. Tempat-tempat transaksi
jual-beli
Restoran, warung makan dan Jam sibuk pelayanan Tempat pelayanan, parkir,
sejenis toilet
Hotel, wisma dan sejenis Pagi menjelang siang atau Lobi, restoran, ruang tunggu,
sore menjelang malam bar, ruang pertemuan, ruang
tamu, dan tempat lain
Maal , tempat belanja Jam- jam sibuk Ruang tunggu, pusat jajanan
sejenis
Tempat Olah raga Jam buka aktifitas Ruang tunggu, tempat
istirahat, toilet dan tempat
lainnya.