Formulir Pendaftaran
1. Nama Peserta : ………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Usia : …………Th , Jenis Kelamin : laki-laki Perempuan
4. Perlombaan yang diikuti :
( check list lomba yang dipilih )
( ………………………………………………………………….………) ( ………………………………………………………………….………)
Sekretariat : Perum Grand Permata Blok C3/14 RT.01 RW.19 Palumbonsari Karawang Timur Jawa Barat 41314
Halaman | 1