P Status Imunisasi
A e DPT Polio Hepatitis
N g k 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 Status
N a Hubungan Umur a Pendidikan e Kesehatn 6
B
r
o m dengan KK m j C bulan
a a a G terakhir
a
n
9. apakah ada anggota keluarga yang pindah dalam satu tahun ini ?
( ) Ya
( ) Tidak
10. Apakah ada anggota keluarga yang baru dalam satu tahun ini ?
( ) Ya
( ) Tidak
Bila ya, Sebutkan : …….Orang
11. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal 6 bulan terakhir ini ?
( ) Ya
( ) Tidak
Bila ya, Sebutkan : …….Orang
12. Apakah penyebab kematian anggota keluarga :
13. Umur berapa tahun meninggal :
14. Genogram : (3 generasi)
4. ibu menyusui
a) Apakah ada buteki (ibu menyusui)
( ) Ya
( ) Tidak
b) Bila ya, apakah ibu meneteki anaknya
( ) Tidak
( ) Ya
c) Sampai usia berapa anak diberi ASI eksklusif
( ) 4 bulan
( )6 bulan
d) Samapai usisa berapa anak di beri ASI
( ) 6 bulan
( ) 6-12 bulan
( ) 18-24 bulan
e) Bila tidak menyusui, alasannya
( ) Pekerjaan
( ) Tidak tahu
( ) Penyakit
( ) Lain-lain, sebutkan
f) Apakah ibu mendapatkan informasi tentang cara pemberian ASI
( ) Ya
( ) Tidak
g) Bila ya, informasi apa yang ibu dapatkan
( ) perawatan payudara
( ) manfaat asi
( ) teknik menyusui
h) Bila tidak, alaanya
( ) pekejaan
( ) tidak tahu
( ) penyakit
( ) Lain-lain, Sebutkan
i) Keluhan ibu/ diagnosis medis terkait dengan masalah menyusui
F. KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Perumahan
a) Status Kepemilikan :
( ) Sewa
( ) Kontrak
( ) Numpang
( ) Milik sendiri
b) Tipe Rumah
( ) Permanen
( ) Semi permanen
( ) Tidak permanen
c) Lantai
( ) Tanah
( ) Papan
( ) Tegel
( ) Semen
d) Kondisi lantai rumah
( ) Licin
( ) Tidak licin
e) Ada jandela di setiap kamar
( ) Ya
( ) Tidak
f) Ada jandela dalam rumah
( ) Ya
( ) Tidak
g) Jika ya, apakah dibuka setiap hari
( ) Ya
( ) Tidak
h) Apakah sinar matahari masuk ke dalam rumah
( ) Ya
( ) Tidak
i) Pencahayaan dalam rumah di siang hari
( ) Terang
( ) Remang-remang
( ) Gelap
j) Kondisi penataan rumah
( ) Rapi
( ) Berantakan
k) Kebersihan rumah
( ) Bersih
( ) Tidak bersih
l) Halaman disekitar rumah
( ) Ada
( ) Tidak
m) Jika ada, lokasinya
( ) Di depan
( ) Di samping
( ) Di belakang
n) Adakah pemanfaatan pekarangan
( ) Ada
( ) Tidak
o) Jika ada pemanfaatan pekarangan, untuk apa..
( ) Kebun
( ) Kolam
( ) kandang
( ) Lain-lain, sebutkan…
p) Jarak rumah dengan tetangga
( ) Bersatu
( ) Dekat
( ) Terpisah
q) Berapa luas rumah …… m2
2. Sumber Air
a) Sumber air untuk masak dan minum
( ) PAM
( ) Sumur
( ) Sungai
( ) Bendali ( kolam)
( ) Air hujan
( ) Air mineral
b) Jika menggunakan PAM, sumur
( ) Dimasak
( ) Tidak
c) Sumber air mandi / mencuci
( ) PAM
( ) Sumur
( ) Sungai
( ) Lain-lain, sebutkan….
d) Jarak sumber air dengan septic tank
( ) < 10 m
( ) > 10 m
e) Tempat penampungan air sementara
( ) Bak
( ) Gentong
( ) Ember
( ) Lain-lain, sebutkan…
f) Kondisi tempat penampungan air
( ) Terbuka
( ) Tertutup
g) Kondisi air dalam penampungan
( ) Berwarna
( ) Berbau
( ) Berasa
( ) Ada endapan
( ) Tidak berasa, tidak berwarna dan tidak berbau
h) Ada jentik dalam penampungan air
( ) Ya
( ) Tidak
i) Kebiasaan keluarga membersihkan tempat penampungan air
( ) < seminggu
( ) 1 kali seminggu
( ) > seminggu
3. Pembuangan Sampah
a) Dimana keluarga membuang sampah
( ) Sungai
( ) Ditimbun
( ) Dibakar
( ) Sembarang tempat
( ) Lain-lain, sebutkan…
b) Penampungan sampah sementara
( ) Ada
( ) Tidak ada / berantakan
c) Bila ada, keadaannya
( ) Terbuka
( ) Tertutup
d) Jarak dengan rumah
( ) Dekat (<5 m)
( ) Jauh (>5 m)
4. Pembuangan Limbah
a) Kebiasaan keluarga BAB & BAK
( ) Jamban / WC
( ) Sungai
( ) Sembarang
b) Jenis jamban yang digunakan
( ) Cemplung
( ) Plengsengan
( ) Leher angsa
c) Kondisi lantai WC
( ) Licin
( ) Tidak licin
d) Pembuangan air limbah
( ) Resapan
( ) Got
( ) Sembarangan
e) Kondisi saluran pembuangan
( ) Lancar
( ) Tersumbat / tergenang
f) Adakah sumber pencemaran lingkungan
( ) Ya
( ) Tidak
g) Bila ada, sebutkan…
5. Kandang Ternak
a) Kepemilikan kandang ternak
( ) Ya, jenisnnya…
( ) Tidak
b) Bila Ya, letak kandang
( ) Dalam rumah
( ) Di luar rumah
c) Kondisi
( ) Terawat
( ) Tidak terawatt
2. Fungsi sosialisasi :
a. …
b. …
c. …
d. …
e. …
4. Fungsi reproduksi :
5. Fungsi ekonomi :
6. Pemeriksaan fisik :
1
ANALISA DATA
MASALAH
NO DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
1. DS :
DO :
2. DS :
DO :
3. DS :
DO :
4. DS :
DO :
5. DST…
2
CARA MENENTUKAN PRIORITAS MASALAH KESEHATAN KOMUNITAS
TABEL KRITERIA PENAPISAN
Kriteria Penapisan
Diagnosis Keperawatan /
NO Jumlah Keterangan
Masalah Kesehatan
2 Keterangan pembobotan :
1. Sangat rendah
3 2. Rendah
3. Cukup
4 4. Tinggi
5. Sangat tinggi
5
7
PRIORITAS MASALAGH KEPERAWATAN KOMUNITAS
DI KAMPUNG………………………… DISTRIK ………………..
KABUPATEN MERAUKE TAHUN 2018
5
FORMAT PLAIN OF ACTION (POA)
PRAKTIK KEPERAWATAN KOMUNITAS
DI KAMPUNG ………. DISTRIK ………. KABUPATEN MERAUKE TAHUN 2018
No Masalah Pokok Kegiatan Uraian Kegiatan Sasaran Target Tujuan Waktu Tempat Pihak Terkait Palaksana Pj
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1.
2.
3.