LAPORAN PENDAHULUAN

PADA BAYI BARU LAHIR FISIOLOGIS

Bayi baru lahir harus memenuhi sejumlah tugas perkembangan untuk

memperoleh dan mempertahankan eksistensi fisik secara terpisah dari ibunya. Perubahan
biologis besar yang terjadi saat bayi lahir memungkinkan transisi dari lingkungan
intrauterine. Perubahan ini menjadi dasar pertumbuhan dan perkembangan di kemudian
hari.
Bayi lahir yang pada kehamilan 37-42 minggu dengan berat badan rata-rata 3500
gram. Bayi baru lahir ini berada dalam masa transisi dari lingkungan intra ke ekstra
uterin.
Pada masa ini anak tidak lagi merupakan parasit tetapi telah menjadi individu yang
terpisah dan berdiri sendiri.
Karakteristik biologis:
1. Sistem pernapasan
2. Sistem sirkulasi
3. Thermogulasi
4. Sistem hemopoiesis
5. Sistem keseimbangan cairan dan elektrolit
6. Gastrointestenal
7. Sistem Perkemihan
8. Sistem integumen
9. Sistem muskuluskeletal
10. Sistem endokrin
11. Sistem persarafan
12. Sistem imunologi
13. Sistem panca indra

Empat penyesuaian utama yang harus dilakukan sebelum anak dapat memperoleh
kemajuan dalam perkembangan :
1. Perubahan suhu

1
 Sebelumnya dalam uterus ibu mendapat kehangatan, perlindungan. Setelah lahir:
tubuh basah, terpapar dengan udara dingin diruang bersalin. Kedinginan ini pula
menyebabkan bayi bernapas dengan cepat.
2. Pernapasan
Pernapasan pertama setiap bayi baru lahir timbul karena :
a. Rangsangan kimia
Tekanan CO2 dalam darah tinggi yang akan merangsang pusat pernapasan.
Tekanan O2 merendah karena penekanan paru sehingga bayi berusaha menarik
napas satu kali.
b. Rangsangan mekanik
Penekanan dinding vagina (ibu) terhadap thorax bayi.
c. Rangsangan termik
Adanya perubahan suhu lingkungan sekitar.
3. Menghisap dan menelan sebagai cara untuk memperoleh makanan untuk
menggantikan cara penerimaan makanan dari plasenta melalui tali pusat.
4. Cara pembuangan melalui organ-organ sekresi yang sebelumnya terjadi melalui tali
pusat dan plasenta. Hal ini terlihat nyata dengan penurunan berat badan fisiologis
selama minggu pertama dan tidak boleh lebih dari 10% dari bayi baru lahir.

Perawatan Segera Pada Bayi Baru Lahir

1. Di Ruang Bersalin
 Jalan Napas
Perawatan yang pertama dan paling penting yang pada BBL adalah :
membersihkan hidung, membersihkan mulut sehingga jalan napas terbuka,
membersihkan cairan amnion.
Kepala bayi harus diletakkan lebih rendah dari tubuh dan dibaringkan ke salah
satu sisi sehingga bila terjadi regurgitasi cairan amnion tidak masuk ke paru-paru.
Bila pernapasan tidak maksimal maka dilakukan tindakan resusitasi.
 Tali Pusat
Bayi tetap berhubungan dengan tali pusat sampai tali pusat digunting. Dalam
suatu keadaan tertentu penjepitan tali pusat ditunda dan bayi direndahkan untuk

2
memberikan tambahan darah plasenta mengalir ke tubuh bayi, kemudian bayi
diletakkan di atas abdomen ibu. Sementara tali pusat dijepit atau diikat dengan
aman dekat abdomen ibu lalu digunting.
 Tindakan Resusitasi
Setelah tali pusat digunting, sumber O2 satu – satunya adalah udara bebas.Bila
bayi tidak berupaya bernafas / jalan nafas tersumbat, O2 tidak mencapai aliran
darah. Melalui paru – paru meninggal. Bila bayi dapat hidup sel
otak dapat rusak secara permanent akibat < O2 lebih dari 5 menit.
Upaya resusitasi ditujukan untuk mengatasi 3 masalah pada asfiksia neonatus:
- Membersihkan sumbatan jalan nafas terhadap lendir dan cairan.
- Mendorong O2 ke dalam paru – paru.
- Menstimulasi bayi untuk bernafas.
 Pembersihan jalan nafas
Dengan penghisap elektrik, dengan kateter karet yang lembut.
 Memberi O2
Bila bayi tetap tidak dapat bernafas secara spontan setelah lendir dan cairan
dikeluarkan.
 Menstimulasi bayi untuk bernafas
Berbagai cara untuk menstimulasi pernafasan mungkin dilakukan : penggosokan,
menepuk – nepuk punggung, melakukan penghisapan.
 Mempertahankan suhu tubuh
Kedinginan yang tiba – tiba ini menyebabkan bayi untuk bernafas dengan cepat.
Bila bayi terpapar dengan udara dingin lebih lama akan berpengaruh terhadap
pernafasan, suhu tubuh menurun dengan cepat. Walaupun saat lahir tidak
menggigil, mekanisme pengaturan suhu tubuh tetap berfungsi dan tubuh memberi
respon terhadap dingin dengan meningkatkan kecepatan metabolisme. Untuk
mengurangi kehilangan panas segera setelah lahir maka tindakan yang dilakukan:
- Memandikan dengan air hangat
- Meletakkan bayi agar kontak langsung dengan kulit abdomen ibu
- Menyelimuti bayi
- Menutupi kepala bayi

3
 Identifikasi
Dilihat dari aspek legal, identifikasi yang sesuai bagi neonatus di RS adalah
sangat penting.
Anjuran American Academy of Pediatric;
Di ruang bersalin, 2 identitas identifikasi dipasang pada pergelangan tangan bayi,
dan pergelangan kaki dengan :
- nama lengkap ibunya
- no pendaftaran
- jenis kelamin bayi
- tanggal dan waktu bayi lahir
Pada register dilengkapi dengan sidik jari ibu dan sidik jari kaki bayi serta telapak
tangan.
Banyak rumah sakit menggunakan cara Hollister Obsterical yang memberi 3
nomor identitas :
1 untuk ibu dan 2 untuk bayi
2. Di Ruang Perawatan Neonatus.
Perawatan segera pada bayi baru lahir setelah tiba di Ruang Perawatan
Neonatus sebagai berikut :
a. Pembersihan dan observasi
b. Pengukuran antropometri
c. Penentuan masa gestasi
d. Perawatan tali pusat dan pakaian

a. Pembersihan dan observasi :

Perawatan kulit : membersihkan vernik yang berlebihan dan memandikan
untuk menghilangkan darah yang kering. Pada saat membersihkan adalah waktu
yang sangat baik untuk observasi bayi secara teliti, pengukuran suhu,nadi dan
pernafasan.
b. Penimbangan
Penimbangan saat lahir adalah penting bagi keluarga juga merupakan data
dasar. Kehilangan BB 5 – 10 % adalah sangat fisiologis, hal ini disebabkan oleh :

4
penggunaan kalori, kehilangan cairan pengukuran LK, LD dan PB untuk
mengevaluasi maturitas fisik dan kelainan.
c. Penentuan usia gestasi
Usia gestasi ditentukan dengan pengukuran standar tentang maturitas
neuromuskuler dan pertumbuhan fisik.

PENGKAJIAN:
Ada tiga tahapan yaitu:
1. Segera
2. Transisional
3. Periodik

1. PENGKAJIAN SEGERA:
Dengan menggunakan sistem APGAR SCORE untuk mengkaji penyesuaian
bayi terhadap kehidupan extra uterin.
2. PENGKAJIAN TRANSISIONAL:
Selama 24 jam pertama kehidupan bayi benar – benar mengalami perubahan
perilaku dan fisiologi.
Pengkajian ini meliputi :
a. PERIODE I : REAKTIFITAS (30 MENIT PERTAMA SETELAH
LAHIR).
Bayi terjaga dengan mata terbuka, memberi respon terhadap
stimulasi/rangsangan, menghisap dengan penuh semangat, menangis,
kecepatan bernafas sampai 82 kali/menit, nadi sampai 180 kali/menit,
bising usus aktif.
b. PERIODE II : REAKTIFITAS ( BERLANGSUNG 2 – 5 JAM )
Bayi bangun dari tidur yang nyenyak, denyut jantung dan kecepatan
pernapasan meningkat. Neonatus mengeluarkan mekonium, urin, dan
menghisap. Periode ini berakhir ketika lendir pernafasan telah berkurang.

5
 c. PERIODE III : STABILITAS ( 12 – 24 JAM SETELAH LAHIR ).
Bayi lebih mudah untuk tidur dan terbangun, tanda – tanda vital
stabil, kulit berwarna kemerahan dan hangat.

3. PENGKAJIAN PERIODIK:
Setelah 24 jam pertama kehidupan, bayi baru lahir menjalani pemeriksaan
fisik oleh dokter yang hadir dan petugas perawatan masing – masing sistem
diperiksa untuk mengetahui struktur dan fungsinya.

PENGKAJIAN UMUM :
1. APGAR SCORE
2. Kwalitas menangis dan frekuensi pernapasan
3. Nadi dan frekuensi
4. Tonus otot
5. Reflek
6. Kontrol Termal
7. Kondisi tali pusat
8. Pola menghisap dan menelan
9. Pola defikasi
10. Pola berkemih

PENGKAJIAN KHUSUS/SPESIFIK:
1. APGAR SCORE
2. Frekuensi jantung
3. Pernafasan
4. Tonus otot
5. LK, LD
6. Trauma kelahiran : adanya caput, sefalhaematum dan tanda forsep
7. Menangis : keras, lemah, nada tinggi tak ada
8. Tali plasenta : perdarahan, jumlah
9. Peningkatan suhu atau penurunan suhu

6
10. Edema
11. Sistem gastro intestinal
12. Sistem neurologis
13. Sistem muskuluskeletal
14. Sistem genito urinaria
15. Pemeriksaan lab
16. Potensial komplikasi

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Potensial terhadap ketidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan stres
dingin, hipoglikemi, hipoksemia
Tindakan keperawatan :
- Tutupi bayi ibu di bawah sinar penghangat bila mungkin
- Berikan lingkungan suhu netral untuk bayi dengan selimut
- Observasi keadaan bayi, sambil mempertahankan suhu lingkungan
- Pertahankan suhu aksilar, selama 2 jam – stabil.
- Hindari mandi selama jam I dan sampai suhu axilar stabil dan tanda vital
stabil
Hasil yang diharapkan :
- Bayi mempertahankan suhu axilar normal 36° - 37°C

2. Potensial terhadap ketidakefektifan kebersihan jalan nafas berhubungan

dengan koordinasi refleks menelan – menghisap.
Tindakan keperawatan :
- Gendong bayi selama makan
- Ubah posisi bayi tiap 1 – 2 jam : miring kanan setelah makan ± 30 menit
- Kaji frekuensi dan irama nafas
Hasil yang diharapkan :
- Bayi dapat mempertahankan jalan nafas dengan kriteria: frekuensi
pernafasan / kedalaman / irama dan bunyi nafas bersih

7
3. Kurang Pengetahuan
- Ajarkan prinsip – prinsip, demontrasikan dan biarkan orang tua kembali
mendemotransikan dan dokumentasikan pada rencana penyuluhan pasien

- Ajarkan perawatan bayi, mandi, memberi makan, menepuk, perawatan tali

pusat
- Ajarkan tentang persiapan formula, menyimpan ASI

Kaji ;
- Pentingnya memakaikan baju bayi sesuai suhu tiap hari
- Pentingnya lingkungan rumah netral
- Bagaimana mencari bantuan untuk masalah bayi dan menjadi orang tua

Diskusi konflik peran orang tua :

- Peran orang tua
- Cinta, kemarahan
- Kebutuhan pribadi dan menjadi orang tua

Identifikasi tanda dan gejala abnormal untuk dilaporkan pada dokter :

- Ikterus
- Demam > 24 jam
- Bayi menarik telinga
- Muntah
- Diare
Hasil yang diharapkan :
Orang tua atau orang terdekat mendemontrasikan perawatan bayi dan
penilaian peran ortu.

8
TANDA NEUROMUSKULER
1. TANDA SKRAF
Siku bayi preterm dapat disilangkan dengan mudah diatas dada dengan sedikit
atau tanpa tahanan. Siku bayi matur dapat diangkat dan memberi tahanan
ketika diangkat.

2. REFLEK MENGGENGGAM
Pada bayi preterm lemah, pada bayi aterm sangat kuat dan memungkinkan
terangkat.

3. MANUVER TUMIT KE TELINGA

Pada bayi aterm mudah diangkat ke telinga, tidak memberi tahanan. Manuver
ini tidak memungkinkan pada bayi preterm karena tahanan pada kulit

PERTUMBUHAN
Bayi preterm berbaring dalam posisi sikap relaksasi, anggota badan lebih
ekstensi, ukuran tubuh kecil, kepala proporsi lebih besar dari tubuh. Bayi aterm
lebih banyak lemak, sikap fleksi.
Kartilago telinga bayi preterm berkembang kurang baik, telinga lebih mudah
terlipat, rambut halus dan tertidur, wajah dan punggung dilapisi lanugo. Bayi
aterm kartilago bentuk lebih baik, rambut halus dan terpisah. Telapak kaki
preterm lebih terlihat, lebih membengkok, dan hanya memiliki kerut halus.
Telapak kaki aterm sangat baik dan memiliki kerut dalam. Klitoris bayi preterm
wanita menonjol dan labia mayora tidak berkembang dengan baik dan
membentuk celah.
Labia mayora wanita aterm berkembang dengan baik dan klitoris tidak
menonjol. Skrotum bayi laki – laki preterm tidak berkembang dengan baik,
terdapat sedikit lipatan, testis mungkin tidak menurun. Skrotum bayi laki – laki
aterm berkembang dengan baik, berlipat – lipat dan testis menurun dengan baik.

9
 APGAR SCORE
Nilai
TANDA 0 1 2
Denyut Jantung Tidak ada Lambat (<100) Lebih dari 100
Pernapasan Tidak ada Lambat menangis Menangis dengan
lemah baik
Tonus otot Lemah Ekstremitas sedikit Fleksi dengan baik
fleksi
Refleksi Tidak ada respon Menyeringai Menangis
Warna Biru, pucat Tubuh merah muda, Merah muda seluruh
ekstremitas biru

APGAR SCORE 7 – 10 NORMAL

APGAR SCORE 4 – 6 ASFIKSIA SEDANG

APGAR SCORE 0 – 3 ASFIKSIA BERAT

PENGUKURAN UMUM/ANTROPOMETRI

1. Pengukuran Kepala
 Cara : dengan menggunakan meteran/pita mentalin, diukur dari fontanel
anterior menuju ke fontanel posterior dan kembali ke fontanel anterior.
 Temuan biasa : lingkar kepala 33 sampai 35 cm, lingkar kepala harus kira-kira
2 sampai 3 cm lebih besar dari lingkar dada.
 Variasi umum/abnormalitas minor : molding setelah kelahiran dapat mengubah
atau menurunkan lingkar kepala karena masih adanya molase.
 Tanda potensial kegawatan/abnormalitas utama : lingkar kepala <
persentimentil ke-10 atau > persentimentil ke-90.

2. Pengukuran Dada

10
  Cara : dengan menggunakan meteran/pita mentelin, letakkan meteran tengah-
tengah dada bayi yaitu di antara payudara kemudian melewati
payudara menuju kepunggung bayi dan kembali menuju ke tengah-
tengah dada dengan melewati payudara bayi.
 Temuan biasa : lingkar dada 30,5 sampai 33 cm.
 Variasi umum/ abnomalitas minor : lingkar kepala dan lingkar dada mungkin
sama untuk 1 sampai 2 hari pertama setelah kelahiran.

3. BB
 Cara : terlebih dahulu menyiapkan timbangan bayi dengan cara memberikan
pengalas agar suhu timbangan sesuai dengan suhu tubuh bayi. Tapi
terlebih dahulu ukur berat pengalas agar nantinya mendapatkan BB
bayi yang murni. Kemudian letakkan bayi pada atas timbangan dengan
pelan-pelan terutama pada saat meletakkan kepala bayi. Dan
sanggah/jaga kepala tanpa menyentuh kepala bayi karena akan
menambah BB bayi. Lihat dengan cepat dan seksama berat bayi.
 Temuan biasa : BB lahir 2700 sampai 4000 g.
 Variasi umum/abnormalitas minor : BB lahir menurun 10% dalam minggu
pertama; meningkat kembali dalam 10 sampai 14 hari.
 Tanda potensial kegawatan/abnormalitas utama : BB lahir < persentimentil ke-
10 atau persentimentil 90.

TANDA VITAL
1. Suhu
 Cara : letakkan thermometer aksilla pada aksila bayi dan lipat tangan bayi
agar thermometer terjepit pada aksilla ± selama 5 menit.
 Temuan biasa : suhu 36,50C sampai 370C.
 Variasi umum/abnormalitas minor : menangis dapat sedikit meningkatkan suhu
tubuh bayi.
 Tanda potensial/abnormalitas utama : hipotermia, hipertermia.

2. Frekuensi jantung
 Temuan biasa : pada apical 120 sampai 140 denyut/menit
 Variasi umum/abnormalitas minor : menangis akan meningkatkan frekuensi
jantung; tidur akan menurunkan frekuensi jantung. Selama periode

11
 pertama reaktivitas (6 sampai 8 jam), frekuensi dapat mencapai 180
denyut/menit.
 Tanda potensial kegawatan/abnormalitas utama : bradikardi (frekuensi istirahat
dibawah 80 sampai 100 denyut/menit); takikardia (frekuensi kira 160
sampai 180 denyut/menit); irama tidak teratur.

3. Pernapasan
 Cara : inspeksi pergerakkan naik turun dada bayi dalam satu menit.
 Temuan biasa : 30 sampai 60 kali/menit.
 Variasi umum/abnomalitas minor : menangis akan meningkatkan frekuensi
jantung; tidur akan menurunkan frekuensi jantung. Selama periode
pertama reaktivitas (6 sampai 8 jam), frekuensi dapat mencapai 180
denyut/menit.
 Tanda potensial kegawatan/abnormalitas utama : takipnea (frekuensi dibawah
60 kali/menit), apnea (>15-20 detik).

4. Tekanan darah
 Cara : Mengukur tekanan darah pada bayi biasanya dengan menggunakan
spignomanometer yang khusus untuk bayi.
 Temuan biasa
 Variasi umum/abnormalitas minor : menangis akan meningkatkan tekanan
darah.
 Tanda potensial kegawatan/abnormalitas utama: tekanan sistolik pada manset 6
sampai 9 mmHg kurang dari tekanan di ekstremitas atas.

PENAMPILAN UMUM
1. Postur
 Temuan biasa : dengan inspeksi dapat dilihat fleksi pada kepala dan
ekstremitas, dengan telentang dan telungkup.
 Variasi umum/abnormalitas minor :
 frank breech yaitu kaki diekstensikan, diabduksikan dan paha
dirotasi penuh, aksiput didatarkan, leher diekstensikan.
 Tanda potensial kegawatan/abnormalitas utama :
 postur timpang, ekstensi dan ekstremitas.

2. Kulit
 Temuan biasa :
 Pada saat lahir, kulit berwarna merah terang, mengembung halus.

12
  Hari kedua sampai ketiga, merah muda, mengelupas dan kering.
 Verniks kaseosa.
 Lanugo.
 Edema di sekitar mata, wajah, kaki, punggung tangan, telapak,
skrotum atau labia.
 Perubahan warna normal :
- akrosianosis : sianosis tangan dan kaki (karena Hb pada bayi baru
lahir masih tinggi)
- kutis marmorata : mottling sementara ketika bayi terpapar suhu
rendah.

 Variasi umum/abnormalitas minor :

 eritema toksikum : (ruam popular merah muda dengan vesikel yang
tumpang tindih pada dada, punggung, bokong, dan abdomen; dapat
tampak dalam 24 sampai 48 jam dan hilang setelah beberapa hari).
 perubahan warna Harlequin (perubahan warna sangat jelas terlihat
saat bayi berbaring miring; setengah bawah dari tubuh menjadi merah
muda dan setengah atas menjadi pucat).
 nevus flammeus (merah kebiruan gelap/port-wine stain) biasanya
pada leher dan wajah.
 mongolian spots(area ireguler pigmentasi biru tua, biasanya pada
bagian sacral dan gluteal; terlihat terutama pada bayi baru lahir dari
orang asli Amerika, Afrika, Asia, atau keturunan Hispanik).
 telangiektatik nevi /”gigitan bangau”(area terlokalisir merah muda
dalam, datar biasanya terlihat di bagian belakang leher).
 Tanda potensial kegawatan/abnormalitas utama :
 ikterik berlanjut, khususnya 24 jam pertama.
 kulit memucat.
 sianosis umum.
 pucat.
 keabu-abuan.
 pletora (darah dalam jumlah berlebihan).
 mottling, umum dan menetap.
 hemoragi, ekimosis, atau petekie yang menetap.
 skelerema (kulit keras dan kaku)
 turgor kulit buruk
 Ruam, pustula, atau lepuh
 bercak café au lait (bercak coklat terang)

13
3. Kepala
 Temuan biasa:
 fontanel anterior (bentuk berlian 2,5 cm sampai 4 cm)
 fontanel posterior (bentuk segitiga 0,5 sampai 1 cm)
 fontanel harus datar, lunak, dan padat
 bagian terlebar dari fontanel diukur dari tulang ke tulang, bukan dari
sutura ke sutura.
 Variasi umum/abnormalitas minor:
 molding setelah persalinan vaginal
 Sagital ketiga (parietal) fontanel
 peninjolan fontanel karena menangis atau batuk
 kaput suksedaneum (edema jaringan kulit kepala yang lunak yang
melewati garis sutura)
 sefalhematoma (tidak rumit yaitu di antara periosteum dan tulang
tengkorak yang di batasi dengan batas khusus dan tidak melewati garis
sutura)
 Tanda potensial kegawatan/abnormalitas utama:
 Sutura menyatu
 Penonjolan atau depresi fontanel ketika bayi tenang
 Pelebaran sutura dan fontanel
 Kraniotabes (sensasi tajam sepanjang sutura lambdoidal yang mirip
lekukan bola pingpong)

4. Jantung
 Temuan biasa:
 apeks (ruang interkostal ke-4 sampai ke-5, sebelah lateral batas kiri
sternum)
 nada S (sedikit lebih tajam dan lebih tinggi daripada S1)
 Variasi umum/abnormalitas minor:
 Sinus aritmia (pernapasan meningkat selama inspirasi dan menurun
selama ekspirasi)
 sianosis transien saat menangis segera setelah lahir
 Tanda potensial kegawatan/abnormalitas utama:
 dekstrokardia
 kesalahan posisi impuls apical
 kardiomegali
 murmur
 thrill
 sianosis menetap
 hiperaktif prekordium biasanya terlihat pada dada di apeks

14
5. Abdomen
 Temuan biasa:
 bentuk silindris
 hepar (dapat di raba 2 sampai 3 cm di bawah marjin kostal kanan)
 limpa (puncak dapat di raba pada akhir minggu pertama)
 ginjal (dapat di raba 1 sampai 2 cm di atas umbilikus)
 pusat umbilicus (putih kebiruan saat lahir dengan dua arteri dan satu
vena)
 nadi femoral bilateral sama
 bising usus tidak ada
 perdarahan tali pusat
 Variasi umum/abnormalitas minor :
 hernia umbilicus
 diastosis rekti (kesenjangan garis tengah antara otot-otot rektum)
 Tanda potensial kegawatan/abnormalitas utama:
 distensi abdomen
 penonjolan setempat
 distensi vena
 bising usus tidak ada
 pembesaran hepar dan limpa
 asites
 gelombang peristaltic tidak dapat dilihat
 abdomen skafoid atau cekung
 Tali umbilicus hijau
 ada satu arteri dalam tali pusat
 urine atau fese bocor dari tali pusat
 distensi kandung kemih dapat di raba setelah berkemih
 Nadi femoral tidak ada

6. Genetalia wanita
 Temuan biasa:
 labia dan klitoris biasanya edema
 labia minora lebih besar dari labia mayora
 meatus uretral biasanya di belakang klitoris
 verniks kaseosa di antara labia
 berkemih dalam 24 jam
 Variasi umum/abnormalitas minor:
 rabas bercak darah atau mukoid (pseudomenstruasi yaitu bercak darah
pada bayi saat lahir karena pada perempuan mengalami penurunan
hormone estrogen dan progresteron secara mendadak )
 selaput hymen
 Tanda potensial kegawatan/abnormalitas utama:

15
  genetalia ganda
 pembesaran klitoris dengan meatus uretral pada bagian ujung
 labia menyatu
 tidak ada lubang vagina
 rabas fekal dari lubang vagina
 tidak berkemih dalam 24 jam
 massa pada labia

7. Genetalia pria
 Temuan biasa:
 lubang uretra pada puncak glen penis
 testis dapat diraba di dalam setiap skrotum
 skrotum biasanya besar, edema, pendulus dan tertutup dengan rugae;
biasanya pigmentasi lebih gelap pada kulit kelompok etnik
 smegma
 berkemih dalam 24 jam
 refleks ereksi (terjadi saat genitalia disentuh)
 testis retraksi saat BBL kedinginan

 Variasi umum/abnormalitas minor:

 lubang uretral tertutup prepusium
 ketidakmampuan meretraksi prepusium
 mutiara epithelial
 ereksi atau priapisme
 testis tidak dapat diraba pada kanal inguinalis
 skrotum kecil
 Tanda potensial kegawatan/abnormalitas utama:
 hipospadia
 epispadia
 testis tidak dapat diraba dalam skrotum atau kanal inguinalis
 hernia inguinalis
 skrotum hipoplastik
 hidrokel
 massa dalam skrotum
 genetalia ganda

8. Punggung dan rectum

 Temuan biasa:
 spina utuh, tidak ada lubang, massa, atau kurva menonjol
 refleks melengkung batang tubuh
 wink anal
 lubang anal paten
 lintasan mekonium dalam 36 jam

16
  Variasi umum/abnormalitas minor:
 feses cair hijau pada bayi di bawah fototerapi
 Tanda potensial kegawatan/abnormalitas utama:
 fisura anal atau fistula
 anus imperforate
 tidak ada wink anal
 tidak ada mekonium dalam 36 jam
 kista pilonidal atau sinus
 rambut di sepanjang medulla spinalis
 spina bifida (berbagai derajat)

9. Ekstremitas
 Temuan biasa:
 sepuluh jari tangan dan jari kaki
 rentang gerak penuh
 punggung kuku merah muda, dengan sianosis sementara segera setelah
lahir
 fleksi ekstremitas atas dan bawah
 telapak biasanya datar
 ekstremitas simetris
 tonus otot sama secara bilateral, terutama tahanan pada fleksi
berlawanan
 nadi brakialis bilateral sama
 Variasi umum/abnormalitas minor:
 sindaktili parsial antara jari kaki kedua dan ketiga
 jari kaki kedua tumpang tindih dengan jari ketiga
 kesenjangan lebar antara ibu jari kaki dan jari kaki kedua
 lipatan dalam pada permukaan plantar telapak kaki antara jari pertama
dan jari kedua
 panjang jari kaki asimetris
 dorsofleksi dan pemendekan haluks (jari besar)
 Tanda potensial kegawatan/abnormalitas utama:
 polidaktili (jari tambahan)
 sindaktili (jari bersatu atau berselaput)
 fokomelia (tangan atau kaki melekat ke batang tubuh)
 hemimelia (bagian distal ekstremitas tidak ada)
 hiperfleksibilitas sendi
 lipatan transpalmar
 fraktur
 tidak ada klavikula
 gerakan unilateral ekstremitas (petunjuk yang mungkin adanya brakial
palsi)

17
  abnormalitas bagian distal ekstremitas
 dislokasi atau subluksasi panggul
 keterbatasan abduksi panggul
 lipatan gluteal atau lipatan kaki tidak sama
 tinggi lutut tidak sama (tanda Allis atau Galezzi)
 bunyi klik pada abduksi (tanda Ortolani)
 ekstremitas asimetri
 tonus otot atau rentang gerak tidak sama

10. Mata
 Temuan biasa:
 kelopak mata biasanya edema
 mata biasanya tertutup
 warna agak abu-abu, biru gelap, coklat
 tidak ada airmata
 adanya reflex merah
 refleks kornea sebagai respons terhadap sentuhan
 refleks pupil sebagai respons terhadap cahaya
 refleks berkedip sebagai respons terhadap sentuhan atau cahaya
 fiksasi rudimenter pada objek dan kemampuan untuk mengikuti ke
garis tengah
 Gerakan bola mata simetris
 Variasi umum/abnormalitas minor:
 lipatan epikantus pada bayi oriental
 nistagmus atau strabismus
 hemoragi subkonjungtiva (skleral) yaitu kapiler rupture, biasanya
pada limbus (penghubung iris dan sklera)
 Tanda potensial kegawatan/abnormalitas utama:
 warna merah muda dari iris
 rabas purulen
 pandangan ke atas pada non-oriental
 Hipertolerisme (3 cm atau lebih besar)
 hipotelorisme
 katarak konginetal
 pupil konstriksi atau dilatasi
 tidak ada reflex merah
 tidak ada reflex pupil atau kornea
 ketidakmampuan mengikuti objek atau cahaya terang ke garis tengah
 Sclera biru
 sklera kuning

11. Telinga
 Temuan biasa:

18
  posisinya pada puncak pinna berada pada garis horizontal bersama
bagian luar kantus mata
 refleks moro atau reflex terkejut ditimbulkan oleh bunyi keras, dan
tiba-tiba
 pinna lentur, adanya kartilago
 Variasi umum/abnormalitas minor:
 ketidakmampuan untuk melihat membrane timpani karena verniks
kaseosa yang ada dalam kanal
 pinna datar sejajar kepala
 bentuk atau ukuran tida teratur
 bercak atau bintik kulit
 sinus preaurikuler
 Tanda potensial kegawatan/abnormalitas utama:
 penempatan telinga terlalu tengah
 tidak adanya reflex kejut (Moro)sekaligus respons terhadap bunyi
keras
 abnormalitas pinna minor dapat menjadi tanda dari berbagai sindrom

12. Hidung
 Temuan biasa:
 patensi nasal
 rabas nasal (mucus putih encer)
 bersin
 Variasi umum/abnormalitas minor:
 datar dan memar
 Tanda potensial kegawatan/abnormalitas utama:
 kanal tidak paten
 rabas nasal kental dan berdarah
 pelebaran cuping hidung (alae nasi)
 sekresi nasal berlebihan atau tersumbat
 tidak ada sputum
 batang hidung datar

13. Mulut dan tengorok

 Temuan biasa:
 utuh, palatum arkus tinggi
 uvula di garis tengah
 frenulum lidah
 frenum bibir atas
 refleks menghisap yang kuat dan terkoordinasi
 refleks rooting

19
  refleks gag
 refleks ekstrusi
 salivasi minimal atau tidak ada
 menangis keras
 Variasi umum/abnormalitas minor:
 gigi natal (benigna tetapi mungkin teraspirasi)
 epstein pearls (kista epitel kecil dan putih di sepanjang garis tengah
palatum keras)
 frenulum di bawah lidah meluas sampai ke ujung lidah
 Tanda potensial kegawatan/abnormalitas utama:
 bibir sumbing
 palatum terbelah
 lidah besar, menjulur atau kesalahan posisi posterior dari lidah
 salivasi berlebihan atau meneteskan air liur, terutama dengan tersedak
dan sianois
 kandidiasis atau moniliasis (sariawan) yaitu bercak putih, melekat
pada lidah, palatum dan permukaan dinding mulut
 ketidakmampuan menelan selang nasogastrik
 tangisan keras bernada tinggi, tangisan lemah, tidak ada tangisan atau
abnormalitas lainnya
 dagu kecil, dan tertarik ke belakang (mikrognatia) dapat
mempengaruhi pernapasan dan makan

14. Leher
 Temuan biasa:
 pendek, gemuk, biasanya dikelilingi oleh lipatan kulit
 refleks leher tonik
 refleks nick-righting
 refleks otolith-righting
 Variasi umum/abnormalitas minor:
 tortikolis (leher miring) yaitu kepala menengok ke salah satu sisi
dengan dagu kea rah sisi yang berlawanan
 Tanda potensial kegawatan/abnormalitas utama:
 lipatan yang berlebihan atau berselaput
 tahanan terhadap fleksi
 tidak adanya leher tonik, neck-righting, atau otolith-righting
 klavikula fraktur

15. Dada
 Temuan biasa:
 diameter anteroposterior dan lateral sama

20
  retraksi sterna sedikit terlihat selama inspirasi
 terlihat prosesus xifoideus
 pembesaran dada, puting susu menonjol
 Variasi umum/abnormalitas minor:
 dada corong (pektus ekskavatum) (kecuali jika parah)
 dada burung (pektus karinatum)
 putting supernumerari
 sekresi sepeerti senyawa susu dari payudara (“witch’s milk)
 Tanda potensial kegawatan/abnormalitas utama:
 depresi sternum
 retraksi dada dan ruang interkostal selama pernapasan
 ekspansi dada asimetris atau ekspansi berlebihan
 kemerahan dan keras di sekitar putting
 putting berjarak jauh
16. Paru-paru
 Temuan biasa:
 pernapasan utamanya adalah pernapasan abdominal
 refleks batuk tidak ada saat lahir, ada seetelah 1 sampai 2 hari
 bunyi napas bronchial sama secara bilateral
 Variasi umum/abnormalitas minor:
 frekuensi dan kedalaman pernapasan mungkin tidak teratur,
pernapasan periodic
 crackles sesaat setelah lahir
 Tanda potensial kegawatan/abnormalitas utama:
 inspirasi stridor
 ekspirasi mengorok
 retraksi
 pernapsan tidak teratur menetap
 pernapsan periodic dengan jeda apnea berulang > 15 detik
 pernapasan jungkat-jungkit (dada naik sementara abdomen turun)
 bunyi napas tidak sama
 crackles halus menetap
 mengi
17. System neuro muskuler
 Temuan biasa:
 ekstremitas biasanya mempertahankan derajat fleksi
 ekstensi ekstremitas diikuti dengan posisi fleksi sebelumnya
 kelambatan kepala saat duduk, tetapi mampu menhan kepala agar
tetap tegak walaupun sementara
 mampu memutar kepala dari satu sisi ke sisi lain ketika tengkurap
 mampu menahan kepala dalam garis horizontal dengan punggung bila
tengkurap

21
  Variasi umum/abnormalitas minor:
 tremor atau gemetar sebentar
 Tanda potensial kegawatan/abnormalitas utama:
 hipotania (control kepala yang buruk, terkulai, ekstremitas pincang)
 hipertonia (gelisah, lengan dan tangan fleksi sangat kencang, kaki
kaku terekstensi, mudah terkejut)
 potur asimetris (kecuali reflex leher tonik)
 postur opistotonik (punggung melengkung)
 tanda paralisis
 tremor, kedutan, dan sentakan miklonik
 kepala terkulai nyata pada semua posisi

PENGKAJIAN REFLEKS

MATA
1. Berkedip/reflex corneal
 Respons perilaku yang diharapkan :
Bayi berkedip pada pemunculan sinar terang yang tiba-tiba atau pendekatan
pada objek ke arah kornea ; harus menetap sepanjang hidup.
 Deviasi
Tidak ada kedipan atau kedipan tidak simetris menunjukkan adanya kerusakan
pada saraf cranial II, IV, V.

2. Pupil
 Respons perilaku yang diharapkan :
Pupil konstriksi bila sinar terang diarahkan padanya; reflex ini harus ada
sepanjang hidup.
 Deviasi
Konstriksi tidak sama, pupil dilatasi terfiksasi
3. Mata boneka
 Respons perilaku yang diharapkan :
Ketika kepala digerakkan dengan perlahan ke kanan atau ke kiri, mata
normalnya tidak bergerak; reflex ini harus hilang sepanjang perkembangan
 Deviasi
Paralisis abdusen asimetris

HIDUNG
1. Bersin
 Respons perilaku yang diharapkan :

22
 Respons spontan saluran hidung terhadap iritasi atau obstruksi; reflex ini
harus menetap sepanjang hidup.
 Deviasi
Tidak ada bersin atau bersin terus menerus
2. Glabela
 Respons perilaku yang diharapkan :
Ketukan halus pada glabela (bagian dahi antara dua alis mata) menyebabkan
mata menutup dengan rapat
 Deviasi
Tidak ada reflex

MULUT DAN TENGGOROKAN

1. Menghisap
 Respons perilaku yang diharapkan :
Bayi harus memulai gerakan menghisap kuat pada area sirkumoral sebagai
respons terhadap rangsang; reflex ini harus tetap ada selama masa bayi,
bahkan tanpa rangsangan sekalipun, seperti saat tidur
 Deviasi
Menghisap lemah atau tidak ada
2. Muntah
 Respons perilaku yang diharapkan :
Stimulasi terhadap faring posterior oleh makanan, hisapan, atau masuknya
selang harus menyebabkan bayi mengalami reflex muntah; reflex ini harus
menetap sepanjang hidup
 Deviasi
Tidak adanya reflex muntah menunjukkan adanya kerusakan pada saraf
glosofaringeal
3. Rooting
 Respons perilaku yang diharapkan :
Menyentuh atau menekan dagu sepanjang sisi mulut akan menyebabkan bayi
membalikkan kepala ke arah sisi tersebut dan mulai menghisap; harus hilang
pada kira-kira usia 3-4 bulan, tetapi dapat menetap selama 12 bulan.
 Deviasi
Tidak ada reflex, khususnya bila bayi tidak merasa kenyang
4. Ekstrusi
 Respons perilaku yang diharapkan :
Bila lidah disentuh atau di tekan, bayi berespons dengan mendorongnya
keluar; harus menghilang pada usia 4 bulan
 Deviasi
Protrusi konstan dari lidah dapat menunjukkan sindrom down

23
 5. Menguap
 Respons perilaku yang diharapkan :
Respons spontan terhadap penurunan oksigen dengan meningkatkan jumlah
udara inspirasi; harus menetap sepanjang hidup.
 Deviasi
Tidak ada refleks
6. Batuk
 Respons perilaku yang diharapkan :
Iritasi membrane mukosa laring atau pohon trakeobronkial menyebabkan
batuk; reflex ini harus terus sepanjang hidup; biasanya ada setelah hari
pertama kelahiran.
 Deviasi
Tidak ada reflex

EKSTREMITAS
1. Menggenggam
 Respons perilaku yang diharapkan :
Sentuhan telapak tangan atau telapak kaki dekat dasar jari menyebabkan fleksi
tangan dan jari kaki; genggaman telapak tangan harus berkurang setelah usia 3
bulan, digantikan dengan gerakan volunteer; genggaman plantar berkurang
pada usia 8 bulan.
 Deviasi
Fleksi simetris dapat menunjukkan paralisis.
2. Babinski
 Respons perilaku yang diharapkan :
Tekanan di telapak kaki bagian luar ke arah atas dari tumit dan menyilang
bantalan kaki menyebabkan jari kaki hiperekstensi dan haluks dorsofleksi;
reflex ini harus hilang setelah usia 1 tahun.
 Deviasi
Menetap setelah usia 1 tahun menunjukkan lesi traktus piramidal
3. Klonus pergelangan kaki
 Respons perilaku yang diharapkan :
Dorsifleksi telapak kaki yang cepat ketika menopang lutut pada posisi fleksi
parsial mengakibatkan munculnya satu sampai dua gerakan oskilasi
(“denyut”); akhirnya tidak boleh ada denyut yang teraba.

 Deviasi
Beberapa denyutan

24
MASSA (TUBUH)
1. Moro*
 Respons perilaku yang diharapkan :
Kejutan atau perubahan tiba-tiba dalam ekuilibrium yang menyebabkan
ekstensi dan abduksi ekstremitas yang tiba-tiba serta mengipaskan jari, dengan
jari telunjuk dan ibu jari membentuk bentuk “C,” diikuti dengan fleksi dan
abduksi ekstremitas; kaki dapat fleksi dengan lemah; bayi mungkin menangis;
reflex ini harus hilang setelah usia 3-4 bulan, biasanya paling kuat selama 2
bulan pertama
 Deviasi
- Menetapnya reflex moro 6 bulan terakhir dapat menunjukkan kerusakan
otak.
- Reflex moro asimetrik atau tidak ada dapat menunjukkan cedera pada
fleksus brachial, klavikula, atau humerus.
2. Startle*
 Respons perilaku yang diharapkan :
Suara keras yang tiba-tiba menyebabkan abduksi lengan dengan fleksi siku;
tangan tetap tergenggam; harus hilang pada usia 4 bulan
 Deviasi
Tidak adanya reflex ini menunjukkan kehilangan pendengaran
3. Perez
 Respons perilaku yang diharapkan :
Saat bayi telungkup pada permukaan keras, ibu jari ditekan sepanjang medulla
spinalis dari sacrum ke leher; bayi berespons dengan menangis, memfleksikan
ekstremitas, dan meninggikan pelvis dan kepala; lordosis tulang belakang,
serta dapat terjadi defekasi dan urinasi; harus hilang pada usia 4-6 bulan
 Deviasi
Signifikansinya hampir sama dengan reflex moro
4. Tonik leher asimetris(menengadah)
 Respons perilaku yang diharapkan :
Jika kepala bayi dimiringkan dengan cepat ke salah satu sisi, lengan dan
kakinya akan berekstensi pada sisi tersebut, dan lengan yang berlawanan dan
kaki fleksi; harus hilang pada usia 3-4 bulan, untuk digantikan dengan posisi
simetris dari kedua sisi tubuh.
 Deviasi
Tidak adanya atau menetapnya reflex ini menunjukkan kerusakan system
saraf.

25
5. Neck-righting
 Respons perilaku yang diharapkan :
Jika bayi terlentang, kepala dipalingkan ke salah satu sisi; bahu dan batang
tubuh membalik kearah tersebut, diikuti dengn pelvis; menghilang pada usia
10 bulan.
 Deviasi
Tidak ada; signifikansinya hamper sama dengan reflex tonik leher asimetrik
6. Otolith-righting
 Respons perilaku yang diharapkan :
Jika badan bayi yang tegak ditengadahkan, kepala kembali tegak, posisi tegak
 Deviasi
Tidak ada; signifikansinya hamper sama dengan reflex tonik leher asimetrik
7. Inkurvasi batang tubuh (galant)
 Respons perilaku yang diharapkan :
Sentuhan pada punggung bayi sepanjang tulang belakang menyebabkan
panggul bergerak ke arah sisi yang terstimulasi; reflex ini harus hilang pada
usia 4 minggu
 Deviasi
Tidak ada reflex ini menunjukkan lesi medulla spinalis
8. Menari atau melangkah
 Respons perilaku yang diharapkan :
Jika bayi dipegang sedemikian rupa hingga telapak kaki menyentuh
permukaan keras, aka nada fleksi dan ekstensi resiprokal dari kaki,
menstimulasi berjalan; harus hilang setelah usia 3-4 minggu, digantikan oleh
gerakan yang dikehendaki.
 Deviasi
Langkah tidak simetris
9. Merangkak
 Respons perilaku yang diharapkan :
Bayi, bila ditempatkan pada abdomennya(telungkup), membuat gerakan
merangkak dengan tangan dan kaki; harus hilang kira-kira pada usia 6 minggu
 Deviasi
Gerakan tidak simetris
10. Placing
 Respons perilaku yang diharapkan :
Bila bayi dipegang tegak di bawah lengannya dan sisi dorsal telapak kaki
dengan tiba-tiba ditempatkan di atas objek keras, seperti meja, kaki
mengangkat seolah-olah teapal melangkah di atas meja; usia hilangnya reflex
ini bervariasi
 Deviasi
Tidak ada reflex

26
 DAFTAR PUSTAKA

Wong,Donna L..2004.Pedoman Klinis Keperawatan Klinik Pediatrik.Jakarta:EGC.

Mengetahui

Pembimbing Praktek Ruangan, Mahasiswa,

______________________________ Putu Nanik Widayani

NIP. NIM. PO7120008006

Pembimbing Praktek Akademik,

_________________________________
NIP.

27
28