Presentasi Kasus Kecil

SEORANG LAKI-LAKI USIA 42 TAHUN DENGAN B20, PNEUMONIA

PNEUMOCYTIS, ANEMIA HIPOKROMIK NORMOSITIK,
HIPOALNUMINEMIA BERAT, HIPOKALSEMIA SEDANG,
HIPOPIGMENTASI EC VITILIGO, DAN HEPATITIS B

Oleh:
Prima Canina G99161076
Anis Azizah Rahma G99161016
Lulut Khoridatur R G99161056
Naila Izzatus Sa’adah G99162132
Dessy Rachmawati G99161031

Residen Pembimbing

dr. Yonifa dr. Evi Nurhayatun, Sp.PD, M.Kes, FINASIM.

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2018
HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

SEORANG LAKI-LAKI USIA 42 TAHUN DENGAN B20, PNEUMONIA
PNEUMOCYTIS, ANEMIA HIPOKROMIK NORMOSITIK,
HIPOALNUMINEMIA BERAT, HIPOKALSEMIA SEDANG,
HIPOPIGMENTASI EC VITILIGO, DAN HEPATITIS B

Oleh:
Prima Canina G99161076
Anis Azizah Rahma G99161016
Lulut Khoridatur R G99161056
Naila Izzatus Sa’adah G99162132
Dessy Rachmawati G99161031

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

dr. Evi Nurhayatun, Sp.PD, M.Kes, FINASIM.

 BAB I
STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS
A. Identitas penderita
Nama : Tn. S
Umur : 42 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Mondokan, Suragen
No RM : 01407782
Suku : Jawa
Pekerjaan : Penjaga gudang sembako
Status : Menikah
Tanggal Masuk : 12 Februari 2018
Tanggal Periksa : 15 Februari 2018

B. Data dasar
Autoanamnesis dilakukan saat hari ke-3 perawatan di Bangsal
Penyakit Dalam Melati 1 bed 7H RSUD Dr. Moewardi Surakarta.

Keluhan utama:
Batuk terus menerus selama 1 bulan terakhir.

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ke IGD RSUD Dr. Moewardi dengan keluhan
batuk berdahak sejak 1 bulan SMRS. Batuk dirasakan terus-menerus,
setiap hari, tidak dipengaruhi cuaca dan posisi serta tidak berkurang
dengan istirahat. Batuk disertai dahak berwarna putih sampai kuning
kental. Batuk darah disangkal. Dada pasien terasa nyeri setiap kali
batuk. Pasien juga mengeluhkan sesak napas yang dirasakan hilang
timbul sejak 1 bulan SMRS. Sesak timbul bila pasien terlalu lama
dalam posisi berbaring. Sesak sedikit menghilang ketika pasien
duduk.
Pasien juga mengeluhkan lemas seluruh badan 2 minggu
SMRS. Keluhan ini disertai dengan penurunan nafsu makan. Pasien
hanya makan kurang dari ¼ porsi makan biasanya. Pasien tidak
mengeluhkan mual-muntah dan nyeri pada perut. Terdapat sariawan
pada mulut pasien yang dirasakan sejak 3 bulan SMRS memberat 1
bulan terakhir. Sariawan di mulut menyebabkan pasien merasa sakit
ketika makan dan minum. Tidak terdapat nyeri telan.
BAK pasien lancar, 3-4 kali per hari, dengan sekali BAK ±1
gelas belimbing. Tidak ada kencing kemerahan dan anyang-anyangan.
Pasien tidak mengeluhkan adanya BAB cair. Pasien pernah BAB
bercampur warna merah 2 minggu SMRS.
Pasien mengeluh demam sumer sumer hilang timbul tak
menentu sejak 1 bulan SMRS. Pasien merasa dalam 3 tahun terakhir
berat badannya selalu menurun. Saat ini berat badan pasien 40 kg dari
sebelumnya 70 kg. Pasien juga mengeluhkan bercak-bercak putih di
seluruh tubuh yang muncul 1 tahun SMRS.

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat asma : disangkal
Riwayat liver : disangkal
Riwayat penyakit jantung: disangkal
Riwayat TB Paru : disangkal
Riwayat mondok : (+)
1. Di RS Jakarta 2 minggu SMRS
2. Di RSDM 1 minggu SMRS dengan
diagnosis CAP, presumtif TB, klinis B20
dengan anemia
Riwayat transfusi : 2 minggu yang lalu
 Riwayat penyakit keluarga :
Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat tumor/keganasan: disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat penyakit jantung: disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat asma : disangkal

Pohon keluarga pasien:

Pasien

Umur 42 tahun

Riwayat kebiasaan
Makan Pasien mengaku makan 3 kali sehari dengan
nasi, lauk-pauk, dan sayur. Namun 2 bulan
tarakhir pasien makan sangat sedikit (<1/4
porsi biasanya) karena perutnya mulutnya
sakit ketika makan dan minum.
Merokok (+) 1 bungkus per hari, selama 20 tahun
 Alkohol Disangkal
Minum jamu Disangkal
Obat bebas Disangkal

Riwayat gizi
Saat ini pasien hanya bisa makan kurang dari 3 kali sehari
dengan porsi < ¼ piring nasi dengan lauk tahu, tempe, telur, dan
sayur. Pasien jarang makan buah dan minum susu.

Riwayat sosial ekonomi

Pasien sudah menikah dan memiliki 4 anak, anak paling kecil
usia 1 bulan. Pasien tidak memiliki tato dan bekas tindik. Pasien
menyangkal pernah berhubungan seksual selain dengan istrinya.
Pasien berobat di RSDM dengan menggunakan fasilitas BPJS.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 15 Februari 2018 dengan hasil sebagai
berikut:
1. Keadaan umum : Lemah, sakit sedang, tampak compos
mentis, GCS E4V5M6, kesan gizi
kurang
2. Tanda vital
 Tensi : 100/70 mmHg
 Nadi : 85 kali /menit
 Frekuensi nafas : 19 kali /menit
 Suhu : 36,50C
3. Status gizi
 Berat badan : 40 kg
 Tinggi badan : 169 cm
 IMT : 15,1 kg/m 2
  Kesan : berat badan kurang
4. Kulit : Warna coklat, turgor menurun (-), plak hipopigmentasi
(+), kering (-), teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-),
ekimosis (-)
5. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok
(-), luka (-), atrofi m. temporalis (+/+), plak
hipopigmentasi (+)
6. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (+/+), sklera
ikterik (+/+), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil bulat
isokor dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya
(+/+), edema palpebra (-/-), strabismus (-/-)
7. Telinga : Sekret (-), darah (-)
8. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
9. Mulut : Sianosis (-), papil lidah atrofi (-), mukosa bibir kering,
gusi berdarah (-), luka pada sudut bibir (-), oral thrush
(+), lidah kotor (-)
10. Leher : JVP R+2 cm, trakea ditengah, simetris, pembesaran
kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening
leher (+), leher kaku (-), distensi vena-vena leher (-)
11. Thorax : Bentuk normochest, simetris, retraksi intercostal (-),
pernafasan abdominothorakal, sela iga melebar(-), spider
naevi (-/-), pembesaran kelenjar getah bening axilla (-/-)
12. Jantung
 Inspeksi : Ictus kordis tampak di 1 jari medial LMCS SIC V
 Palpasi : Ictus kordis tidak teraba kuat angkat, thrill (-)
 Perkusi : kesan batas jantung tidak melebar
 Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal,
reguler, bising (-), gallop (-).
13. Pulmo
a. Depan
 Inspeksi
 - Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak
melebar, iga tidak mendatar
- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan <
kiri, sela iga tidak melebar, retraksi
intercostal (-)
 Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba
vital, fremitus kanan < kiri
 Perkusi
- Kanan : Sonor, redup pada batas relatif paru-
hepar pada SIC IV-VI linea
medioclavicularis dextra, pekak pada
batas absolut paru hepar
- Kiri : Sonor, sesuai batas paru jantung pada
SIC V linea medioclavicularis sinistra
 Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler normal,
menurun dari SIC V-VI, suara
tambahan: wheezing (-), ronkhi basah
kasar (+), ronkhi basah halus (-),
krepitasi (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler normal,
meningkat dari SIC V-VI, suara
tambahan: wheezing (-), ronkhi basah
kasar (+), ronkhi basah halus (-),
krepitasi (-)
 b. Belakang
 Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak
melebar, iga tidak mendatar
- Dinamis : Pengembangan dada simetris
kanan=kiri, sela iga tidak melebar,
retraksi intercostal (-)
 Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba
kanan =kiri
 Perkusi
- Kanan : Sonor
- Kiri : Sonor
- Peranjakan diafragma 5 cm
 Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),
ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (+),
ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)
13. Abdomen
 Inspeksi : Dinding perut lebih tinggi sejajar dinding thorak,
venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), caput medusae
(-), ikterik (-),
 Auskultasi : Bising usus (+) 8 x / menit, bruit hepar (-), bising
epigastrium (-)
 Perkusi : timpani (+), pekak alih (-), undulasi (-), trube space
timpani,
  Palpasi : supel, nyeri tekan (-), defans muskuler (-), hepar
dan lien tidak teraba
14. Ekstremitas
Akral dingin _ _ Oedem _ _
_ _ _ _

Superior Ka/Ki Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-),
ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-),
clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri
gerak (-/-), deformitas (-/-)
Inferior Ka/Ki Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin(-/-),
ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-),
clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri
gerak genu bilateral (-/-), deformitas (-/-)
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium darah
Tanggal: 13 November 2017
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
HEMATOLOGI RUTIN
Hb 6.2 g/dl 13.5 – 17.5
Hct 19 % 33 – 45
AL 3.1 103 /  L 4.5 – 11.0

AT 121 103 /  L 150 – 450

AE 2.47 106/  L 4.50 – 5.90

INDEKS ERITROSIT
MCV 77.5 /um 80.0 – 96.0
MCH 25.0 Pg 28.0 – 33.0
MCHC 32.3 g/dl 33.0 – 36.0
RDW 16.6 % 11.6 – 14.6
MPV 7.6 Fl 7.2 – 11.1
RDW 21 % 25 - 65
HITUNG JENIS
Netrofil 93.14 % 55.00 – 80.00
Basofil 0.24 % 0.00 – 2.00
Eosinofil 0.17 % 0.00 – 4.00
Limfosi 2.94 % 22.00 – 44.00
Monosit 3.50 % 0.00 – 7.00
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah
87 mg/dl 60 – 140
Sewaktu
Albumin 2.3 g/dl 3.5 – 5.2
ELEKTROLIT
Natrium Darah 129 Mmol/L 136 - 145
Kalium Darah 3.3 Mmol/L 3.3 – 5.1
Kalsium Ion 0.98 Mmol/L 1.17 – 1.29
SEROLOGI
Anti Hbc Total Positif Negatif
Anti HCV Reaktif Nonreactive
 Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
HEMATOLOGI RUTIN
Hb 9.5 g/dl 13.5 – 17.5
Hct 31 % 33 – 45
AL 4.2 103 /  L 4.5 – 11.0

AT 138 103 /  L 150 – 450

AE 3.83 106/  L 4.50 – 5.90

KIMIA KLINIK
Albumin 2.4 /um 3.5 – 5.2

B. Hasil Pengecatan BTA dari sputum (13 Februari 2018)

S: Negatif
P: Negatif
S: Negatif

C. Pemeriksaan Radiologi
Tanggal: 12 Februari 2018
 Foto Thorak PA/Lat
Cor: Besar dan bentuk normal
Paru: Tampak perselubungan inhomogen di kedua lapang paru,
airbronchogram di superior paru kiri
Sinus costophrenicus dekstra sinistra normal
Hemidiaphragma kanan kiri normal
Trakhea di tengah
Sistema tulang baik
Tak tampak lesi osteolitik/osteoblastik
Kesimpulan:
Tampak gambaran yang mendukung klinis TB dan pneumonia

D. Pemeriksaan Gen Expert (14 Februari 2018)

MTB not detected
E. Pemeriksaan HIV (13 Februari 2018)
Reaktif

F. Pemeriksaan Gambaran Darah Tepi (14 Februari 2018)

Eritrosit : Morfologi bervariasi, hipokrom, normokrom, mikrosit, sel
Sel target, sel pensil, polikromasi,eritroblast (-)
Leukosit : Jumlah menurun, neutrofilia, hipergranulasi dan
Vakuolisasi neutrophil, sel muda (-)
Trombosit : Jumlah menurun, makrotrombosit, clumping (-)
Kesimpulan : Pansitopenia dengan neutrofilia relatif, menyokong proses
Kronik dd defisiensi besi disertai infeksi
Saran : SI, TIBS, CRP
RESUME

1. Keluhan utama
Batuk terus menerus selama 1 bulan SMRS.

2. Anamnesis:
Pasien datang ke IGD RSUD Dr. Moewardi dengan keluhan
mengeluh batuk berdahak sejak 1 bulan SMRS. Batuk dirasakan
terus-menerus, setiap hari, tidak dipengaruhi cuaca dan posisi serta
tidak berkurang dengan istirahat. Batuk disertai dahak berwarna putih
sampai kuning kental. Dada pasien terasa nyeri setiap kali batuk.
Pasien juga mengeluhkan sesak napas yang dirasakan hilang timbul
sejak 1 bulan SMRS. Sesak timbul bila pasien terlalu lama dalam
posisi berbaring. Sesak sedikit menghilang ketika pasien duduk.
Pasien lemas seluruh badan 2 minggu SMRS. Keluhan ini
disertai dengan penurunan nafsu makan. Pasien hanya makan kurang
dari ¼ porsi makan biasanya. Terdapat sariawan pada mulut pasien
yang dirasakan sejak 3 bulan SMRS memberat 1 bulan terakhir.
Sariawan di mulut menyebabkan pasien merasa sakit ketika makan
dan minum. Tidak terdapat nyeri telan.
Pasien tidak mengeluhkan adanya BAB cair. Pasien pernah BAB
bercampur warna merah 2 minggu SMRS.
Pasien mengeluh demam sumer sumer hilang timbul tak menentu
sejak 1 bulan SMRS. Pasien merasa dalam 3 tahun terakhir berat
badannya selalu menurun. Saat ini berat badan pasien 40 kg dari
sebelumnya 70 kg. Pasien mengeluhkan bercak-bercak putih di
seluruh tubuh yang muncul 1 tahun SMRS.
3. Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum tampak lemah, sakit sedang, compos mentis, GCS
E4V5M6, kesan gizi kurang. Tekanan darah 90/60 mmHg, nadi 100
kali/menit, frekuensi nafas 20 kali/menit, suhu 36,50C. Didapatkan
 atrofi m. temporalis pada kedua sisi kepala. Pada pemeriksaan mulut
didapatkan sariawan. Pemeriksaan pulmo kanan didiapatkan suara
dasar visikuler meningkat di SIC V-VI, pulmo kiri didapatkan suara
dasar vesikuler menurun di SIC V - VI dan ronki basah kasar di
lapang paru kiri. Pemeriksaan mata, telinga, hidung, leher,
thoraks,cor, dan abdomen dalam batas normal.
4. Pemeriksaan tambahan:
Laboratorium darah: Hb 9.5 g/dl, Hct 31%, AL 4.2 ribu /uL, AT 138
ribu/ul, AE 3.83 ribu/uL, MCV 77.5/um, MCH 25.0 pg, MCHC 32,3
g/dl, RDW 16,6%, PDW 21%, Netrofil 93,14%, Limfosit 2.94%,
albumin 2.4 g/dl, Natrium darah 129 mmol/L, Kalsium ion 0.98
mmol/L, Anti Hbc total positif, dan Anti HCV reaktif.
Peeriksaan sputum BTA : negative
Pemeriksaan gen expert : MTB not detected
Pemeriksaan radiologi Thoraks PA : Tampak gambaran yang
mendukung klinis TB dan pneumonia
Pemeriksaan HIV : Reaktif

IV. DIAGNOSIS ATAU PROBLEM

1. B20 St IV dengan Io oral trush, wasting syndrome
2. Pneumonia pneumocystis dd Fibrosis paru
3. Anemia hipokromik normositik ec OCD dd defisiensi Fe
4. Hipoalbuminemia berat (2.4)
5. Hipokalsemia sedang (0.98)
6. Hipopigmentasi ec vitiligo
7. Hepatitis B
 RENCANA AWAL

No Pengkajian Rencana Awal Rencana

Diagnosis RencanaTerapi Rencana Edukasi
(Assesment) diagnosis Monitoring

1. B20 St IV Anamnesis:  Pmeriksaan CD4  ARV Penjelasan kepada pasien  KUVS per 12
RPS: setelah mengenai kondisi, jam
dengan oral
Sariawan yang lama sembuh, pemberian 6 prosedur diagnosis dan
trush, wasting
penurunan berat badan masif bulan ARV tatalaksana beserta
syndrome (30 kg dalam 3 tahun komplikasi yang dapat
terakhir) terjadi.
Pemeriksaan fisik:
Oral trush, berat badan
kurang
Pemeriksaan Penunjang:
Anti HCV : Reaktif
Pemeriksaan HIV : Positif
2. Pneumonia Anamnesis:  Pemeriksaan  Tirah baring Penjelasan kepada pasien  KUVS/24 jam

pneumocystis dd RPS: kultur sputum  Diet lunak 1500 mengenai kondisi,

Batuk terus-menerus setiap kkal prosedur diagnosis dan
Fibrosis paru
hari tidak dipengaruhi cuaca  Infus NaCl 0.9% tatalaksana beserta
dan posisi, dahak berwarna 30 tpm komplikasi yang dapat
putih – kuning kental terjadi. Diet rendah
 Pemeriksaan fisik:  Oksign 2-3 lpm karbohidrat
RBK (-/+)  Inj.
Pemeriksaan Penunjang: Levofloxacin
Foto thorax : 750 mg/24 jam
 Cotrimoksazol 3
x 2 forte
 NAC 3x200 mg
3. Anemia Anamnesis:  Retikulosit  Transfusi PRC 2 Penjelasan kepada pasien

hipokromik Pasien merasa lemas seluruh  Cek TIBC kolf mengenai kondisi,
tubuh  Cek Fe prosedur diagnosis dan
normositik ec
Pemeriksaan fisik: tatalaksana beserta
OCD dd konjungtiva pucat (+) komplikasi yang dapat
defisiensi Fe Pemeriksaan Penunjang: terjadi.
Hb: 9,5 g/dL, GDT:
menyokong proses kronik
dd defisiensi besi disertai
infeksi
4. Hipoalbuminemi Anamnesis : Cek albumin post Infus plasbumin Penjelasan kepada pasien
- koreksi 100cc/24 jam mengenai kondisi,
na berat (2.4)
Pemeriksaan fisik : prosedur diagnosis dan
- tatalaksana beserta
Pemeriksaan penunjang : komplikasi yang dapat
 Darah rutin : Albumin 2.4 terjadi.
g/dl
5. Hipokalsemia Anamnesis : Cek kalsium darah Inj Ca Glukonas Penjelasan kepada pasien
- post koreksi 10 cc/24 jam mengenai kondisi,
sedang (0.98)
Pemeriksaan fisik : prosedur diagnosis dan
- tatalaksana beserta
Pemeriksaan penunjang : komplikasi yang dapat
Natrium darah 129 mmol/L, terjadi.
Kalsium ion 0.98 mmol/L
6. Hipopigmentasi Anamnesis : Konsul TS Kulit - Penjelasan kepada pasien
Bercak-bercak putih di mengenai kondisi,
ec vitiligo
seluruh tubuh prosedur diagnosis dan
Pemeriksaan fisik: Bercak tatalaksana beserta
hipopigmentasi di seluruh komplikasi yang dapat
tubuh terjadi.
Pemeriksaan Penunjang:-
7. Hepatitis B Anamnesis : USG hepar - Penjelasan kepada pasien
Lemas mengenai kondisi,
Pemeriksaan fisik: prosedur diagnosis dan
-Pemeriksaan Penunjang: tatalaksana beserta
Anti Hbc total: positif komplikasi yang dapat
terjadi.