1.

KASUS

Mr. S usia 53 tahun masuk UGD mengalami dehidrasi dengan membrane mukosa dan lidah
kering, turgor kulit buruk, dan mata cekung. Tekanan darah 94/44 mmHg, nadi cepat, KU lemah,
pusing, disorientasi waktu dan tempat. Hasil pemeriksaan lab : EKG : pelebaran komplek QRS
dan peningkatan PR internal, Sodium : 129 mEq/L, Glukosa : 54 mg/dL, Potasium : 5.3 mEq/L,
Cortisol : 2 mg/dL. Pemeriksaan medis : pemberian D5NS 250ml/jam dan hydrocortisone (Solu-
Cortef) 200mg. Setelah cairan dan pengobatan diberikan, Mr.S di pindah ke ruang perawat.

2. DATA SENJANG

DS :

 Klien mengatakan lemas

 Klien mengatakan pusing

DO :

 Klien tampak lemah

 Membran mukosa dan lidah klien kering
 Turgor kulit klien buruk
 Mata klien cekung
 Tekanan darah klien : 94/44 mmHg
 Nadi cepat
 Klien tampak disorientasi waktu dan tempat
 Hasil pemeriksaan lab klien : Sodium : 129mEq/L, Glukosa : 54 mg/dl, Potassium : 5.3
mEq/L, Cortisol : 2 mg/dL

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. Kekurangan volume cairan b.d dehidrasi d.d membrane mukosa dan lidah kering,
turgor kulit buruk, mata klien cekung, sodium: 129mEq/l
B. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d hipoglikemi d.d glukosa:
54 mg/dl
C. Intoleransi aktivitas b.d kelelahan d.d lemas dan disorientasi waktu dan tempat
D. Resiko penurunan curah jantung b.d perubahan irama jantung

4. RENCANA KEPERAWATAN
A. Kekurangan volume cairan b.d dehidrasi d.d membrane mukosa dan lidah kering, turgor
kulit buruk, mata klien cekung, sodium: 129mEq/l
1. NOC

a) KESEIMBANGAN CAIRAN (hal.192)

Kriteria hasil :
- Tekanan darah normal 120/80 mmhg
- Turgor kulit baik
- Membrane mukosa lembab
- Mata tidak cekung
b) HIDRASI (HAL.102)
- Serum sodium tidak terganggu
- Tidak ada haus
- Nadi normal 80-100 x/menit
- Td normal 120/80 mmhg
2. NIC
a) MANAGEMEN CAIRAN (HAL.157)
1. timbang berat badan setiap hari dan monitor status pasien
2. jaga intake / asupan yag akurat
3. monitor status hidrasi
4. monitor hasil laoratorium
5. monitor TTV pasien
6. berikan cairan iv D5NS 250 ml/jam
b) MANAGEMEN SYOK: VOLUME (HAL.212)
1. monitor tanda dan gelaja syok hipovolemi
2. berikan cairan iv kristalod isotonic atau koloid sesuai kebutuhan
3. monitor data lab
4. monitor nilai hb atau hematokrit

B. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d hipoglikemi d.d glukosa:
54 mg/dl
1) NOC
a. STATUS NUTRISI (HAL:551)
kriteria hasil:
- Asupan gizi cukup
- Asupan makanan cukup
- Asupan cairan cukup
- Tidak ada hidrasi
b. STATUS NUTRISI : ASUPAN NUTRISI (HAL:553)
- Asupan kalori, karbohidrat, lemak, protein, mineral, natrium, zat besi,
kalsium adekuat
2) NIC
a. MANAGEMEN NUTRISI (HAL:197)
 1. Tentukan status gizi pasien dan Kemampuan untuk memenuhi kebutuhan
gizi
2. Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang di butuhkan untuk
memenuhi persyaratan gizi
3. Anjurkan klien untuk memantau kalori dan intake makanan
C. Intoleransi aktivitas b.d kelelahan d.d lemas dan disorientasi waktu dan tempat
1) NOC
a. DAYA TAHAN (HAL.80)
- Dapat melakukan aktivitas rutin
- Dapat melakukan Aktivitas fisik
- Dapat memulihkan energy setelah istirahat
b. TOLERANSI TERHADAP AKTIVITAS (HAL. 582)
- Kekuatan tubuh bagian atas dan bawah normal
- Kemudahan dalam melakuakan aktivitas hidup harian normal

2) NIC
a. MANAJEMEN ENERGI (HAL.177)
1. Monitor intake asupan nutrisi untuk mengetahui sumber energy yang
adekuat
2. Monitor lokasi dan sumber ketidaknyamanan/nyeri yang dialami pasien
selama aktivitas.
3. Anjurkan pasien untuk memilih aktivitas yang membangun ketahanan

b. TERAPI AKTIFITAS (HAL.431)

1. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktifitas yang diinginkan
2. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktifitas yang bermakna
3. Bantu dengan aktifitas fisik secara teratur sesuai kebutuhan.

D. Resiko penurunan curah jantung b.d perubahan irama jantung

1) NOC
a. KEFEKTIFAN POMPA JANTUNG (HAL.115)
- Tekanan darah sistol dan diastole normal
- Denyut nadi perifer normal
- Tidak ada disritmia
- Tidak ada suara jantung abnormal
- Tidak kelelahan
b. STATUS SIRKULASI (HAL.561)
- Tekanan nadi normal
- Kekuatan nadi radialis normal
- Saturasi oksigen normal
2) NIC
a. PERAWATAN JANTUNG (HAL.364)
1. Monitor EKG, adakah perubahan segmen ST
2. Monitor tanda-tanda vital secara rutin
 3. Monitor disritmia jantung, termasuk gangguan ritme dan konduksi
jantung
4. Catat tanda dan gejala penurunan curah jantung
5. Monitor keseimbangan cairan
6. Evaluasi perubahan tekanan darah

b. MONITOR TANDA-TANDA VITAL (HAL.237)

1. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status pernafasan dengan tepat
2. Monitor irama dan laju pernafasan
3. Monitor nada jantung
4. Monitor irama dan tekanan jantung
5. Monitor warna kulit, suhu, dan kelembaban