KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN JAYAPURA
PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN MERAUKE
Jalan Maluku No. 8 Karang Indah Distrik Merauke Kabupaten Merauke Papua
Telepon: (0971) 324394 Faksimili: (0971) 321438 Email: prodid3kepmerauke@yahoo.com

FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

Nama Mahasiswa :
Tanggal Pengkajian :
Jam :
Metode :

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
A. DATA UMUM
1. Identitas Kepala Keluarga
a. Nama Kepala Keluarga :
b. Jenis Kelamin :
c. Umur :
d. Agama :
e. Pendidikan Kepala Keluarga :
f. Pekerjaan Kepala Keluarga :
g. Suku/ Bangsa :
h. Alamat :
i. No. Telepon :
j. Jumlah Anggota Keluarga :

2. Susunan Anggota Keluarga / Komposisi Keluarga

No Nama L/P Hub Kel Umur Pend Pek Imunisasi KB Status
Kes
3. Genogram (3 Generasi)

Keterangan:

4. Tipe Keluarga
a. Tipe keluarga :
b. Masalah yang terjadi dengan tipe tersebut :

5. Suku Bangsa (Etnis)

a. Latar belakang etnis keluarga atau anggota keluarga:

b. Tempat tinggal keluarga (bagian dari sebuah lingkungan yang secara etnis
bersifat homogen), uraikan :

c. Kegiatan keagamaan, social, budaya, rekreasi, pendidikan, (apakah kegiatan-

kegiatan ini berada dalam kelompok kultur/budaya keluarga) :

d. Kebiasaan-kebiasaan berbusana (tradisional atau modern) :

e. Struktur kekuasaan keluarga tradisional atau modern :

f. Bahasa yang di gunakan di rumah:

g. Penggunaaan jasa-jasa perawatan kesehatan keluarga dan praktisi. (apakah

keluarga mengunjungi pelayanan praktisi, terlibat dalam praktik-praktik
 pelayanan kesehatan tradisional atau memiliki kepercayaan tradisional asli dalam
bidang kesehatan :

6. Agama dan Kepercayaan

a. Apakah anggota keluarga berbeda dalam praktik keyakinan beragama mereka :

b. Seberapa aktif keluarga tersebut terlibat dalam kegiatan agama atau organisasi
keagamaan :

c. Agama yang dianut oleh keluarga :

d. Kepercayaan dan nilai-nilai keagamaan yang dianut dalam kehidupan keluarga

terutama dalam hal kesehatan :

7. Status Sosial Ekonomi dan Keluarga :

8. Aktivitas rekreasi :

B. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap Perkembangan Keluarga Saat Ini :

2. Tahap Keluarga Yang Belum Terpenuhi :

C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Riwayat Kesehatan Sebelumnya :

2. Riwayat Kesehatan Masing-Masing Anggota Keluarga Saat Ini :

NO Nama Umur BB Keadaan Imunisasi Masalah Tindakan
kesehatan (BCG/polio/DPT/H kesehatan yang telah
B/Campak) dilakukan
 3. Sumber Pelayanan Kesehatan Yang Di Manfaatkan

D. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
1. Karakteristik rumah :
a. Gambaran tipe rumah tinggal :

b. Denah rumah (Gambarkan) :

c. Gambaran kondisi rumah :

d. Dapur :

e. Kamar mandi :

f. Kaji pengetahuan tidur di dalam rumah :

g. Amati keadaan umum kebersihan dan sanitasi rumah :

h. Evaluasi ada / tidak adanya bahaya-bahaya terhadap keamanan

rumah/lingkungan:

i. Pembuangan sampah :

j. Sumber air :

k. Penataan rumah:
 l. Kaji perasaan puas/tidak puas dari anggota keluarga dengan penataan/pengaturan
rumah:

2. Karakteristik tetanggga dengan komunitas RW :

3. Mobilitas geografis keluarga :

4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat :

5. Sistem pendukung keluarga :

E. STRUKTUR KELUARGA
1. Pola Komunikasi Keluarga :

2. Struktur peran :

3. Nilai dan norma keluarga :

F. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi Afektif

2. Fungsi Sosial

3. Fungsi Perawatan Kesehatan

4. Fungsi Reproduksi
 5. Fungsi Ekonomi

G. STRESS DAN KOPING KELUARGA

1. Stressor yang dimiliki (stressor jangka pendek dan jangka panjang) :

2. Kemampuan Keluarga berespon terhadap situasi dan stressor :

3. Strategi koping yang digunakan :

H. POLA KEBIASAAN ANGGOTA KELUARGA

1. Makan dan minum

2. Pola eliminasi

3. Pola aktivitas dan istirahat

4. Kebiasaan Olahraga

I. PEMERIKSAAN FISIK
Tn.
1. Kepala :
2. Muka :
3. Mulut :
4. Leher :
5. Dada :
6. Abdomen :
7. Punggung :
8. Ekstremitas
Tangan :
Kaki :
 Ny.
9. Kepala :
10. Muka :
11. Mulut :
12. Leher :
13. Dada :
14. Abdomen :
15. Punggung :
16. Ekstremitas
Tangan :
Kaki :

An.
17. Kepala :
18. Muka :
19. Mulut :
20. Leher :
21. Dada :
22. Abdomen :
23. Punggung :
24. Ekstremitas
Tangan :
Kaki :

J. HARAPAN KELUARGA
1. Terhadap masalah kesehatan:

2. Terhadap petugas kesehatan yang ada:

K. PENGKAJIAN FOKUS (disesuaikan dengan tugas dan tahap perkembangan keluarga
saat ini)

II. PERUMUSAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Tipologi masalah (sifat masalah) :

III. ANALISA DATA

No Data Penyebab Masalah
1. DS:

DO

2. DS :

DO

3 DS

DO

IV. PENENTUAN PRIORITAS MASALAH

(Untuk masing-masing diagnosa keperawatan)
Diagnosa I :
N Kriteria S B Scoring Pembenaran
o k o
a b
l o
a t
1

3
 4

Total Score

Diagnosa II :
V. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
(Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas)
1.
2.
3.
VI. RENCANA KEPERAWATAN KELUARGA
No Diagnosa Tujan umum Tujuan khusus Kriteria Standart Intervensi
1 Pengetahuan

Afektif

Psikomotor

2. Pengetahuan

Afektif

Psikomotor
 VII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No Dx Tindakan/ TT Evaluasi TT
Tgl/jam Tgl Jam
Kep Pelaksanaan perawat (Catatan Perkembangan) Perawat
Dx 1 S:
O:
A:
P:

Dx 2 S:
O:
A:
P:

Catatan perkembangan hari pertama

No Dx Tindakan/ TT Evaluasi TT
Tgl/jam Tgl Jam
Kep Pelaksanaan perawat (Catatan Perkembangan) Perawat
Dx 1 S:
O:
A:
P:

Dx 2 S:
O:
A:
P: