ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN

Pada Ny. Y G I P0 A0 hamil 40 minggu, Inpartu Kala I Fase Aktif dengan Preeklamsi Ringan Di Ruang
VK Bersalin RSUD ULIN Banjarmasin

PENGKAJIAN

Tanggal pengkajian : 08 Maret 2013 Nama Mahasiswa : Silvia Astuty

Jam : 09.30 WITA NIM : 712403S10567

No RMK : 1-03-78-22

A. SUBYEKTIF

1. Identitas

a. Identitas Pasien

Nama : Ny. Y

Umur : 29 tahun

Agama : Islam

Suku/ Bangsa : Banjar/Indonesia

Pendidikan : Perguruan Tinggi

Pekerjaan : Guru

Alamat : Pemurus Dalam, Jl. Setia

b. Identitas Penanggung Jawab/ Suami

Nama : Tn. A

Umur : 40 tahun

Agama : Islam

Suku/ Bangsa : Banjar/Indonesia

Pendidikan : Perguruan Tinggi

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Pemurus Dalam, Jl. Setia

2. Keluhan Utama
Ibu merasa hamil 9 bulan, mengeluh mules-mules sejak kemarin (Tanggal 6-3-13). Pada pukul 09.00
(tanggal 7-3-13) ibu merasa mulesnya bertambah sering, kuat dan teratur. Ibu mengatkan keluar
lendir darah pukul 17.00(tanggal 7-3-13).

3. Riwayat Perkawinan

a. Kawin : 1 kali

b. Usia : 28 tahun

c. Lamanya : 1 tahun

d. Istri dari suami : pertama

4. Riwayat Obstetri dan Ginekologi

a. Riwayat obstetri

1) Menarche : 14 tahun

2) Siklus haid : 28 hari

3) Lamanya : 7 hari

4) Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut

5) Gangguan : tidak ada

6) HPHT : 01-06-2012

7) TP : 08-03-2013

8) UK : 40 minggu

b. Riwayat ginekologi

Ibu mengatakan tidak pernah mengalami Penyakit pada alat kelaminnya seperti keputihan yang
kuning dan berbau, tidak pernah mengalami perdarahan diluar haid dan tidak pernah menderita
tumor atau kanker.

5. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Ibu mengatakan sebelumnya tidak pernah hamil.

6. Riwayat kesehatan

a. Ibu mengatakan selama hamil ini menderita penyakit tekanan darah tinggi.

b. Dari pihak suami dan keluarga juga tidak ada yang menderita penyakit apapun seperti tekanan
darah tinggi, asma, jantung, TBC, kencing manis

7. Riwayat Kehamilan

a. Trimester I

ANC : 1 kali

Keluhan : terlambat haid, mual, muntah

Nasehat : tes kencing hasil positif, menjelaskan kondisi ibu bahwa

ibu sedang hamil, menjelaskan cara mengurangi keluahan.

Terapi : vosea, antacid, prelamin

b. Trimester II

ANC : 2 kali

Keluhan : tidak ada

Nasehat :Menganjurkan minum tablet fe, menjelaskan cara mengkonsumsi tablet fe,
memberitahu tanda bahaya kehamilan

Terapi : fe, kalk

c. Trimester III

ANC : 1 kali

Keluhan : pusing

Nasehat : menjelaskan tanda bahaya kehamilan, menjelaskan tanda

persalinan

Terapi : Fe, kalk

B. OBJEKTIF

1. Pemeriksaan umum

a. Keadaan umum : Baik

b. Kesadaran : composmentis

c. Tinggi badan : 158 cm

d. Berat badan : 65 kg

e. LILA : 25 cm

f. TTV :

TD : 140/100 mmHg

N : 80 x/menit

RR : 22 x/menit

T : 36,7 o C

2. Pemeriksaan Fisik

a. Inspeksi

1) Kepala : Persebaran rambut merata, tidak ada ketombe, rambut rontok, kepala tidak ada
lesi, tidak ada odema

2) Muka : Tampak simetris, tidak ada oedema, tidak ada cloasma gravidarum, tidak pucat.

3) Mata : sclera tidak ikterus, konjungtiva tidak anemis.

4) Hidung : Tampak simetris, tidak ada sekret, tidak ada polip, tidak ada pernafasan cuping
hidung.

5) Mulut : Tampak simetris, tidak pucat, bibir lembab, lidah bersih, ada caries pada gigi, gusi
tidak berdarah.

6) Telinga : simetris, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran.

7) Leher : tampak simetris, tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis

8) Dada : Tampak simetris, tidak ada retraksi dinding dada, payudara simetris, puting susu
menonjol, tampak hiperpigmentasi aerola mammae.
9) Perut : Tampak membesar ke depan, tidak tampak striae, tampak linea nigra, tidak ada
bekas luka operasi.

10) Ekstremitas atas : Tampak terpasang infus, tidak oedema, tidak cianosis.

11) Ekstremitas bawah : Tidak terpasang infus, tampak oedema, tidak cianosis

12) Genitalia : Tidak ada varises, tampak lendir bercampur darah,

13) Anus : Tidak ada hemoroid

b. Palpasi

1) Leher : tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid

2) Mammae : tidak teraba benjolan, ASI belum Keluar

3) Abdomen :

a) Leopold I : Tinggi Fundus Uteri 3 jari dibawah Prx (29cm)

Pada fundus teraba bulat, lunak dan tidak melenting (bokong).

b) Leopold II : Pada bagian sisi kiri perut ibu teraba bagian memenjang dan keras (punggung kiri)
dan bagian sisi kanan perut ibu teraba bagian kecil janin

c) Leopold III : pada bagian bawah perut ibu teraba bulat, keras dan melenting ( presentasi
kepala)

d) Leopold IV : bagian terendah janin sudah masuk PAP (divergen)3/5

TBJ : (TFU-11x155) = 2790 gram

c. Auskultasi

DJJ : 152 x/menit

Puntum maximum : terdengar jelas dan teratur pada perut ibu di bawah pusat bagian kiri

d. Perkusi tidak dilakukan

e. Pemeriksaan penunjang

Laboratorium (08-03-3013)
Albumin : 1+

Hemoglobin : 12,4 g/dl

f. Pemeriksaan Dalam Vagina ( Pukul 09.30 )

Keadaan Vagina : tampak bloody show, tidak ada odema, tidak ada

varises, tidak ada tanda-tanda infeksi

Pembukaan : 7 cm

Effisment : 75%

Ketuban : positif

Presentasi : Kepala

Denominator : UUK

Hodge : II

Bagian terkecil janin : tidak teraba

C. ASSESMENT

GI P0 A0 Hamil 40 minggu, Inpartu Kala I Fase Aktif dengan Preeklamsi Ringan, Janin Tunggal Hidup
Intra Uteri, Punggung Kiri, Presentasi Kepala.

D. PENATALAKSANAAN

No

TINDAKAN

RASIONALISASI

EVALUASI

1
Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa keadaan janin baik dan keadaan ibu
sedang mengalami Preeklamsi Ringan yaitu suatu kondisi dimana tekanan darah ibu tinggi dan
jelaskan kepada ibu bahwa ibu sebentar lagi akan melahirkan.

Hak –hak pasien untuk memperoleh informasi untuk kondisi dan keadaan apa yang dia alami
(Sarwono, 2008)

Informasi sudah disampaikan pada ibu dan keluarga bahwa :

KU : baik

KS : composmentis

TD: 140/100 mmHg

N : 80 x/menit

RR : 22 x/menit

DJJ : 152 x/menit

His : 4 x 10I 40 II

VT (09.30) ϕ 7 cm, ket(+)

2

Memberikan asuhan sayang ibu pada pasien, yaitu:

a. memberikan dukungan moril & motivasi pada ibu dalam menghadapi persalinan

b. memberikan makanan dan minuman untuk menambah tenaga ibu.

c. Menganjurkan ibu untuk berbaring miring kiri

Banyak hasil menunjukan apabila ibu diperhatikan & diberikan dukungan selama proses persalinan,
ibu akan merasa aman, nyaman, & persalinan dapat berlangsung lebih baik (Enkin, et all, 2000)

Makanan dan asupan cairan yang cukup selama persalinan akan memberikan lebih banyak energy
dan mencegah dehidrasi. Dehidrasi mempelambat kontraksi

dan membuat kontraksi menjadi tidak teratur sehingga kurang efektif. (APN,2008)

berbaring miring dapat mencegah berat uterus menekan vena cava inferior dan mempercepat
proses kemajuan persalinan (APN, 2008).
Ibu nampak tenang

Ibu telah minum the hangat dan makan kue kering.

Ibu mengerti dan bersedia berbaring miring.

Kolaborasi dengan dokter dalam pengambilan darah dan urine untuk pemeriksaan rutin
laboratorium serta pemasangan infuse
Pemeriksaan laboratorium rutin adalah Hb, hematokrit, urine lengkap (ilmu kebidanan sarwono)

Darah sudah diambil dan infuse RL telah dipasang

Observasi kemajuan persalinan

Observasi kemajuan persalinan untuk memastikan bahwa ibu dan bayinya mendapatkan asuhan
yang aman, adekuat dan tepat waktu serta membantu mencegah terjadinya penyulit yang dapat
mengancam keselamatan jiwa ibu dan bayi (APN,2008)

Partograf sudah terlampir

Menyiapkan peralatan persalinan, yaitu :

- Partus set

- Heating set

- Peralatan bayi

- Karet tali pusat

- Oksitosin, lidocain, betadine,

- Spuit 3 cc dan 5 cc

Pastikan bahwa semua peralatan dan bahan-bahan tersedia dan berfungsi dengan bai, semua
peralatan dalam partus set harus steril APN,2008)

Peralatan partus set dan peralatan bayi sudah disiapkan,

CATATAN PERKEMBANGAN KALA II

S : Ibu mengatakan perutnya semakin mules-mules, kuat dan lama serta ada
rasa dorongan kuat ingin meneran

O :

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : compos mentis

TD : 150/100 mmHg

N : 90 x/menit

RR : 22 x/menit

T : 36,7 0 C

DJJ : 150 x/menit

His : 5 x 10I .45 II

VT : Porsio tidak teraba, pembukaan 10 cm, ketuban

negative, kepala Hodge III+

Blass : Kosong

A : GI P0 A0 Hamil 40 minggu, Inpartu Kala I fase Aktif dengan Preeklamsi

Ringan, Janin Tunggal Hidup Intra Uteri, Presentasi Kepala

P :

No

TINDAKAN

RASIONALISASI

EVALUASI

1
Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa keadaan ibu dan janin baik, dan
pembukaan sudah lengkap

Mengetahui hasil pemeriksaan merupakan salah satu hak pasien (APN,2008)

Informasi telah disampaikan dan ibu siap untuk melahirkan

Persiapan diri penolong :

a. pakai celemek

b. melepas dan menyimpan semua perhiasan yang dipakai, cuci tangan dengan sabun dan air
bersih mengalir kemudian keringkan dengan handuk yang bersih dan kering

Pencegahan infeksi sangat penting dalam menurunkan kesakitan dan kematian ibu dan bayi baru
lahir, upaya dan keterampilan untuk melaksanakan prosedur pencegahan infeksi secara baik untuk
mencegah resiko terjadinya infeksi (APN,2008)

Celemek sudah dipasang, jam tangan sudah dilepas dan tangan sudah dicuci

Pakai sarung tangan DTT dan masukkan oksitosin kedalam spuit (pastikan tidak terjadi kontaminasi
pada alat suntik)

Sarung tangan dapat membantu menghindari terjadinya infeksi yang diakibatkan kuman,

Sarung tangan sudah dipasang, oksitosin sudah dimasukkan dalam spuit dan ke dalam partus set

4
melakukan pemeriksaan dalam dengan menggunakan sarung tangan steril dan memberitahu ibu
bahwa pembukaan sudah lengkap

Memakai sarung tangan agar terhindar dari kontaminasi dengan darah dan cairan tubuh

Pemeriksaan dalam telah dilakukan dan ibu mengetahui hasil pemeriksaan.

periksa DJJ saat setelah kontrkasi

Untuk menilai dan mengambil tindakan yang sesuai, jika DJJ tidak normal, periksa DJJ dilakukan pada
saat relaksasi supaya hasilnya dalam batas normal (120-160 x/m)

(APN,2008)

DJJ : 150 x/menit

Membimbing dan mengajarkan ibu cara mengedan yang baik, seperti :

a. membantu ibu mencari posisi yang nyaman

b. menganjurkan ibu untuk meneran mengikuti dorongan

ilmiah

c. waktu meneran pandangan keperut tangan dipaha kemudian tarik nafas terus ejankan seperti
orang BAB (kearah pantat)

Meneran secara berlebihan dapat menyebabkan ibu sulit untuk bernafas sehingga terjadi kelelahan
yang tidak perlu dan meningkatkan resiko terjadinya asfiksia pada bayi sebagai akibat turunnya
pasokan oksigen melalui placenta ( Enkin,et,all 2000)
Ibu mengerti dan bersedia bersedia menurut apa yang dianjurkan

Ibu mengedan dengan baik dengan posisi litotomi dan beristirahat diantara his

Persiapan pertolongan kelahiran bayi saat kepala didepan vulva, ibu dipimpin meneran saat ada his.
Ketika kepala berada didiameter 5-6 cm didepan vulva, lindungi perineum dengan tangan kanan
dilapisi kain dan tangan kiri menahan kepala agar tidak terjadi defleksi yang kuat.

Melindungi perineum dan mengendalikan keluarnya kepala bayi secara bertahap dan hati-hati dapat
mengurangi regangan berlebihan(robekan) pada vagina dan perineum (APN,2008)

Kepala telah lahir

Cek lilitan tali pusat dan tunggu kepala melakukan putaran faksi luar

Setelah kepala bayi lahir, periksa leher bayi apakah terlilit oleh tali pusat( APN, 2008)

Tidak ada lilitan tali pusat

Memegang kepala bayi secara biparietal untuk melahirkan bahu, menekan kepala kearah bawah dan
lateral tubuh bayi hingga bahu depan melewati simpisis dan menggerakkan kepala keatas dan lateral
tubuh bayi sehingga bahu bawah/belakang lahir.
Melahirkan bahu bayi secara berhati-hati secara biparental untuk dapat memudahkan penolong
untuk melahirkan bahu bayi. (APN,2009)

Bahu depan dan bahu belakang telah lahir dan tidak ada distosia bahu

10

Saat bahu posterior lahir, geser tangan kearah perineum dan sanggah bahu serta lengan atas bayi,
tangan atas untuk menelusuri dan memegang bahu, siku dan lengan bagian atas. Lanjutkan
penulusuran dan memegang bayi kebagian punggung, bokong, dan kaki. Letakkan bayi diatas kain
yang telah disiapkan pada perut ibu.

Melahirkan badan dan tungkai dengan cara sanggah susur bertujuan untuk mengendalikan kelahiran
siku, tangan, badan dan tungkai bayi saat melewati perineum agar tidak terjadi rupture yang
berlebihan

Pukul 11.40 bayi lahir seluruhnya

11

Mengeringkan bayi dan memberi kehangatan serta melakukan penilaian segera bayi baru lahir yaitu
: apakah menangis, bergerak aktif dan warna kulit kemerahan

Mencegah hipotermi dan mengetahui apakah terjadi kelainan dan dapat menentukan tindakan
segera yang harus dilakukan untuk menyelamatkan bayi

Bayi segera menangis dengan Apgar Skore 10

JK = perempuan

BB= 3800 gram

PB=51 cm

Anus= positif (+)

12

Melakukan palpasi abdominal

Palpasi Abnominal segera setelah bayi lahir untuk memastikan Janin tunggal, tidak ada bayi lain
dalam Uterus (APN,2008)

Palpasi telah dilakukan dan tidak ada janin kedua.

CATATAN PERKEMBANGAN KALA III

S : Ibu mengatakan perutnya masih mules

O :

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Kontraksi uterus : Baik

Blass : Kosong

A : P2A0 Manajemen Aktif Kala III

P :

NO

TINDAKAN

RASIONALISASI

EVALUASI

Melakukan manajemen aktif kala III :

a. memberitahu ibu bahwa akan segera disuntik oksitosin

b. segera (dalam 1 menit) setelah bayi lahir) suntik oksitosin 10 Unit IM 1/3 paha atas bagian luar

Oksitosin merangsang fundus uteri untuk berkontraksi denagn kuat dan efektif sehingga dapat
memantu pelepasan plasenta dan mengurangi kehilangan darah (APN, 2008)

Ibu sudah mengetahui dan bersedia disuntik oksitosin dan oksitosin sudah disuntikkan

2
a. Menjepit tali pusat dengan klem minimal 2-3 cm dari pusat bayi, melakukan urutan tali pusat
mulai dari klem kearah ibu dan menjepit klem kedua, 2 cm dari klem pertama(kearah ibu)

b. Memotong tali pusat diantara 2 klem dengan cara memegang tali pusat dengan satu tangan
dan melindungi bayi dari gunting

c. Mengganti handuk bayi yang basah dengan yang kering.

Menjepit dan memotong tali pusat agar memustuskan hubungan bayi dengan placenta

Mengganti handuk basah dengan handuk yang kering untuk mencegah hipotermi

Tali pusat telah dijepit dan dipotong

Bayi telah diberikan selimut yang kering

Segera menyusukan bayi kepada ibu

Melakukan IMD agar dapat memberikan sentuhan kulit dari ibu kebayi yang dapat menambah ikatan
batin antara ibu kebayi yang dapat mengurangi rasa kesakitan ibu serta dapat mencegah hipotermi
pada bayi (APN,2008)

Bayi sudah didekatkan kepada ibu dan bayi dapat menyusu

a. Pindahkan klem penjepit pada tali pusat sekitar 5-10 cm dari vulva

b. Melakukan peregangan tali pusat terkendali (PTT) dengan cara tegangkan tali pusat dengan
tangan kanan dan tangan kiri menekan uterus secara dorso cranial saat ada kontraksi, kearah bawah
secara berhati-hati

c. Kemudian meliat tanda-tanda pelepasan placenta seperti tali pusat memanjang, keluar
semburan darah dan uterus membundar

d. Setelah placenta lahir berada di depan vulva, lahirkan placenta dengan kedua tangan mencekap
placenta lalu putar placenta searah jarum jam hingga selaput ketuban terpilin seluruhnya dan
pastikan tidak ada placenta yang tertinggal

Segera melepaskan placenta yang telah terpisah dari dinding uterus akan mencegah kehilangan
darah yang

Placenta lahir lengkap beserta selaputnya pada pukul 11.45 WITA

5

Melakukan masasse uterus selama 15 detik dengan cara meletakkan telapak tangan diatas fundus
uteri dan melakukan masasse dengan gerakan memutar searah jarum jam

Massase uterus untuk memastikan uterus tetap berkontraksi sehingga tidak terjadi perdarahan

Masasse telah dilakukan, kontraksi uterus baik, fundus teraba keras

CATATAN PERKEMBANGAN KALA IV

Hari / Tanggal : Jum’at, 08 Maret 2013

Jam : 12.00 WITA

S : Ibu mengatakan lega dan masih merasa mules.

O :

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

TD : 140/100 mmHg

N : 82 x/menit

RR : 24x/menit

T : 36,7 o C

TFU : 2 jari dibawah pusat

Kontraksi : Baik

Blass : kosong

Perdarahan : ± 250 cc
A : PI A0 Pemantauan kala IV dengan Rupture Uteri

P :

NO

TINDAKAN

RASIONALISASI

EVALUASI

Beritahu ibu akan dilakukan penjahitan rupture perineum dan melakukan penjahitan pada luka
bekas rupture perineum

Agar menyatukan kembali jaringan tubuh (mendekatkan) dan mencegah kehilangan darah yang
tidak perlu (APN,2008)

Heacting sudah dilakukan pada mukosa vagina dengan jahitan jelujur

Membersihkan ibu dan tempat persalinan serta peralatan bekas pakai (dikontaminasi) dan
memberikan rasa nyaman

Untuk menjaga kebersihan dan kenyamanan ibu adalah

- Membersihkan ibu pada bagian yang terkena kotor

- Membantu ibu mengenakan popok dan gurita serta baju ibu

- Membersihkan tempat bersalin dengan larutan klorin 50 o/o dan air bersih
- Memberikan rasa nyaman pada ibu untuk mobilisasi bertahap

Ibu dan tempat bersalin sudah bersih

Menganjurkan ibu cara masase yaitu dengan telapak tangan pada perut ibu dengan gerakan
melingkar hingga uterus berkontraksi(fundus menjadi keras)

Masase uterus untuk memastikan uterus tetap berkontraksi sehingga tidak terjadi perdarahan
(APN,2008)

Ibu mengerti cara masase uterus dan fundus teraba keras

Merendam alat bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 o/o selama 10 menit lalu dengan air sabun bilas
dengan air bersih dan mengalir, setelah itu sterilkan alat partus dalam aotuclap selama 20 menit

Mencegah terjadinya infeksi (APN,2010)

Semua alat telah disterilkan

Melakukan pemantauan selama 2 jam post partum yaitu tiap 15 menit dalam 1 jam pertama pasca
persalinan dan setiap 30 menit dalam 1 jam kedua pasca persalinan
Pemantauan 2 jam pasca persalinan sangat penting sebab sebagian besar kesakitan dan kematian
disebabkan oleh perdarahan dan eklamsia serta infeksi sehingga perlu dipantau ketat. (APN,2008)

Pemantauan sudah dilakukan selama 2 jam post partum dan hasilnya baik

Melengkapi partograf

Mengumpulkan informasi tentang kemajuan persalinan dengan mendeteksi adanya masalah dalam
persalinan(APN,2008)

Partograf telah dilengkapi

Diposkan oleh silvia astuty di 06.12 Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke
FacebookBagikan ke Pinterest

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar

Posting Lebih Baru Posting Lama Beranda

Langganan: Poskan Komentar (Atom)

Arsip Blog

► 2014 (1)

▼ 2013 (3)

▼ Maret (3)

asuhan kebidanan ibu bersalin dengan preeklamsi ri...

asuhan kebidanan persalinan normal

 post perdana

Mengenai Saya

Foto Saya

silvia astuty

Lihat profil lengkapku