Presentasi Kasus Kecil

SEORANG LAKI-LAKI USIA 43 TAHUN DENGAN SEPTIC ARTHRITIS

DD OSTEOARTHRITIS GENU DEXTRA, AKI DD ACUTE ON CKD 3A

Oleh:

Prima Canina
Anis Azizah Rahma
Lulut Khoridatur
Dessy Rachmawati
Naila Izzatus

Residen Pembimbing

Dr. Husam dr. Ratih Tri Kusuma Dewi, Sp. PD

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA

1
2018

2
 HALAMAN PENGESAHAN
Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

SEORANG LAKI-LAKI USIA 43 TAHUN DENGAN SEPTIC ARTHRITIS

DD OSTEOARTHRITIS GENU DEXTRA, AKI DD ACUTE ON CKD 3A

Oleh:

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

dr. Ratih Tri Kusuma Dewi, Sp. PD

3
 STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS
A. Identitas penderita
Nama : Tn. S
Umur : 43 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Mojosongo, Surakarta
No RM : 013052XX
Suku : Jawa
Pekerjaan : Security
Pendidikan : SMA
Status : Menikah
Tanggal Masuk : 16 Februari 2018
Tanggal Periksa : 19 Februari 2018

B. Data dasar
Autoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan saat hari keempat
perawatan di Bangsal Penyakit Dalam Melati 1 kamar 3 E RSUD Dr.
Moewardi Surakarta.

Keluhan utama:
Nyeri dan bengkak pada lutut kanan sejak 3 hari SMRS

4
Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang dengan keluhan nyeri dan bengkak pada lutut kanan
sejak 3 hari SMRS. Awalnya tidak begitu nyeri, kemudian nyeri
memberat hingga pasien sulit untuk menggerakkan lutut. Nyeri
dirasakan terutama saat pagi hari saat bangun tidur dan saat pasien
berjalan sehingga pasien tidak dapat beraktivitas. Nyeri berkurang
setelah pasien meminum obat pereda nyeri. Nyeri dirasakan terus
menerus, menjalar dari lutut hingga ke mata kaki kanan. Nyeri
kemudian disertai bengkak, hangat ketika diraba, dan kemerahan.
Pasien juga mengalami hal yang sama pada sendi mata kaki sebelah
kanan. Pasien juga mengeluhkan demam. Demam sumer-sumer
disertai menggigil sejak 1 hari sebelum SMRS. Demam hilang timbul,
pasien belum minum obat penurun panas untuk meredakan
demamnya.
Makan dan minum tidak ada keluhan, pasien makan 3x sehari
dengan nasi lauk pauk. Pasien minum air putih 4-5x sehari sebanyak 1
gelas. Mual, muntah disangkal, nyeri perut disangkal.
BAK pasien sedikit berkurang dalam 2 bulan terakhir. Pasien BAK
2-3x perhari, sebanyak ½ gelas belimbing. Nyeri saat BAK, BAK
berpasir, BAK panas disangkal. Pasien BAB 1x sehari, lunak,
berwarna cokelat kuning. BAB cair, nyeri saat BAB, dan BAB
berdarah disangkal.

Riwayat penyakit dahulu :

Tempat
Penyakit Keterangan
Perawatan
Riwayat sakit liver (-) Disangkal
Riwayat hipertensi (+) Tidak Terkontrol
Riwayat sakit ginjal (-) Disangkal
Riwayat alergi (-) Disangkal
Riwayat DM (-) Disangkal
2017  gout arthritis
Riwayat mondok (+) RSDM
pada lengan kanan

5
Riwayat penyakit keluarga
Penyakit Tempat Perawatan Keterangan
Riwayat sakit serupa (+) Ayah pasien
Saudara kandung
Riwayat sakit jantung (+)
pasien
Riwayat sakit gula (-) Disangkal
Riwayat asma (-) Disangkal
Riwayat alergi (-) Disangkal

6
Pohon keluarga pasien:

Keterangan :

: laki – laki
: perempuan
: meninggal

: pasien

Riwayat kebiasaan
Makan Pasien mengaku makan 3 kali sehari dengan
nasi, lauk-pauk, dan sayur
Merokok (+) menghabiskan 6 bungkus perhari selama
> 10 tahun, namun berhenti sejak tahun 2013
Alkohol (+) berhenti sejak tahun 2013
Minum jamu Disangkal
Obat bebas Disangkal
Olahraga Tidak pernah olahraga

Riwayat gizi
Pasien makan 3 kali dalam sehari. Porsi untuk sekali makan +
10-12 sendok makan dengan dengan lauk daging, ikan. Pasien sudah
mengurangi makanan seperti tahu, tempe, jeroan, melinjo, dan sayuran
hijau seperti bayam

7
 Riwayat sosial ekonomi
Pasien bekerja sebagai security. Pasien tinggal dengan istri dan
empat orang anaknya Pasien berobat menggunakan fasilitas BPJS
kelas III.

B. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 19 Februari 2018 dengan hasil sebagai
berikut:
1. Keadaan umum : Tampak sakit sedang, compos mentis,
GCS E4V5M6, kesan gizi lebih
2. Tanda vital
 Tensi : 150/90 mmHg
 Nadi : 88 kali /menit
 Frekuensi nafas : 22 kali /menit
 Suhu : 37,80C
 VAS : 4 di kaki
3. Status gizi

Berat Badan : 75 kg

Tinggi Badan : 165 cm

IMT : 27,94 kg/m2

Kesan : Obese
4. Kulit : Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-),
kering (-), teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-),
ekimosis (-)
5. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok
(-), luka (-), atrofi m. temporalis(-)
6. Mata :Mata cekung (-/-), konjungtiva hiperemis (-/-),
konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan
subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter (3
mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-),
strabismus (-/-)
7. Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan
tragus (-)
8. Hidung : Sekret (-), nafas cuping hidung (-), sianosis (-),
9. Mulut : Papil lidah atrofi (-),gusi berdarah (-), luka pada sudut
bibir (-), oral thrush (-) , lidah kotor (-)

8
10. Leher : JVP R+2cmH2O, trakea ditengah,simetris, pembesaran
kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening
leher (-), leher kaku (-), distensi vena-vena leher (-)
11. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada
kanan=kiri, tampak tato pada dada sebelah kanan,
fremitus raba dada kanan=kiri, retraksi intercostal (-),
pernafasan abdominothorakal, sela iga melebar (-),
pembesaran kelenjar getah bening axilla (-/-)
12. Jantung
a. Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak
b. Palpasi : Ictus kordis tak kuat angkat
c. Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar
d. Auskultasi : Bunyi jantung I-II, intensitas normal, reguler,
bising (-), gallop (-).
13. Pulmo
a. Depan
1) Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak
melebar, iga tidak mendatar
- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan =
kiri, sela iga tidak melebar, retraksi
intercostal (-)
2) Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus taktil
kanan = kiri
3) Perkusi
- Kanan : Sonor, pekak pada batas absolut paru
hepar
- Kiri : Sonor, sesuai batas paru jantung pada
SIC IV linea medioclavicularis sinistra
4) Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler (+/+) meningkat
dari SIC IV ke bawah, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),
ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)

9
 - Kiri : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),
ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)
b. Belakang
1) Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak
melebar, iga tidak mendatar
- Dinamis : Pengembangan dada simetris
kanan=kiri, sela iga tidak melebar,
retraksi intercostal (-)
2) Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba
kanan =kiri
3) Perkusi
- Kanan : Sonor
- Kiri : Sonor
- Peranjakan diafragma 5 cm
4) Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler normal, suara
tambahan: wheezing (-), ronkhi basah
kasar (+) mulai dari SIC IV kebawah,
ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler normal, suara
tambahan: wheezing (-), ronkhi basah
kasar (-), ronkhi basah halus (-),
krepitasi (-)
13. Abdomen
a. Inspeksi : Dinding perut lebih tinggi dari dinding thorak,
sikatrik (-), striae (-), caput medusae (-), ikterik (-),
b. Auskultasi : Bising usus (+) 15 x / menit
c. Perkusi : Timpani
d. Palpasi : Distended (-), nyeri tekan (-), hepar tidak teraba,
lien tidak teraba
14. Ekstremitas
Akral dingin - - Oedem
- -

10
Regio genu dextra tampak oedem, nyeri tekan, dan teraba hangat
Regio ankle dextra tampak oedem, nyeri tekan, teraba hangat, eritema

11
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium darah
Tanggal: 16 Februari 2018
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
HEMATOLOGI RUTIN
Hb 13.9 g/dl 13.5 - 17.5
Hct 41 % 33 – 45
3 
AL 15.2 10 / L 4.5 – 11.0
AT 234 103 /  L 150 – 450
AE 5.29 106/  L 4.50 – 5.90
INDEX ERITROSIT
MCV 78.3 /um 80.0-96.0
MCH 26.3 pg 28.0-33.0
MCHC 33.6 g/dl 33.00-36.00
RDW 13.2 % 11.6-14.6
MPV 9.6 fl 7.2-11.1
PDW 17 % 25-65
HITUNG JENIS
Eosinofil 0.70 % 0.00-4.00
Basofil 0.30 % 0.00-2.00
Netrofil 75.20 % 55.00-88.00
Limfosit 18.40 % 22.00-44.00
Monosit 5.40 % 0.00-7.00
KIMIA KLINIK
GDS 111 mg/dl 60-140
SGOT 30 µ/l < 35
SGPT 85 µ/l <45
Creatinin 1.4 mg/dl 0.8 – 1.3
Ureum 57 mg/dl < 50
Albumin 3.8 g/dl 3.5-5.2
ELEKTROLIT
Natrium darah 133 mmol/L 136 - 145
Kalium darah 3.9 mmol/L 3.7 – 5.4
Calsium ion 1.18 mmol/L 1.17 – 1.29
HEPATITIS
HbsAg Rapid Nonreactive nonreactive

B. Pemeriksaan cairan sendi

12
Tanggal 16 Februari 2018
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Cairan
Analisa Cairan Tubuh
Makroskopis
Warna Kuring
Kejernihan Keruh Keruh
Bekuan Tidak ada bekuan Bekuan
Protein 3.9 gram/dl >3
Glukosa 94 mg/dl <70
LDH 1070 µ/l >200
Jumlah sel 11234 /µl >1000
Hitung Jenis MN 10 % 30-75
Hitung Jenis PMN 90 % <10

13
C. Hasil Pemeriksaan Foto Thorax

Foto Thorax PA
Cor : besar dan bentuk normal
Pulmo : Tak tampak infiltrate di kedua lapang paru, corakan
bronkovaaskular normal
Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam
Hemidiaphragma kanan kiri normal
Trakhea di tengah
Sistema tulang baik
Kesimpulan:
Cor dan pulmo tak ada kelainan pada

14
 D. Hasil Foto Rontgen Regio Genu Dextra

Foto Genu kanan kiri AP/Lateral:

Tampak osteofit di condylus medial os tibia et femur bilateral
Tampak eminentia intercondylaris bilateral prominent
Alignment baik
Trabekulasi tulang normal
Subchondrial bone layer tampak sklerotik di os tibia bilateral terutama kanan
Penyempitan joint space femurotibial joint space aspek medial kanan
Tak tampak erosi destruksi tulang
Tampak soft tissue swelling di regio genu joint bilateral

Kesimpulan:
Osteoarthritis genu joint grade 2 bilateral terutama kanan

RESUME
1. Keluhan utama
Nyeri dan bengkak pada lutut kanan sejak 3 hari SMRS
2. Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan nyeri dan bengkak pada lutut kanan

15
 sejak 3 hari SMRS. Awalnya tidak begitu nyeri, kemudian nyeri
memberat hingga pasien sulit untuk menggerakkan lutut. Nyeri
dirasakan terutama saat pagi hari saat bangun tidur dan saat pasien
berjalan sehingga pasien tidak dapat beraktivitas. Nyeri berkurang
setelah pasien meminum obat pereda nyeri. Nyeri dirasakan terus
menerus, menjalar dari lutut hingga ke mata kaki kanan. Nyeri
kemudian disertai bengkak, hangat ketika diraba, dan kemerahan.
Pasien juga mengalami hal yang sama pada sendi mata kaki sebelah
kanan.
Pasien juga mengeluhkan demam. Demam sumer-sumer disertai
menggigil sejak 1 hari sebelum SMRS. Demam hilang timbul, pasien
belum minum obat penurun panas untuk meredakan demamnya.
BAK pasien sedikit berkurang dalam 2 bulan terakhir. Pasien BAK 2-
3x perhari, sebanyak ½ gelas belimbing. Nyeri saat BAK, BAK
berpasir,
3. Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum tampak sakit sedang, compos mentis, GCS E4V5M6,
kesan gizi lebih. Tensi 150/70 mmHg, nadi 80 x/menit, frekuensi nafas
20 kali/menit, suhu 37,80C, dan VAS 4 di kaki. Regio genu dextra
tampak oedem, nyeri tekan, dan teraba hangat, krepitasi (+). Regio
ankle dextra tampak oedem, nyeri tekan, teraba hangat, eritema

4. Pemeriksaan tambahan:
Laboratorium Darah: AL 15.2 103 /  L, MCV 78.3  /m, MCH 26.3

pg PDW 17%, limfosit 18.4 %, SGPT 85  / L Creatinin 1.4 mg/dl,

Ureum 57 mg/dl, Natrium ion 133 mmol/L, HbsAg non reactive.
Analisis cairan Tubuh : tidak ada bekuan, hitung jenis MN 10%. Kesan
: eksudat

C. PROBLEM LIST ATAU DAFTAR MASALAH

1. Septic arthritis dd Osteoarthritis genu dextra
2. AKI dd acute on CKD grade 3A

16
 RENCANA AWAL

Pengkajian Rencana Awal Rencana Rencana

No. Problem Rencana Terapi
(Assesment) diagnosis Edukasi Monitoring
1. Septic arthtritis Anamnesis :  Darah rutin  Bed rest tidak Penjelasan  KUVS / 24 jam
Nyeri pada lutut dan mata kaki sebelah  kepada pasien  Monitoring
Analisa cairan total
kanan sejak 3 hari SMRS. Nyeri  Infus NaCl 0,9% mengenai sendi
sendi
dirasakan terutama saat pagi hari saat  16 tpm kondisi,
Rontgen genu
 Diet 1500 kkal
bangun tidur dan saat pasien berjalan dextra  Injeksi prosedur
sehingga pasien tidakdapat  Kultur cairan Cefoperazone diagnosis dan
beraktivitas. Nyeri berkurang setelah sendi Sulbactam tatalaksana
pasien meminum obat pereda nyeri. 1gr/12 jam beserta
Nyeri dirasakan terus menerus,  Injeksi komplikasi yang
menjalar dari lutut hingga ke mata kaki Metamizole dapat terjadi
kanan. Nyeri kemudian disertai 1amp/ 8 jam kp
bengkak, hangat ketika diraba, dan
kemerahan. Pasien juga mengalami hal
yang sama pada sendi mata kaki
sebelah kanan. Pasien juga

17
 mengeluhkan demam. Demam sumer-
sumer disertai menggigil sejak 1 hari
sebelum SMRS. Demam hilang timbul,
pasien belum minum obat penurun
panas untuk meredakan demamnya
Pemeriksaaan Fisik :
Suhu 37,8oC, VAS 4 di kaki, Regio
genu dextra tampak oedem, nyeri tekan,
dan teraba hangat, krepitasi (+). Regio
ankle dextra tampak oedem, nyeri
tekan, teraba hangat, eritema
Pemeriksaan penunjang :
Analisa cairan tubuh : eksudat
DD Komplikasi:
Osteoarthritis

2. Acute Kidney Anamnesis :  Laboratorium  Bedrest tidak Edukasi kepada  Balance cairan
Injury BAK pasien sedikit berkurang dalam 2 darah rutin total pasien minum  Cek ulang Ur/Cr
bulan terakhir. Pasien BAK 2-3x   Infus aminoketo obat secara rutin
USG Ginjal dalam 3 hari
1 fl/24 jam

18
perhari, sebanyak ½ gelas belimbing.  Asam folat 1 mengenai
tab/8 jam komplikasi AKI
Pemeriksaan Fisik :  CaCO3 1 tab/8

TD: 150/90 mmhg, nadi 80 x/menit, jam

 Amlodipine 10
frekuensi nafas 20 kali/menit, suhu
mg/24 jam
37,8oC
Pemeriksaan penunjang :
Ureum 57 mg/dL
Creatinine 1.4 mg/dL
DD Komplikasi:
Acute on CKD

19
20