SUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN PATOLOGI PADA Ny.

GII PI AO UMUR KEHAMILAN 39+4 MINGGU

DENGAN KPD DISERTAI KALA SATU LAMA

DI RSUD SUKOHARJO

No Register :191897

Tgl masuk : 8 Juni 2012 Jam : 12.00 WIB

Di rawat di ruang : Bougenville - VK

I. PENGKAJIAN

Tanggal : 8 Juni 2012 Jam : 12.10 WIB

A. DATA SUBYEKTIF

BIODATA IBU SUAMI

Nama

Umur

Agama

Pendidikan

Pekerjaan/penghasilan

Suku/Bangsa

Alamat

No.telp/ Hp : Ny. S

: 35 tahun

: Islam

: SMA

: IRT

: Jawa/ Indonesia

: Karangasem RT.3 bulu

: : Tn. M
: 35 tahun

: Islam

: STM

: Swasta

: Jawa/ Indonesia

: Karangasem RT.3 bulu

1. Alasan masuk/ Keluhan Utama:

Ibu datang rujukan dari bidan dengan keluhan perut mules sejak tanggal 7 Juni 2012 pukul 06.00
WIB, pinggang nyeri dan ketuban sudah pecah jam 09.00 tanggal 8 juni 2012.

2. Tanda-tanda Persalinan

a. Kontraksi teratur sejak tanggal : 8 Juni 2012 jam : 06.00 WIB

b. Frekuensi : 1-2 Kali/10 menit

c. Durasi : 20 detik

d. Kekuatan : sedang

e. Lokasi ketidak nyamanan di: perut bawah dan pinggang

3. Pengeluaran Pervaginam :

a. Lendir darah : ada

b. Air ketuban : sudah pecah warna : jernih, jam 09.00 WIB

c. Darah : tidak ada warna : tidak ada

4. Riwayat Menstruasi

a. Menarche : 14 th e. Banyaknya : 2-3x ganti pembalut

b. Siklus : 30 hari, teratur f. Dismenorhae: ya

c. Lama : 5-6 hari g. Fluor Albus : ya , Sifat :putih kental

d. Sifat darah : merah encer

5. Riwayat Perkawinan

a. Kawin : 1 kali.

b. Kawin pertama umur : 26 th.

c. Dengan suami sekarang : 9 th.

6. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :

Ibu mengatakan tidak pernah mengalami penyakit berbahaya, menular atau menahun seperti
jantung, hepatitis, diabetes mellitus,HIV/AIDS, hipertensi, anemia dll

b. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami penyakit
berbahaya, menular atau menahun seperti jantung, hepatitis, diabetes mellitus,HIV/AIDS, hipertensi,
anemia dll

c. Riwayat Kesehatan Sekarang

Ibu mengatakan saat ini tidak sedang mengalami penyakit berbahaya, menular atau menahun
seperti jantung, hepatitis, diabetes mellitus,HIV/AIDS, hipertensi, anemia dll, hanya saat ini ibu
merasakan nyeri perut dan pinggang.

7. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas Yang Lalu

Kehamilan Persalinan Nifas

Ke

Periksa di

Oleh

Kompli

-kasi

Tgl
Lahir

Umur

Kehami-lan

Jenis

Persali-nan

Peno-long

Jenis

Kela-min BB Lahir komplikasi

Lak-tasi

Kom-plikasi

Hidup Mati Ibu Bayi

1 Puskes-mas Bi-dan Tidak ada 20 mei 2005 9 bulan Spon-tan Bi-dan

P BBL 2700 gr - Tidak ada Tidak ada Lan-car Tidak ada

8. Riwayat Kehamilan Sekarang

a. HPHT : 12 September 2012 HPL : 19 Juni 2012 UK : 39 +4 minggu

b. Riwayat ANC

ANC sejak umur kehamilan 8 minggu, di puskesmas

Frekuensi : TM I : 2 kali

TM II : 3 kali

TM III : 6 kali

c. Keluhan :

- TM I : ibu mengatakan sering merasa mual dan pusing ketika bangun tidur

- TM II : ibu mengatakan sering BAK

- TM III : ibu mengatakan pinggangnya sering nyeri dan lebih sering BAK
d. Imunisasi TT : 2 kali

Ke Tanggal Oleh

1 7 November 2011 Bidan

2 14 Januari 2012 Bidan

e. Minum tablet Fe : 110 tab (ibu rajin mengkosumsi terapi yang di berikan)

f. Pergerakan janin yang pertama pada umur kehamilan 17 minggu

Pergerakan janin dalam 12 jam terakhir ± 10 kali

g. Terapi / tindakan yang pernah didapatkan :

Ibu mengatakan selama hamil sudah pernah mendapatkan terap dari bidan di puskesmas beruba
tablet tambah darah (Fe) dan kalsium laktat.

h. KIE yang pernah didapatkan ibu:

Ibu mengatakan selama hamil sudah pernah mendapatkan KIE menegenai cara pengurangan rasa
tidak nyaman mual muntah pada kehamilan TM I, pengaturan pola nutrisi, pengaturan pola istirahat,
cara mengkosumsi tablet tambah darah dan kalsium laktat serta manfaatnya, dan KIE mengenai
perubahan fisiologi ibu selama proses kehamilan dan cara menaggulanginya.

i. Kebiasaan :

- Minum jamu : ibu mengatakan tidak mengkonsumsi jamu

- Merokok : ibu mengatakan tidak pernah merokok

- Minum-minuman keras : ibu mengatakan tidak mengkosumsi minuman keras

- Obat-obat terlarang : ibu mengatakan tidak menggunakan obat terlarang

j. Persiapan persalinan :

- Tempat : puskesmas
- Penolong : bidan

- Pengambil keputusan : suami

- Pendamping : suami dan keluarga

- Transportasi : ada , motor

- Dana/biaya : jampersal

- Donor darah : PMI

9. Riwayat KB

No Jenis

Kontrasepsi Mulai memakai Berhenti/ ganti cara

Tanggal/

Tahun Oleh Keluhan Tanggal/

Tahun Oleh Alasan

1 Suntik 3 bulanan Juli 2005

Bidan spooting Juli 2011 sendiri Ingin hamil

10. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari

Kebutuhan selama hamil Selama persalinan Keluhan

Nutrisi :

- Makan

Makan terakhir

- Minum

Minum terakhir
3x/hari (Nasi,lauk,sayur)

9-10 gelas/hari

(Air putih,teh,susu)

Satu porsi/piring

(Nasi,lauk,sayur)

Jam 06.30 WIB

Satu gelas

(Air putih)

Jam 11.00 WIB

Tidak ada

Tidak ada

Eliminasi :

- BAK

BAK terakhir

- BAB

BAB terakhir
8-9x/hari

(Warna kuning jernih)

1x/hari

(Konsistensi lembek)

(Warna kuning jernih)

Jam 12.05 WIB

(Konsistensi lembek)

Jam 05.00 WIB

Tidak ada

Tidak ada

Istirahat :

- Tidur siang

- Tidur malam

± 2 jam

± 8 jam

Belum

Belum
Tidak ada

Tidak ada

Aktifitas Mengerjakan pekerjaan rumah Tirah baring Tidak ada

Personal Hygiene

Mandi 2x/hari

Gosok gigi 2x/hari

Ganti pakaian 2x/hari Ganti jarik 1x Tidak ada

Rekreasi

Sesuai keinginan ibu - Tidak ada

Pola Seksual

1-2x/bulan Belum Tidak ada

11. Keadaan Psikologis

a. Kehamilan (diinginkan/direncanakan/tidak) : ibu mengatakan kehamilan ini di inginkan

b. Kondisi perasaan ibu sekarang : ibu mengatakan perasaannya saat ini sedikit cemas

c. Kecemasan : ibu mengatakan perasaannya cukup cemas menghadapi proses persalinan saat ini

d. Harapan : ibu berharap proses persalinannya akan segera berlangsung dengan lancar

12. Keadaan Sosial dan Kultural

a. Hubungan dengan suami : ibu mengatakan hubunganya dengan suami baik

b. Hubungan dengan keluarga : ibu mengatakan hubunganya dengan keluarga baik

c. Hubungan dengan masyarakat : ibu mengatakan hubunganya dengan masyarakat baik

d. Hubungan dengan tenaga kesehatan : ibu mengatakan hubunganya dengan tenaga kesehatan baik

e. Adat/Kebiasaan keluarga/masyarakat : ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada adat kebiasaan
tertentu

13. Keagamaan : ibu mengatakan rajin mengerjakan sholat 5 waktu

14. Lingkungan : ibu mengatakan lingkungan tempat tinggalnya bersih

B. DATA OBYEKTIF

1. Pemeriksaan Umum

a. Keadaan Umum : cukup Kesadaran : composmentis

b. Tanda Vital :

TD : 110/70 mm Hg

Nadi : 84 kali/menit

Pernafasan : 23 kali/menit

Suhu : 36,2 0C

c. TB : 158 cm

BB : sebelum hamil 50 kg Saat hamil/ sekarang 63 kg

LILA : 27 cm

2. Pemeriksaan fisik :

a. Inspeksi

• Kepala dan Leher

- Rambut/kulit kepala: bersih,hitam,lurus,panjang/ bersih tidak ada ketombe dan benjolan abnormal

- Wajah : bersih, tidak oedema, tidak ada cloasma gravidarum

- Mata : simetris, konjungtiva tidak anemis,sklera tidak ikhterik

- Hidung :bersih, tidak ada secret, tidak ada kelainan dan benjolan abnormal
- Mulut : lidah bersih, tidak ada stomatitis, tidak terjadi karies gigi

- Telinga : simetris, tidak ada kelainan, tidak ada serument

- Leher : tidak terlihat pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe dan vena jugularis.

• Dada : simetris, tidak terlihat tarikan/ retraksi dinding dada

• Payudara : simetris, areola mammae hiperpigmentasi, pappila menonjol

• Abdomen

- Bekas luka : tidak ada

- Striae gravidarum : ada

• Genetalia

- tanda chadwich : tidak ada

- varices : tidak ada

- bekas luka : ada

- kelenjar bartholini :tidak terjadi peradangan

- Pengeluaran : lendir darah

b. Palpasi

• Muka : tidak teraba pembengkakan/ oedema

• Leher : tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe dan vena jugularis.

• Payudara : tidak teraba benjolan abnormal, kolostrum belum keluar

• Abdomen

Palpasi Leopold

- Leopold I : TFU 3 jari di bawah prosesus xefoideus, teraba bagian janin bulat, lunak dan tidak
melenting (bokong)

- Leopold II : Bagian kiri perut ibu teraba bagian janin keras memanjang (punggung)

Bagian kanan perut ibu teraba bagian kecil-kecil janin (ekstremitas)

- Leopold III : Bagian terendh janin teraba bulat, keras dapat di goyangkan (kepala)

- Leopold IV : Bagian terendah janin sudah masuk PAP 3/5 bagian

Osborn tes : tidak dilakukan

Pemeriksaan Mc Donal : 31 cm TBJ= 31-11 x 155= 3100 gram

• Ekstremitas

- Tangan : tidak ada pembengkakan/ oedema, tidak ada varises

- Kaki : tidak ada pembengkakan/ oedema, tidak ada varises

• Genetalia : tidak terjadi pembengkakan/ oedema

c. Auscultasi

• Dada

- Paru – Paru : pernapasan teratur (suara napas vesikuler), tidak ada ronkhi dan wheezing

- Jantung : detak jantung teratur (luph,,dubh,luph,,dubh)

• Abdomen

- Djj : (11+11+12)x4= 136 x/menit, teratur

- punctum maximum : kiri bawah pusat ibu

d. Perkusi :

- Abdomen : tidak kembung (suara timpani)

- Ekstremitas (reflek patela) : reflek ekstremitas positif +/+

3. Pemeriksaan Panggul Luar (bila perlu)

a. Distancia spinarum : tidak dilakukan

b. Disansia kristarum : tidak dilakukan

c. Boundelogue : tidak dilakukan

d. Lingkar Panggul : tidak dilakukan

4. Pemeriksaan dalam :

Jam: 12.20 WIB

Tidak ada luka atau massa pada genetalia eksterna, portio lunak- tebal, pembukaan 3 cm, kulit
ketuban(-), presentasi belakang kepala, penurunan 2/5 bagian, STLD (+)
5. Pemeriksaan Penunjang/Lab

a. Protein urine : tidak dilakukan

b. Urine Reduksi : tidak dilakukan

c. Hb : 9,7 gram%

d. Lain-lain : HbsAg (-)

Golongan darah AB

HCT 28

Trombosit 174.000

AL 11.600

GDS 82

II. INTERPRETASI DATA DASAR

Tanggal : 8 Juni 2012 Jam : 12.30 WIB

1. Diagnosa

Ny. S, umur 35 tahun, GII PI A0 , umur kehamilan 39+4 minggu, janin tunggal, hidup intrauteri, puki,
letak memanjang, presentasi belakang kepala, inpartu kala I fase laten, dengan KPD.

Dasar

Subyektif

• Ibu mengatakan bernama Ny.S

• Ibu mengatakan berumur 35 tahun

• Ibu mengatakan ini adalah proses persalinan keduanya

• Ibu mengatakan belum pernah mengalami keguguran

• Ibu mengatakan hari pertama haid terakhirnya tanggal 12 September 2012

• Ibu mengatakan ketuban pecah tanggal 8 Juni 2012, jam 09.00 WIB

• Ibu mengatakan perutnya terasa mules, pinggangnya nyeri dan kenceng-kenceng sejak tanggal 08
Juni 2012, jam 06.00 WIB
Obyektif

• Tanda vital

- TD : 110/70 mmhg

- Nadi : 84 x/menit

- Pernapasan : 24 x/menit

- Suhu : 36,2 oC

• Pemeriksaan leopold

- Leopold 1 : TFU 3 jari di bawah prosesus xefoideus, teraba bagian janin bulat, lunak dan tidak
melenting (bokong)

- Leopold 2 : Bagian kiriperut ibu teraba bagian janin keras memanjang (punggung), Bagian kanan
perut ibu teraba bagian kecil-kecil janin (ekstremitas)

- Leopold 3 : Bagian terendah janin teraba bulat, keras dan dapat di goyangkan (kepala)

- Leopold 4 : Bagian terendah janin sudah masuk PAP 3/5 bagian

• Denyut jantung janin : (11+11+12)x4=136 x/menit, teratur

• Kontraksi 2x/ 10 menit durasi 10 detik

• Pemeriksaan dalam

Tidak ada luka atau massa pada genetalia eksterna, portio lunak- tebal, pembukaan 3 cm, kulit
ketuban(-), presentasi belakang kepala, penurunan 2/5 bagian,STLD (+)

2. Masalah :

• Ibu cemas menghadapi persalinan

Dasar :

• Ibu mengatakan merasa cemas dengan proses persalinan yang sedang di hadapinya

3. Kebutuhan :

• KIE tentang proses persalinan

• Motifasi ibu dalam menghadapi proses persalinan

III. DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL DAN TINDAKAN ANTISIPASI

Tanggal : 8 juni 2012 Jam : 12.40 WIB

1. Diagnosa potensial :

• Infeksi intrapartum

• Bayi asfiksia

• Perdarahan

2. Dasar :

Ketuban pecah sejak tanggal 8 Juni 2012 jam 09.00 WIB

3. Tindakan antisipasi :

• Bedrest total dengan posisi panggul lebih rendah dari badanya (trendelenburg)

• Kolaborasi dengan dokter Sp.OG untuk pemberian terapi

IV. IDENTIFIKASI TINDAKAN SEGERA

Tanggal : 8 juni 2012 Jam : 12.45 WIB

Kolaborasi dengan dokter Sp.OG

V. PERENCANAAN

Tanggal : 8 juni 2012 Jam : 12.50 WIB

1. Beritahu hasil pemeriksaa pada ibu dan keluarga

2. Inform consent pada pasien dan keluarga

3. Berikan terapi sesuai dengan advice dokter yaitu infus RL dan injeksi ampicilin

4. Jelaskan pada ibu mengenai proses persalinan yang sedang di hadapi

5. Anjurkan pada ibu untuk menarik napas panjang ketika dirasakan ada kontraksi

6. Anjurkan pada ibu untuk tetap makan dan minum ketika di sela-sela kontraksi

7. Anjurkan pada ibu untuk BAK jika dirasakan ingin BAK

8. Anjurkan pada keluarga untuk tetap memberikan dukungan pada ibu

9. Siapkan partus set, kelengkapan ibu dan bayi

10. Observasi keadaan umum ibu dan janin tiap 30 menit dan kemajuan persalinan tiap 4 jam
VI. PELAKSANAAN

Tanggal : 8 juni 2012 Jam :12.55 WIB

1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa keadaan ibu dan janinnya normal

• Tanda vital

- TD : 110/70 mmhg

- Nadi : 84 x/menit

- Pernapasan : 24 x/menit

- Suhu : 36,2 oC

• Denyut jantung janin : (11+11+12)x4=136 x/menit, teratur

• Kontraksi 2x/ 10 menit durasi 10 detik

• Pembukaan : 3cm

2. Meminta inform konsen pada pasien dan keluarga mengenai tindakan yang akan di lakukan bila
terjadi kala 1 lama.

3. Meemberikan terapi sesuai dengan advice dokter

• Memberikan infus RL 20 tpm

• Memberikan injeksi ampicilin dosis 1 gram + 5ml aquabidest secara IV yang sebelumnya di skintest
terlebih dahulu di lengan kanan secara IC untuk mengetest apakah ibu alergi atau tidak pada obat
yang akan di berikan.

4. Menjelaskan pada ibu mengenai proses persalinan yang sedang di hadapi dapat berlangsung
secara normal walaupun ibu merasakan ketidaknyamanan nyeri pada saat terjadi kontraksi, dan ibu
tidak perlu cemas karena telah di beri perawatan dan pengawasan oleh bidan serta dokter sehingga
apabila terjadi kegawat daruratan dapat segera di lakukan tindakan. Pembukaanya sudah 3-4 cm,
dan akan di sertai peningkatan kontaksi, maka semakin sering kontraksi ibu juga akan merasa
semakin sakit, dan hal tersebut adalah kejadian yang normal.

5. Menganjurkan pada ibu untuk menarik napas panjang ketika ada kontraksi yaitu dengan cara
menari napas melalui hidung dan di keluarkan melalui mulut secara perlahan, hal tersebut
bermanfaat sebgai tekhnik relaksasi ibu untuk mengurangi rasa nyeri yang di rasakan

6. Menganjurkan pada ibu untuk tetap makan dan minum di sela-sela kontraksi yang berguna untuk
mempertahankan tenaga ibu yang terkuras oleh kekuatan kontraksi.

7. Menganjurkan pada ibu untuk tetap BAK dan tidak menahanya ketika di asakan ingin Bak, karena
kandung kemih/ kantung urin yang penuh dapat mengganggu penurunan kepala janin ke jalan lahir.

8. Menganjurkan pada keluarga untuk tetap memberikan dukungan pada ibu dalam mengahadapi
proses persalinanya yaitu dengan cara selalu menemani dan berada di samping ibu, selain itu juga
dapat dilakukan degan memberikan sentuhan-sentuhan-sentuhan ringan/ mengelus-elus pinggang
ibu.

9. Menyiapkan partus set, meliputi:

bak instrumen yang di dalamnya terdapat: 1 gunting tali pusat, 1 guting episiotomi, 2 klem tali pusat,
½ kocher, pinset, kassa, 2 pasang handscoon, penjepit tali pusat, kateter nelaton.

Heating set meliputi benang heating steril, jarum heating dan lidokain

Washkom berisi larutan clorin, bengkok, kapas DTT, tempat placenta, underpad, spuit 3cc, oksitosin,
dan misoprostol.

Lampu sorot, suctoin dan lampu termoregulasi.

10. Mengobservasi keadaan umum ibu dan janinya serta kemajuan persalinan yaitu:

Nadi, Djj, kontraksi, Suhu tubuh, pengeluaran, Tekanan darah dan pembukaan servix.

VII. EVALUASI

Tanggal : 8 juni 2012 Jam : 13.10 WIB

1. Ibu dan keluarga sudah mengetahui hasil serta kadaan ibu dan janinya saat ini

2. Pasien dan keluarga telah memberikan persetujuan tindakan medis bila terjadi kala 1 lama.

3. Terapi infus RL dan injeksi ampicilin telah di berikan sesuai advice dokter.

4. Ibu sudah mengetahui jika proses yang di alaminya adalah suatu hal yang normal dan kecemasan
ibu sedikit berkurang

5. Ibu melakukan tekhnik relaksasi menarik napas ketika ada kontraksi

6. Ibu tetap mencoba makan atau minum ketika tidak ada kontraksi

7. Ibu mencoba untuk BAK dengan pispot yang dibantu oleh kelurga ketika di rasa ingin BAK

8. Keluarga bersedia memberika dukungan pada ibu

9. Pertus set, kelengkapan ibu dan bayi telah di siapkan

10. Kemajuan persalinan tetap terpantau

Tabel pengawasan kala I

Hari, tanggal, jam Tekanan darah/ mmhg Nadi

x/menit Suhu

0C Kontraksi

X/ durasi (detik) Djj

x/menit Pemeriksaan dalam

Kk, cm

Jum’at, 8 juni 2012 jam

14.10 110/70 80 36,0 2x, 10 detik 136 Kk (-)

3cm

14.40 - 82 - 2x, 10” 132 -

15.10 - 83 - 2x, 15” 132 -

15.40 - 88 - 2x,10” 132 -

16.10 - 84 - 2x, 15” 132 -

16.40 - 84 - 3x, 10” 144 -

17.10 - 84 - 3x, 18” 132 -

17.40 - 82 - 3x, 18” 136 -

18.10 120/70 80 36,8 3x, 20” 136 Kk (-)

3 cm

18.40 - 83 - 3x, 22” 136 -

19.10 - 84 - 3x, 20” 140 -

19.40 - 83 - 3x, 21” 136 -

20.10 - 84 - 3x, 23” 132 -

20.40 - 82 - 3x, 20” 132 -

21.10 - 85 - 3x, 22” 144 -

21.40 - 86 - 3x, 24” 132 -

22.10 120/80 82 36,3 3x, 25” 136 Kk (-)

3 cm

22.40 - 84 - 3x, 25” 136 -

23.10 - 84 - 3x, 25” 132 -

23.40 - 82 - 3x, 23” 132 -

00.10 - 83 - 3x, 25” 144 -

00.40 - 85 - 3x, 25” 136 -

01.10 - 87 - 3x, 24” 136 -

01.40 - 84 - 3x, 25” 132 -

02.10 130/90 80 36,5 3x, 27” 132 Kk (-)

3 cm

02.40 - 84 - 3x, 23” 136 -

03.10 - 85 - 3x, 25” 144 -

03.40 - 83 - 3x, 26” 140 -

04.10 - 82 - 3x, 26” 136 -

04.40 - 85 - 3x, 28” 136 -

05.10 - 83 - 3x, 28” 132 -

05.40 - 85 - 3x, 30” 132 -

06.10 120/90 88 36,4 3x, 30’ 132 Kk (-)

3 cm

06.40 - 86 - 3x, 28” 136 -

07.10 - 83 - 3x, 29” 144 -

07.40 - 86 - 3x, 28” 132 -

08.10 120/ 80 87 - 3x, 27” 136 Kk (-)

3 cm

DATA PERKEMBANGAN I

Tanggal: 9 Juni 2012 Jam: 08.00 WIB

Subyektif

- Ibu mengatakan kenceng-kenceng terasa semakin sering dan punggungnya semakin sakit.

Obyektif
a. VS

- TD: 120/80 mmhg

- Nadi : 87 x/menit

b. Kontraksi : 3x, durasi 27 detik

c. Djj : (11+11+12)x4=136 x/menit

d. Pembukaan : 3 cm

Assesment

Ny. S, umur 35 tahun, GII PI A0, UK 39+4minggu, janin tunggal, hidup intra uteri, letak memanjang,
presentasi belakang kepala, puki, inpartu kala 1 fase laten dengan KPD disertai kala 1 lama.

Planning

1. Beritahu ibu tentang kondisinya dan janinya

2. Anjurkan ibu untuk melakukan teknik relaksasi

3. Anjurkan ibu untuk baring miring ke kiri

4. Berikan terapi sesuai advice dokter : drip oxytoxin 5 IU dalam infus D5% (500 ml) dan lakukan
peningkatan 4 tetes tiap 15 menit, tetesan dimulai dari 8 tetes/ menit

Implementasi

1. Memberitahu ibu tentantang kondisinya dan janinya

2. Menganjurkan ibu untuk melakukan tekhnik relaksasi

3. Menganjurkan ibu untuk baring miring ke kiri guna mengurangi ras nyeri dan meningkatkan
penurunan kepala janin

4. Memberikan terapi drip oxytoxin 5 IU dalam infus D5% (500 ml) dan melakukan peningkatan
tetesan tiap 15 menit dengan awal 8 tetesan/ menit dan meningkat 4 tetes/ 15 menit.

Evaluasi

1. Ibu sudah mengetahui keadaanya dan janinya

2. Ibu melakukan tekhnik relaksasi untuk mengurangi rasa nyerinya

3. Ibu melakukan baring miring kiri

4. Drip oxytocin terpantau hingga tetesan maximal 40 tetes /menit

Tabel pemantauan tetesan drip oxytoxin

Jam Tetesan

Tpm Jam Tetesan

tpm jam Tetesan

tpm

08.30 8 09.30 24 10.15 36

08.45 12 09.45 28 10.30 40

09.15 16 10.00 32

Tabel hasil observasi

Waktu Teanan darah nadi Suhu kontraksi Djj pembukaan

08.10 120/ 80 87 - 3x, 27” 136 Kk (-)

3 cm

08.40 - 84 - 3x, 28” 136 -

09.10 - 83 - 3x, 28” 132 -

09.40 - 87 - 3x, 30” 136 -

10.10 130/80 86 36,6 3x, 28” 140 Kk (-)

4 cm

10.40 - 83 - 4x, 30” 144 -

11.10 - 85 - 4x, 30” 136 -

11.40 - 83 - 4x, 28” 132 -

12.00 110/ 70 85 36,7 4x, 29” 136 Kk (-)

5 cm
DATA PERKEMBANGAN II

Tanggal: 9 Juni 2012 jam: 12.00 WIB

Subjektif

- ibu mengatakan kenceng kenceng semakin sering dan semakin sakit serta ingin mengejan

Obyektif

a. VS

- TD : 110/70 mmhg

- N : 85 x/menit

- R : 24 x/menit

- S : 36,70C

b. DJJ : (11+12+11)x4=136 x/menit

c. Kontraksi Uterus : 4x, durasi 29 detik

d. Pembukaan : pembukaan 5 cm

Assesment :

Ny. S, umur 35 tahun, GII PI A0, UK 39+4minggu, janin tunggal, hidup intra uteri, letak memanjang,
presentasi belakang kepala, puki, inpartu kala 1 fase aktif dengan KPD disertai kala 1 lama.

Planning :

1. Beritahu ibu tentang kondisinya dan bayinya

2. Anjurkan ibu untuk melakukan teknik relaksasi

3. Anjurkan ibu untuk miring ke kiri

4. Anjurkan ibu untuk makan dan minum di sela-sela kontraksi

5. Anjurkan ibu untuk BAK bila merasa ingin BAK

Implementasi : 1. Memberitahu ibu bahwa kondisi ibu dan bayi ibu baik

2. Menganjurkan ibu untuk melakukan teknik relaksasi apabila merasa kenceng-kenceng

3. Menganjurkan ibu untuk miring ke kiri

4. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum

5. Menganjurkan ibu untuk BAK bila merasa ingin BAK

Evaluasi : 1. Ibu telah mengetahui kondisi dirinya dan bayinya

2.Ibu bersedia untuk melakukan teknik relaksasi

3.Ibu bersedia untuk baring miring ke kiri

4.Ibu bersedia untuk makan dan minum ketika tidak ada kontraksi

5.Ibu bersedia untuk BAK bila merasa ingin BAK

DATA PERKEMBANGAN III

Tanggal : 9 Juni 2012 jam : 12.45 WIB

Subyektif : - Ibu mengatakan semakin sering ingin BAB

- Ibu mengatakan semakin sering ingin mengejan

Obyektif : a. VS :

- TD : 110/70 mmHg

- N : 88 x/menit

- R : 23 x/menit

- S : 36,8 oC

b. VT : pembukaan lengkap, kulit ketuban (-), presentasi belakang kepala, penurunan kepala 5/5
bagian

c. Kontraksi Uterus : 4x/10 menit, durasi 42 detik

d. DJJ : (12+12+12)x4=144 x/menit

Assesment :

Ny. S umur 35 tahun GIIPIA0, 39+4 minggu, janin tunggal, hidup intrauterin, presentasi belakang
kepala, inpartu kala II
Planning :

1. Beritahu ibu jika pembukaan sudah lengkap

2. Dekatkan alat yang di butuhkan dalam proses pertolongan persalinan

3. Posisikan ibu untuk proses persalinan

4. Pimpin persalinan

5. Lakukan pertolongan persalinan

Implementasi :

1. Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan akan dilakukan pertolongan kelahiran
bayi

2. Mendekatkan alat yang di butuhkan dalam proses pertolongan persalinan, meliputi : partus set
yaitu bak instrumen yang di dalamnya terdapat: 1 gunting tali pusat, 1 gunting episiotomi, 2 klem tali
pusat, ½ kocher, pinset, kassa, 2 pasang handscoon, penjepit tali pusat, kateter nelaton.

Heating set meliputi benang heating steril, jarum heating dan lidokain

Washkom berisi larutan clorin, bengkok, kapas DTT, tempat placenta, underpad, spuit 3cc, oksitosin,
dan misoprostol.

Lampu sorot, suctoin dan lampu termoregulasi.

3. Memposisikan ibu untuk proses persalinan yaitu posisi dorsal recumbent atau litotomi, serta
memasang underpad di bawh bokong ibu.

4. Pimpin persalinan pada ibu, meliputi cara mengejan yang benar.

5. Melakukan pertolongan persalinan, yaitu:

- membuka tutup partus set dan memeriksa kembali kelengkapan alat dan bahan

- memasang underpad di bawah bokong ibu

- memakai APD (celemek dan handscoon)

- menahan perineum setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm dengan tangan kanan
yang dilapisi kain bersih dan kering

- melahirkan kepala bayi dengan tangan kiri berada di vertek untuk mencegah defleksi maksimal dan
membantu lahirnya kepala, menganjurkan ibu untuk meneran secara perlahan atau bernafas secara
cepat dan dangkal

- memeriksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat

- menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan

- setelah kepala melakukan putaran paksi luar, memegang biparietal dan menganjurkan ibu untuk
meneran saat kontraksi

- melahirkan bahu depan dengan lembut gerakkan kepala kearah bawah dan distal hingga bahu
depan lahir

- melahirkan bahu belakang dengan menggerakkan kearah atas dan distal sampai bahu belakang
lahir

- memindahkan tangan kanan untuk menyangga samping lateral tubuh bayi

- memindahkan tangan kiri untuk menyusur pada lengan bayi, dada dan punggung serta bokong,
sampai kedua kaki, dilanjutkan dengan memegang kedua mata kaki dan pegang masing masing mata
kaki dengan ibu jari dan jari lainnya

- menilai bayi dengan memposisikan kepala bayi 15o lebih rendah dari badan bayi untuk menilai bayi
(apakah bayi menangis, warna kulit, bayi bergerak aktif), dengan cara memegang bayi, tangan kiri
diantara kedua kaki bayi dan tangan kanan memegang kepala bayi.

- mengeringkan bayi mulai dari muka, kepala, dan bagian tubuh lainnya kecuali telapak tangan tanpa
membersihkan verniks.

Evaluasi :

• Bayi lahir pada jam 13.00 WIB, menangis kuat, jenis kelamin laki laki, berat badan 2700 gram,
panjang badan 48 cm.

• Plasenta belum lahir

DATA PERKEMBANGAN IV

Tanggal : 9 Juni 2012 jam : 13.00 WIB

Subyektif :

• ibu mengatakan merasa bahagia atas kelahiran bayi ibu

• ibu mengatakan perutnya mules dan terasa masih kenceng-kenceng

Obyektif :

• bayi lahir spontan jam 13.00 WIB, menagis kuat, gerak aktif, jenis kelamin laki-laki

• plasenta belum lahir

• TFU setinggi pusat

• Tali pusat memanjang

• Semburan darah mendadak dan singkat

Assesment : Ny. S umur 35 tahun GIIPIA0 inpartu kala III

Planning :

1. Pastikan bayi tunggal

2. Lakukan management aktif kala III

3. Observasi adanya robekan perineum

4. Lakukan heacting

Implementasi :

1. Memastikan bayi tunggal dengan melakukan palpasi perut ibu sebelum menginjeksikan oksitosin
karena oksitosin menyebabkan uterus berkontraksi yang akan sangat menurunkan pasokan oksigen
kepada bayi.

2. Melakukan management aktif kala III, yaitu :

a. Pemberian suntikan oksitosin dalam 1 menit pertama setelah bayi lahir dengan cara IM pada 1/3
bagian atas paha bagian luar sebanyak 10 unit. Oksitosin ini dapat merangsang fundus uteri untuk
berkontraksi dengan kuat dan efektif sehingga dapat membantu pelepasan plasenta dan mengurangi
kehilangan darah.

b. Melakukan penegangan tali pusat terkendali

- Berdiri disamping ibu, memindahkan klem pada tali pusat sekitar 5-10 cm dari vulva

- Saat mulai ada kontraksi, menegangkan tali pusat ke arah bawah, melakukan tekanan dorso kranial
hingga tali pusat menjulur dan korpus uteri bergerak keatas yang menandakan plasenta telah lepas
dan dapat dilahirkan

- Setelah plasenta terlepas, menganjurkan ibu untuk meneran agar plasenta terdorong keluar
melalui introitus vagina.

- Pada saat plasenta pada introitus vagina terlihat maka melahirkan plasenta dengan mengangkat
tali pusat keatas dan menopang plasenta dengan tangan lainnya untuk diletakkan dalam kendil.
Pengeluarannya dengan memutar plasenta searah jarum jam hingga selaput ketuban terpilin
menjadi satu.

- Segera setelh plasenta lahir, melakukan masase fundus uteri dengan cara menggerakkan tangan
dengan arah memutar pada undus uteri supaya uterus berkontraksi.

3. Mengobservasi adanya robekan perineum

Terjadi laserasi perineum derajat dua yaitu mukosa vagina, komisura posterior, kulit perineum, dan
otot perineum.

4. Melakukan heacting

Tekhnik jahitan simpul tunggal dengan cutget 2.0 sebanyak 4 simpul jahitan di dalam dan 2 simpul
jahitan di luar.

Evaluasi:

Placenta lahir spontan, jam 13.05 WIB, lengkap, terjadi laserasi derajat II, dan telah di lakukan
penjahitan perineum.

DATA PERKEMBANGAN V

Tanggal: 9 Juni 2012 jam: 13.05

Subyektif:

• Ibu mengatakan senang karena proses persalinan berjalan dengan lancar

• Ibu mengatakan merasa sedikit mules di perutnya dan nyeri pda jalan lahir

Obyektif

• Placenta lahir lengkap jam 13.05 WIB, lengkap

• Panjang TP : 55 cm, berat placenta : ± 500 gram, TFU: 2 jari di bawah pusat, kontraksi kuat,
perineum laserasi derajat II.

• Ku ibu baik.

Assasment

Ny. S, umur 35 tahun, PII A0, inpartu kala IV, normal.

Planning

• Observasi keadaan umum dan vital sign ibu

• Anjurkan pada ibu untuk melakukan massase perutnya untuk merangsang kontraksi guna
menghindari perdarahan

• Bereskan alat dan masukan ke dalam larutan klorin 0,5 %, buang barang habis pakai

• Bereskan ibu dan ganti pakaian serta kain dengan yang bersih dan kering

• Observasi perdarahan

Implementasi

• Mengobservasi keadaan umum dan vital sign ibu

• Menganjurkan pada ibu untuk melakukan massase perutnya untuk merangsang kontraksi guna
menghindari perdarahan

• Membereskan alat dan memasukan ke dalam larutan klorin 0,5 % dan membuang barang habis
pakai

• Membereskan ibu dan menganti pakaian serta kain dengan yang bersih dan kering.

• Mengobservasi perdarahan ibu

Evaluasi

• Keadaan umum dan vital sign ibu terpantau.

Keadaan umum : cukup,

Kesadaran: composmentis,

TD: 120/80 mmhg,

Suhu: 36,7 0C,

Nadi : 84 x/menit.

Napas : 20 x/menit

• Ibu memassase perutnya untuk menghindari perdarahan

• Alat-alat sudah di bereskan dan memsukan ke larutan klorin 0,5 %

• Ibu sudah di bersihkan dan di ganti pakaian serta kain penutupnya dengan kain yang kering dan
bersih.

• Pedarahan terpantau.

Pemantauan 2 jam pp Jam observasi Jumlah perdarahan

(ml atau pembalut)

1 Jam pertama 13.05 2 pembalut berisi kira-kira ±60 ml

13.20 ±40 ml

13.35 ±35 ml

13.50 ±25 ml

1 jam kedua 14.05 ±20 ml

14.35 ±20 ml

Sukoharjo, Juni 2012

Mahasiswa