Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa

tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak

benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan

sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara

perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan

peraturan perundang-undangan.

Sidoarjo, 13 Oktober 2017

PT. USAHA KARYA MITRA BERSAMA

RACHMAD AWIK, SPD

Direktur
 JADWAL PELAKSANAAN (TIME SCHEDULE)

Nama Kegiatan : Peningkatan Pelayanan melalui JKN

Nama Pekerjaan : Pengadaan Modal Alat Kedokteran Umum

WAKTU PELAKSANAAN
URAIAN
No Tahun 2017
PEKERJAAN
Oktober November

1 Pengadaan
Modal Alat
Kedokteran
Umum

PT. USAHA KARYA MITRA BERSAMA

RACHMAD AWIK, SPD

Direktur
LAMPIRAN : BERITA ACARA PEMASUKAN DOKUMEN KUALIFIKASI
TANGGAL : 17 OKTOBER 2017
NOMOR : 602.1/500/X/PJB/427.55.25/2017
KEGIATAN : PENINGKATAN PELAYANAN MELALUI JKN
PEKERJAAN : PENGADAAN MODAL ALAT KEDOKTERAN UMUM

Kepastian menandatangani
Secara Hukum Mempunyai

Pekerjaan
Minat

selama 4 (empat) tahun

Akte Pendirian

kontrak dan tidak dalam

Susunan Pemilikan Modal /

Neraca Perusahaan terakhir

terakhir didukung kontrak

pengawasan pengadilan
Pernyataan

Daftar Personalia

Daftar Peralatan
Perusahaan

Rekening Koran
Pakta Integritas

Data Keuangan
SIUP dan TDUP
NO Ket

(Formulir 1a)

Pengalaman
Perusahaan
Foto Copy

NPWP
Surat

SPT
1. PT. USAHA KARYA MITRA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
BERSAMA

Ket : √ = ada, - = tidak ada, 0 = tidak diminta

Pejabat Pengadaan Barang / Jasa Lainnya dan
Pekerjaan Konstruksi Pada Puskesmas Ranuyoso
Nama Dari Perusahaan Tanda Tangan Kabupaten Lumajang TA 2017

RACHMAD AWIK, SPD PT. USAHA KARYA MITRA WIDYA AYU PALUPI, S.KM
BERSAMA .......................... NIP. 19860104 201101 2 011