DATA FOCUS

No Data Masalah keperawatan

1 DS= Diare
 Klien mengatakan “diare sejak 4 hari yang lalu”.
 Klien mengatakan “BAB dengan feses cair &
tidak berampas”

DO=
 Klien tampak pucat
 Bising usus:20 (N :3-12 )
 Nyeri abdomen (+)
 Klien tampak lemah
 Turgor kulit tampak menurun
 Memberan mukosa klien tampak pucat
2 DS= Nyeri Akut
 Klien mengatakan “nyeri pada bagian abdomen
(ulu hati)”
 Klien mengatakan” nyeri terasa ditusuk-tusuk “.
 Klien mengatakakn “ nyeri bertambah saat
BAB”
 Klien mengatakan “ nyeri menyebar ke seluruh
bagian abdomen “
 Klien mengatakan “Skala nyeri 4 (0-10)”

DO=
 Klien tampak meringis menahan sakit setelah
BAB
 Nyeri tekan (+)
 Tanda-tanda vital
TD = 140/90 mmHg
P = 84 X/menit
RR = 36,8’C
  Klien tampak lemah
 Bising usus 20 (N= 3-12 )

3 DS = Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

 Klien mengatakan “ berat badan turun 2 kg kebutuhan tubuh
dalam 2 bulan terakhir”
 Klien mengatakan “ menghabiskan 3 sendok
makan dari porsi yang disajikan oleh RS karena
perutnya mual”

DO=
 Klien tampak lemah
 Bising usus : 20 (N= 3-12)
 Konjungtiva klien tampak pucat
 Memberan mukosa klien tampak pucat
 Hb = 6,6 gr/dl
 Turgor kulit tampak menurun
4 DS= Gangguan pola tidur
 Klien mengatakan “kesulitan dalam tidur
kerena klien gelisah dan nyeri pada perutnya “.
 Klien mengatakan “sering terbangun karena
nyeri perutnya “.
 Keluarga mengatakan “ klien berpikir tentang
penyakitnya “.

DO=
 Klien tampak mengantuk
 Klien tampak mengatuk
 Klien klien tampak lemah
No Diagnosa keperawatan Kriteria hasil Rencana intervensi
1 Diare b.d inflamasi NOC = (501) NIC = (460)
gastroinstestinal Hal 86 Hal 164
Eliminasi Usus Manajemen Diare
 Pola eliminasi tidak terganggu 1. Evaluasi kandungan nutrisi dari
 Warna feses normal makanan yang sudah dikonsumsi
 Feses lembut & berbentuk sebelumnya

 Bising usus normal (N= 3-12) 2. Berikan makanan dalam porsi

 Tidak ada diare kecil dan lebih sering serta

 Tidak nyeri saat BAB tingkatkan porsi secara bertahap

3. Anjurkan pasien menghindari
makanan pedas dan menimbulkan
gas dalam perut
4. Anjurkan pasien untuk
mencoba menghindari makanan
yang mengandung laktosa
5. Monitor tanda dan gejala diare
6. Amati turgor kulit secara
berkala
7. Instruksikan pasien untuk
memberi tahu staf setiap kali
mengalami episode diare
8. Ajari pasien menggunakan obat
anti diare secara tepat
2 Nyeri akut b.d NOC = (1605,2102 )
peningkatan peristaltik Hal 247,577
pada usus halus Kontrol nyeri
 Dapat mengenali kapan nyeri
terjadi
 Dapat mengambarkan factor
penyebab nyeri
 Mengenali apa yang terkait
dengan gejala nyeri
 Dapat menggunakan tindakan
pencegahan
 Dapat menggunakan tindakan
pengurangan nyeri tanpa analgesic
 Dapat menggunakan analgesic
yang direkomendasikan
Tingkat nyeri
 Tidak ada nyeri yang dilaporkan
 Tidak mengerang dan menangis
 Dapat beristirahat
 Tidak ada ekspresi nyeri wajah
 Tidak berkeingat berlebihan
 Tidak ada mual
NIC = (1400, 2210)
Hal 198, 247
Manajemen Nyeri
1. Lakukan pengkajian nyeri
komprehensif yang meliputi
lokasi, karakteristik, onset atau
durasi, frekwensi, kualitas,
intensitas atau beratnya nyeri dan
faktor pencetus
2. Pastikan perawatan analgesic
bagi pasien dilakukan dengan
pemantauan yang ketat
3. Pilih dan implementasikan
tindakan yang beragam (misalnya
farmakologi, non-farmakologi,
interpersonal) untuk memfasilitasi
penurunan nyeri sesuai dengan
kebutuhan
4. Dorong pasien untuk
memonitor nyeri dan menangani
nyeri dengan tepat
5. Dorong pasien untuk
menggunkan obat-obatan penurun
nyeri yang adekuat
Pemberian Analgesik
1. Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas dan keparahan nyeri
sebelum mengobati pasien
2. Cek perintah pengobatan
meliputi obat, dosis, dan
frekwensi obat analgesic yang
diresepkan
3. Cek adanya riwayat alergi obat

3 Ketidakseimbangan NOC = ( 1004,1009)
nutrisi kurang dari Hal 551,553
kebutuhan tubuh b.d Status nutrisi
kurangnya asupan  Asupan gizi cukup
makanan  Asupan makan cukup
 Asupan cairan cukup
 Energy cukup
Status nutrisi : asupan nutrisi
 Asupan kalori adekuat
 Asupan protein adekuat
 Asupan lemak adekuat
 Asupan karbohidrat adekuat
 Asupan serat adekuat
 Asupan vitamin adekuat
4. Tentukan pilihan obat analgesik
(narkotik, non narkotik, atau
NASAID), berdasarkan tipe dan
keparahan nyeri
5. Monitor tanda vital sebelum
dan setelah memberikan analgesic
narkotik pada pemberian dosis
pertama kali atau jika ditemukan
tanda-tanda yang tidak biasanya
6. Berikan kebutuhan
kenyamanan dan aktivitas lain
yang dapat membantu relaksasi
untuk memfasilitasi penurunan
nyeri
7. Kolaborasikan dengan dokter
apakah obat, dosis, rute
pemberian, atau perubahan
interval diperlukan
NIC = (1030, 1100)
Hal 179, 197
Manajemen Gangguan Makan
1. Tentukan pencapaian berat
badan harian sesuai keinginan
2. Ajarkan dan dukung konsep
nutrisi yang baik dengan klien
3. Monitor tanda-tanda fisiologis
(tanda-tanda vital, elektrolit) jika
diperlukan
4. Timbang berat badan klien
secara rutin (pada hari yang sama
dan setelah BAB/BAK)
5. Monitor intake/asupan dan
asupan cairan secara tepat

4 Gangguan pola tidur b.d NOC : (4)
perubahan perilaku Hal 556
gelisah dan nyeri pada Tidur
abdomen  Jam tidur tidak terganggu
 Pola tidur tidak terganggu
 Kualitas tidur baik
 Tidak kesulita memulai tidur
 Tidur tidak terputus
6. Monitor asupan kalori makanan
harian
Manajemen Nutrisi
1. Tentukan status gizi pasien dan
kemampuan pasien untuk
memenuhi kebutuhan gizi
2. Atur diet yang diperlukan
(yaitu : menyediakan makanan
protein tinggi, menyarankan
menggunakan bumbu dan
rempah-rempah sebagai alternatif
untuk garam, menyediakan
pengganti gula, menambah atau
mengurangi kalori, menambah
atau mengurangi vitamin, mineral,
atau suplemen)
NOC = (1850)
Hal 348
Peningkatan Tidur
1. Tentukan pola tidur/aktivitas
pasien
2. Monitor/catat pola tidur pasien
dan jumlah jam tidur
3. Monitor pola tidur pasien dan
catat kondisi fisik dan/ psikologis
keadaan yang mengganggu tidur
4. Bantu untuk menghilangkan
situasi stress sebelum tidur
5. Mulai/terapkan langkah-
langkah kenyamanan seperti pijat,
pemberian posisi, dan sentuhan
afektif
6. Diskusikan dengan pasien dan
 keluarga mengenai teknik untuk
meningkatkan tidur

CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL No IMPLEMENTASI EVALUASI

DX
KEP
11 Agustus 1 1. Mengevaluasi kandungan nutrisi dari Tanggal 11-08-2008
2008 makanan yang sudah dikonsumsi Jam 15.00 WIB
Jam 09.00 sebelumnya S:
WIB 2. Memberikan makanan dalam porsi - Klien mengatakan “3 kali BAB dengan
kecil dan lebih sering serta tingkatkan konsistensi cair dan tidak berampas”
porsi secara bertahap - Klien mengatakan “sudah menghindari
3. Menganjurkan pasien menghindari makanan pedas”
makanan pedas dan menimbulkan gas
dalam perut O:
4. Menganjurkan pasien untuk mencoba - Klien tampak lemah
menghindari makanan yang mengandung - Klien tampak pucat
laktosa - Bising usus 18x/menit
5. Memonitor tanda dan gejala diare
6. Mengamati turgor kulit secara berkala A:
Masalah belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi
- Observasi dan mencatat frekwensi
TRISNA MAHARDIKA karakteristik dan faktor pencetus defekasi
- Monitor tanda dan gejala diare
11 Agustus 2 1. Melakukan pengkajian nyeri Tanggal 11-08-2008
2008 komprehensif yang meliputi lokasi, Jam 15.00 WIB
Jam 09.00 karakteristik, onset atau durasi, frekwensi, S:
WIB kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan - Klien mengatakan “masih merasakan
faktor pencetus nyeri”
2. Menentukan lokasi, karakteristik, - Klien mengatakan “nyeri terasa lamanya
kualitas dan keparahan nyeri sebelum ± 3 menit”
mengobati pasien - Klien mengatakan “terasa ditusuk-tusuk”
3. Mengecek adanya riwayat alergi obat - Klien mengatakan “nyeri bertambah saat
4. Memilih dan mengimplementasikan BAB dan berkurang saat berbaring”
tindakan yang beragam (misalnya - Klien mengatakan “skala nyeri 4 (N: 0-
farmakologi, non-farmakologi, 10)”
interpersonal) untuk memfasilitasi
penurunan nyeri sesuai dengan kebutuhan O:
5. Memonitor tanda vital sebelum dan - Klien tampak meringis menahan sakit
setelah memberikan analgesic narkotik - Nyeri tekan +
pada pemberian dosis pertama kali atau - TTV :
jika ditemukan tanda-tanda yang tidak TD : 170/110 mmHg
biasanya P : 88 x/mnt
6. Mendorong pasien untuk memonitor RR : 26 x/mnt
nyeri dan menangani nyeri dengan tepat T : 36,5oC
7. Berkolaborasi dengan dokter apakah
obat, dosis, rute pemberian, atau A:
perubahan interval diperlukan Masalah belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi
- Kaji nyeri, catat lokasi, lamanya,
intensitas
- Dorong pasien untuk memonitor nyeri
dan menangani nyeri dengan tepat
- Monitor tanda vital sebelum dan setelah
memberikan analgesic narkotik pada
pemberian dosis pertama kali atau jika
ditemukan tanda-tanda yang tidak
TRISNA MAHARDIKA biasanya
- Kolaborasi dengan dokter apakah obat,

11 Agustus 3 1. Menentukan pencapaian berat badan
2008 harian sesuai keinginan
Jam 09.00 2. Mengajarkan dan dukung konsep
WIB nutrisi yang baik dengan klien
3. Memonitor tanda-tanda fisiologis
(tanda-tanda vital, elektrolit) jika
diperlukan
4. Menimbang berat badan klien secara
rutin (pada hari yang sama dan setelah
BAB/BAK)
5. Memonitor intake/asupan dan asupan
cairan secara tepat
6. Mengatur diet yang diperlukan (yaitu :
menyediakan makanan protein tinggi,
menyarankan menggunakan bumbu dan
rempah-rempah sebagai alternatif untuk
garam, menyediakan pengganti gula,
menambah atau mengurangi kalori,
menambah atau mengurangi vitamin,
mineral, atau suplemen)
TRISNA MAHARDIKA - Atur diet yang diperlukan
dosis, rute pemberian, atau perubahan
interval diperlukan
Tanggal 11-08-2008
Jam 12.30 WIB
S:
- Klien mengatakan “berat badan turun 2
kg dalam 2 bulan terakhir”
- Klien mengatakan “menghabiskan 3
sendok makan dari porsi yang disajikan
oleh rumah sakit karena perutnya mual”
O:
- Klien tampak lemah
- Bising usus 20 x/mnt ( N: 3-12 x/mnt)
- Konjungtiva klien pucat
- BB : 64 kg
- Membran mukosa klien pucat
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
- Timbang berat badan klien secara rutin
(pada hari yang sama dan setelah
BAB/BAK)
- Monitor intake/asupan dan asupan cairan
secara tepat

11 Agustus 4 1. Menentukan pola tidur/aktivitas pasien Tanggal 11-08-2008

2008 2. Memonitor/catat pola tidur pasien dan Jam 15.00 WIB
Jam 09.00 jumlah jam tidur S;
WIB 3. Memonitor pola tidur pasien dan catat - Klien mengatakan “bisa tidur siang”
 kondisi fisik dan/ psikologis keadaan yang - Klien mengatakan “terbangun karena
mengganggu tidur ingin BAB”
4. Membantu untuk menghilangkan
situasi stress sebelum tidur O:
5. Memulai/menerapkan langkah-langkah - Klien tampak meringis setelah BAB
kenyamanan seperti pijat, pemberian - Klien tampak lemas
posisi, dan sentuhan afektif - Klien tampak gelisah

A:
Masalah belm teratasi

P:
Lanjutkan intervensi
- Bantu klien untuk menghilangkan situasi
stress sebelum tidur
TRISNA MAHARDIKA - Mulai/terapkan langkah-langkah
kenyamanan seperti pijat, pemberian
posisi, dan sentuhan afektif

12 Agustus 1 1. Memberikan makanan dalam porsi Tanggal 12-08-2008

2008 kecil dan lebih sering serta tingkatkan Jam 15.00 WIB
Jam 14.00 porsi secara bertahap S:
WIB 2. Memonitor tanda dan gejala diare - Klien mengatakan “2 kali BAB dengan
3. Mengamati turgor kulit secara berkala konsistensi lembek”
4. Menginstruksikan pasien untuk
memberi tahu staf setiap kali mengalami O:
episode diare - Klien tampak lemah
5. Mengajari pasien menggunakan obat - Bising usus 14x/menit
anti diare secara tepat - Nyeri abdomen +

A:
Masalah belum teratasi
TRISNA MAHARDIKA
P:
 Lanjutkan intervensi
- Observasi dan mencatat frekwensi
karakteristik dan faktor pencetus defekasi
- Instruksikan pasien untuk memberi tahu
staf setiap kali mengalami episode diare

12 Agustus 2 1. Mendorong pasien untuk memonitor Tanggal 12-08-2008

2008 nyeri dan menangani nyeri dengan tepat Jam 09.00 WIB
Jam 14.00 2. Mendorong pasien untuk menggunkan S:
WIB obat-obatan penurun nyeri yang adekuat - Klien mengatakan “nyeri pada abdomen
3. Mengecek perintah pengobatan terasa melilit-lilit”
meliputi obat, dosis, dan frekwensi obat - Klien mengatakan “pusing”
analgesik yang diresepkan
4. Menentukan pilihan obat analgesik O:
(narkotik, non narkotik, atau NASAID), - Klien tampak meringis memegangi
berdasarkan tipe dan keparahan nyeri perutnya
5. Memonitor tanda vital sebelum dan - Nyeri tekan +
setelah memberikan analgesic narkotik - Mual +
pada pemberian dosis pertama kali atau - Klien tampak gelisah
jika ditemukan tanda-tanda yang tidak - TTV :
biasanya TD : 190/110 mmHg
6. Berkolaborasi dengan dokter apakah P : 88 x/mnt
obat, dosis, rute pemberian, atau RR : 26 x/mnt
perubahan interval diperlukan T : 36,5oC

A:
Masalah belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi
- Dorong pasien untuk memonitor nyeri
dan menangani nyeri dengan tepat
TRISNA MAHARDIKA - Monitor tanda vital sebelum dan setelah
memberikan analgesic narkotik pada
 pemberian dosis pertama kali atau jika
ditemukan tanda-tanda yang tidak
biasanya
- Kolaborasi dengan dokter apakah obat,
dosis, rute pemberian, atau perubahan
interval diperlukan
12 Agustus 3 1. Memonitor asupan kalori makanan Tanggal 12-08-2008
2008 harian Jam 08.00 WIB
Jam 14.00 2. Memonitor intake/asupan dan asupan S:
WIB cairan secara tepat - Klien mengatakan “makan habis
3. Menimbang berat badan klien secara seperempat dari porsi yang disediakan”
rutin (pada hari yang sama dan setelah - Klien mengatakan “perutnya masih
BAB/BAK) mual”
4. Mengatur diet yang diperlukan (yaitu :
menyediakan makanan protein tinggi, O:
menyarankan menggunakan bumbu dan - Klien tampah lemah
rempah-rempah sebagai alternatif untuk - Konjungtiva klien tampak merah muda
garam, menyediakan pengganti gula, - BB : 64 kg
menambah atau mengurangi kalori, - Bising usus 14 x/mnt (N : 3-12 x/mnt)
menambah atau mengurangi vitamin,
mineral, atau suplemen) A:
Masalah belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi
- Timbang berat badan klien secara rutin
(pada hari yang sama dan setelah
BAB/BAK)
TRISNA MAHARDIKA - Atur diet yang diperlukan

12 Agustus 4 1. Memonitor/catat pola tidur pasien dan Tanggal 12-08-2008

2008 jumlah jam tidur Jam 09.00 WIB
Jam 14.00 2. Memonitor pola tidur pasien dan catat S:
WIB kondisi fisik dan/ psikologis keadaan yang - Klien mengatakan “tidur terasa puas tadi
 mengganggu tidur malam”
3. Membantu pasien untuk - Klien mengatakan “bisa tidur tanpa
menghilangkan situasi stress sebelum keluhan”
tidur
5. Memulai/menerapkan langkah-langkah O:
kenyamanan seperti pijat, pemberian - Klien tampak lemah
posisi, dan sentuhan afektif - Klien tampak tidur dengan nyenyak
6. Mendiskusikan dengan pasien dan (12.30 WIB)
keluarga mengenai teknik untuk - Klien tampak tenang

A:
Masalah teratasi

TRISNA MAHARDIKA P :
Stop intervensi
13 Agustus 1 1. Memberikan makanan dalam porsi Tanggal 12-08-2008
2008 kecil dan lebih sering serta tingkatkan Jam 15.00 WIB
Jam 09.00 porsi secara bertahap S:
WIB 2. Memonitor tanda dan gejala diare - Klien mengatakan “hari ini belum BAB”
3. Mengamati turgor kulit secara berkala - Klien mengatakan “tidak mencret lagi”
4. Menginstruksikan pasien untuk
memberi tahu staf setiap kali mengalami O:
episode diare - Klien tampak lemah
5. Mengajari pasien menggunakan obat - Bising usus 12x/menit
anti diare secara tepat - Nyeri abdomen +

A:
Masalah teratasi sebagian

P:
TRISNA MAHARDIKA Lanjutkan intervensi :
- Observasi dan mencatat frekwensi
karakteristik dan faktor pencetus defekasi
- Instruksikan pasien untuk memberi tahu
 staf setiap kali mengalami episode diare

13 Agustus 2 1. Mendorong pasien untuk memonitor Tanggal 13-08-2008

2008 nyeri dan menangani nyeri dengan tepat Jam 12.30 WIB
Jam 09.00 2. Mendorong pasien untuk menggunkan S:
WIB obat-obatan penurun nyeri yang adekuat - Klien mengatakan “perutnya masih
3. Memonitor tanda vital sebelum dan sakit”
setelah memberikan analgesic narkotik
pada pemberian dosis pertama kali atau O:
jika ditemukan tanda-tanda yang tidak - Klien tampak lemas
biasanya - Nyeri tekan +
5. Berkolaborasi dengan dokter apakah - Klien tampak gelisah
obat, dosis, rute pemberian, atau - TTV :
perubahan interval diperlukan TD : 150/90 mmHg
P : 82 x/mnt
RR : 20 x/mnt
T : 36,1oC

A:
Masalah belum teratasi
TRISNA MAHARDIKA
P:
Lanjutkan intervensi :
- Dorong pasien untuk memonitor nyeri
dan menangani nyeri dengan tepat
- Monitor tanda vital sebelum dan setelah
memberikan analgesic narkotik pada
pemberian dosis pertama kali atau jika
ditemukan tanda-tanda yang tidak
biasanya

13 Agustus 3 1. Menimbang berat badan klien secara Tanggal 13-08-2008

2008 rutin (pada hari yang sama dan setelah Jam 12.30 WIB
Jam 09.00 BAB/BAK) S:
WIB 2. Mengatur diet yang diperlukan (yaitu :
menyediakan makanan protein tinggi,
menyarankan menggunakan bumbu dan
rempah-rempah sebagai alternatif untuk
garam, menyediakan pengganti gula,
menambah atau mengurangi kalori,
menambah atau mengurangi vitamin,
mineral, atau suplemen)
TRISNA MAHARDIKA
- Klien mengatakan “menghabiskan satu
porsi makanan yang disediakan”
- Klien mengatakan “mualnya sudah
berkurang”
O:
- Bising usus 12 x/mnt (N: 3-12 x/mnt)
- Klien tampak lemah
- BB : 65 kg
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi :
- Timbang berat badan klien secara rutin
(pada hari yang sama dan setelah
BAB/BAK)
- Atur diet yang diperlukan