RINCIAN PER KODE REKENING UNTUK KEGIATAN BOK

J BULAN : Juni 2016

U
Puskesmas : PURWOASRI M
L
A PAJAK
KODE REKENING KEGIATAN PERINCIAN HJUMLAH DANA JUMLAH PAJAK
NO PPH 21 PPH 22 PPH 23 PPN RESTO
1 2 3 D
### 4 5 6 7 8 9 10
1 16 20 5 2 1 Belanja Pegawai A
N
16 20 5 2 1 01 Honorarium PNS A
16 20 5 2 1 01 04 1Honor pengelola pengelola BOK di Puskesmas 1 org x 1 bln x 1 kl Rp200,000
Jumlah Rp200,000

2 16 20 5 2 2 11 Belanja makanan dan minuman rapat

16 20 5 2 2 11 02 1Konsumsi Lokakarya mini Puskesmas bulanan 34 org x 1 bln x 1 kl Rp1,190,000 Rp47,600 Rp119,000 Rp166,600
Jumlah Rp1,190,000

Belanja makanan dan minuman

16 20 5 2 2 11 04
3 sosialisasi,penyuluhan,bimtek,penyuluhan
Konsumsi pelaksanaan kelas ibu melalui pertemuan kelas ibu
16 20 5 2 2 11 04 10
hamil 13 org x 12 ds x 2 kls Rp5,460,000 Rp218,400 Rp546,000 Rp764,400
Konsumsi pelaksanaan kelas ibu melalui pertemuan kelas ibu
4balita 588 org x 4 kl x 1 th Rp7,056,000 Rp282,240 Rp705,600 Rp987,840
Jumlah Rp12,516,000
4 16 20 5 2 2 15 Belanja Perjalanan Dinas
16 20 5 2 2 15 01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam daerah

7uang harian petugas pelayanan pemeriksaan kehamilan 1 org x 12 ds x 1 bln Rp300,000

melalui pemantauan ibu hamil risti
uang harian petugas pelaksanaan kelas ibu melalui
8pertemuan kelas ibu hamil 1 org x 12 ds x 1 kl Rp300,000

uang harian petugas kunjungan rumah melalui kegiatan

1 1 org x 12 ds x 1 bln Rp300,000
konseling ASI

2uang harian petugas pemantauan kesehatan balita dan anak 2 org x 29 pos x 1 bln Rp1,450,000
prasekolah melalui kegiatan posyandu

3uang harian petugas pemantauan kesehatan balita dan anak 3 org x 12 pos x 1 bln Rp900,000
prasekolah melalui kegiatan kelas ibu balita
uang harian petugas pelayanan imunisasi dasar melalui
1sweeping imunisasi 1 org x 12 ds x 1 kl Rp300,000

1uang harian petugas pelayanan lanjut usia di posyandu lansia 2 org x 11 pos x 1 bln Rp550,000

uang harian petugas pemberian obat pencegahan

1kekambuhan dalam bentuk pendampingan dan kunjungan 1 org x 2 kunj x 2 pas Rp100,000
rumah dalam rangka bebas pasung

uang harian petugas pemberian obat pencegahan

2kekambuhan dalam bentuk pendampingan dan kunjungan 1 org x 1 kunj x 17 pas Rp425,000
rumah dalam rangka konseling mantan pasung
Jumlah Rp4,625,000

5 16 20 5 2 2 22 Belanja Transportasi dan akomodasi

16 20 5 2 2 22 01 Belanja Transportasi
1uang harian kader pendataan sasaran ibu hamil terpadu 1 org x 41 pos x 1 kl Rp1,025,000

9uang harian kader pendamping pelaksanaan kelas ibu 2 org x 12 ds x 1 kl Rp600,000

melalui pertemuan kelas ibu hamil
Jumlah Rp1,625,000
JUMLAH TOTAL Rp20,156,000 Rp0 Rp0 Rp548,240 Rp0 Rp1,370,600 Rp1,918,840

Mengetahui /Menyetujui
Kepala Puskesmas
selaku Kuasa Pengguna Anggaran Rp0 Rp0 Rp548,240 Rp0 Rp1,370,600 Rp1,918,840

drg. Ardarini Sri Nilasari

Nip. 19741008 200604 2 022
JUMLAH STLH PAJAK TGL PELAKSANAAN

11 12

Rp200,000
Rp200,000

Rp1,023,400 1,190,000 47,600

Rp1,023,400

Rp4,695,600 5,460,000 218,400

Rp6,068,160 7,056,000 282,240

Rp10,763,760

Rp300,000

Rp300,000

Rp300,000

Rp1,450,000

Rp900,000

Rp300,000

Rp550,000

Rp100,000

Rp425,000

Rp4,625,000

Rp1,025,000

Rp600,000

Rp1,625,000
Rp18,237,160

Kediri, 1 Juni 2016

Bend. Pengeluaran Pembantu

Siti Nur Ajijah

Nip. 19790206 200801 2 014
 RINCIAN PER KODE REKENING UNTUK KEGIATAN BOK

BULAN : Mei 2016

J
U
Puskesmas : PURWOASRI M
L
A PAJAK
KODE REKENING KEGIATAN PERINCIAN HJUMLAH DANA JUMLAH PAJAK
NO PPH 21 PPH 22 PPH 23 PPN RESTO
1 2 3 D
### 4 5 6 7 8 9 10
1 16 20 5 2 1 Belanja Pegawai A
N
16 20 5 2 1 01 Honorarium PNS A
16 20 5 2 1 01 04 1Honor pengelola pengelola BOK di Puskesmas 1 org x 1 bln x 1 kl Rp200,000
Jumlah Rp200,000

2 16 20 5 2 1 02 Honorarium Non PNS

Honor peserta refresing kader kesehatan dalam upaya
16 20 5 2 1 02 02 4 205 org x 1 hr x 1 kl Rp5,125,000 Rp307,500 Rp307,500
kesehatan secara terpadu
Jumlah Rp5,125,000

3 16 20 5 2 2 Belanja Barang dan Jasa

16 20 5 2 2 01 Belanja bahan habis pakai
16 20 5 2 2 01 01 1Alat Tulis Kantor survey keluarga sehat 1 pkt x 1 hr x 1 kl Rp350,000
Jumlah Rp350,000

4 16 20 5 2 2 06 Belanja cetak dan penggandaan

16 20 5 2 2 06 02 3Foto copy form KK keluarga sehat 11602 kk x 9 lbr x 1 kl Rp15,662,700 Rp422,893 Rp1,423,882 Rp1,846,775
4Foto copy form rekap RT keluarga sehat 262 RT x 5 lbr x 1 kl Rp196,500
5Foto copy form rekap RW keluarga sehat 89 RT x 5 lbr x 1 kl Rp66,750
6Foto copy form rekap Desa keluarga sehat 12 ds x 5 lbr x 1 kl Rp9,000
7Foto copy form rekap Kecamatan keluarga sehat 1 kec x 12 lbr x 1 kl Rp1,800
Foto copi laporan hasil analisa survey keluarga sehat
8 5 bdl x 100 lbr x 1 kl Rp75,000
(kec)
Penggandaan laporan hasil analisa survey keluarga sehat
9 5 bdl x 1 lbr x 1 kl Rp250,000
(kec)
Foto copi laporan hasil analisa survey keluarga sehat
10
(desa) 12 bdl x 50 lbr x 1 kl Rp90,000

Penggandaan laporan hasil analisa survey keluarga sehat

11 1 bdl x 12 ds x 1 kl Rp120,000
(desa)
Foto copi laporan hasil analisa survey keluarga sehat
13
(desa) 12 bdl x 50 lbr x 1 kl Rp90,000

Jumlah Rp16,561,750

5 16 20 5 2 2 11 Belanja makanan dan minuman rapat

16 20 5 2 2 11 02 1Konsumsi Lokakarya mini Puskesmas bulanan 34 org x 1 bln x 1 kl Rp1,190,000 Rp47,600 Rp119,000 Rp166,600
Jumlah Rp1,190,000

Belanja makanan dan minuman

16 20 5 2 2 11 04
6 sosialisasi,penyuluhan,bimtek,penyuluhan
Konsumsi pelaksanaan kelas ibu melalui pertemuan kelas
16 20 5 2 2 11 04 10 13 org x 12 ds x 2 kls Rp5,460,000 Rp218,400 Rp546,000 Rp764,400
ibu hamil
Konsumsi pelaksanaan kelas ibu melalui pertemuan kelas
4ibu balita 588 org x 4 kl x 1 th Rp7,056,000 Rp282,240 Rp705,600 Rp987,840

Konsumsi refresing kader kesehatan dalam upaya

3kesehatan secara terpadu 205 org x 1 hr x 1 kl Rp7,175,000 Rp287,000 Rp717,500 Rp1,004,500

Jumlah Rp19,691,000
 M
L
A PAJAK
KODE REKENING KEGIATAN PERINCIAN HJUMLAH DANA JUMLAH PAJAK
NO PPH 21 PPH 22 PPH 23 PPN RESTO
1 2 3 D
### 4 5 6 7 8 9 10
A
7 16 20 5 2 2 15 Belanja Perjalanan Dinas
N
16 20 5 2 2 15 01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam daerah A

7uang harian petugas pelayanan pemeriksaan kehamilan 1 org x 12 ds x 1 bln Rp300,000

melalui pemantauan ibu hamil risti
uang harian petugas pelaksanaan kelas ibu melalui
8pertemuan kelas ibu hamil 1 org x 12 ds x 1 kl Rp300,000

uang harian petugas kunjungan rumah melalui kegiatan

1 1 org x 12 ds x 1 bln Rp300,000
konseling ASI

2uang harian petugas pemantauan kesehatan balita dan 2 org x 29 pos x 1 bln Rp1,450,000
anak prasekolah melalui kegiatan posyandu

3uang harian petugas pemantauan kesehatan balita dan 3 org x 12 pos x 1 bln Rp900,000
anak prasekolah melalui kegiatan kelas ibu balita
uang harian petugas pelayanan imunisasi dasar melalui
1 1 org x 12 ds x 1 kl Rp300,000
sweeping imunisasi

1uang harian petugas pelayanan lanjut usia di posyandu 2 org x 11 pos x 1 bln Rp550,000
lansia

2Uang harian narasumber refresing kader kesehatan 2 org x 2 hr x 1 kl Rp440,000

dalam upaya kesehatan secara terpadu
uang harian petugas inspeksi kesehatan lingkungan untuk
1sarana air minum 1 org x 12 ds x 1 kl Rp300,000

uang harian petugas pelacakan kasus kontak penderita

1 1 ptg x 3 psn x 1 kl Rp75,000
kusta
uang harian petugas kunjungan rumah untuk foloow up
2 1 ptg x 2 psn x 1 kl Rp50,000
tata laksana kasus penderita kusta
uang harian petugas pemberian obat pencegahan
1kekambuhan dalam bentuk pendampingan dan kunjungan 1 org x 2 kunj x 2 pas Rp100,000
rumah dalam rangka bebas pasung
Jumlah Rp5,065,000

8 16 20 5 2 2 22 Belanja Transportasi dan akomodasi

16 20 5 2 2 22 01 Belanja Transportasi

16 20 5 2 2 22 01 9uang harian kader pendamping pelaksanaan kelas ibu 2 org x 12 ds x 1 kl Rp600,000

melalui pertemuan kelas ibu hamil
Jumlah Rp600,000

9 16 20 5 2 2 33 Belanja Jasa narasumber

16 20 5 2 2 33 01 Belanja Jasa narasumber

16 20 5 2 2 33 01 1Honor Narasumber refresing kader kesehatan dalam 2 org x 4 jm x 1 kl Rp800,000 Rp40,000 Rp40,000
upaya kesehatan secara terpadu
Jumlah Rp800,000

JUMLAH TOTAL Rp49,582,750 Rp347,500 Rp422,893 Rp835,240 Rp1,423,882 Rp2,088,100 Rp5,117,615

Mengetahui /Menyetujui Rp347,500 Rp422,893 Rp835,240 Rp1,423,882 Rp2,088,100 Rp5,117,615

Kepala Puskesmas
selaku Kuasa Pengguna Anggaran

drg. Ardarini Sri Nilasari

Nip. 19741008 200604 2 022
JUMLAH STLH PAJAK TGL PELAKSANAAN

11 12

Rp200,000
Rp200,000

Rp4,817,500

Rp4,817,500

Rp350,000
Rp350,000

Rp13,815,925 14,238,818 427,165

Rp196,500
Rp66,750
Rp9,000
Rp1,800

Rp75,000

Rp250,000

Rp90,000

Rp120,000

Rp90,000

Rp14,714,975

Rp1,023,400 1,190,000 47,600

Rp1,023,400

Rp4,695,600 5,460,000 218,400

Rp6,068,160 7,056,000 282,240

Rp6,170,500 7,175,000 287,000

Rp16,934,260
JUMLAH STLH PAJAK TGL PELAKSANAAN

11 12

Rp300,000

Rp300,000

Rp300,000

Rp1,450,000

Rp900,000

Rp300,000

Rp550,000

Rp440,000

Rp300,000

Rp75,000

Rp50,000

Rp100,000

Rp5,065,000

Rp600,000

Rp600,000

Rp760,000

Rp760,000

Rp44,465,135

Kediri, 1 Mei 2016

Bend. Pengeluaran Pembantu

Siti Nur Ajijah

Nip. 19790206 200801 2 014
 RINCIAN PER KODE REKENING UNTUK KEGIATAN BOK

BULAN : APRIL 2016

J
U
Puskesmas : PURWOASRI M
L
A PAJAK
KODE REKENING KEGIATAN PERINCIAN H JUMLAH DANA JUMLAH PAJAK
NO PPH 21 PPH 22 PPH 23 PPN RESTO
1 2 3 D
### 4 5 6 7 8 9 10
1 16 20 5 2 1 Belanja Pegawai A
N
16 20 5 2 1 01 Honorarium PNS A
16 20 5 2 1 01 04 1Honor pengelola pengelola BOK di Puskesmas 1 org x 1 bln x 1 kl Rp200,000
Jumlah Rp200,000

2 16 20 5 2 1 02 Honorarium Non PNS

Honor peserta pelaksanaan program P4K melalui
16 20 5 2 1 02 02 5refresing/penyuluhan "Tanda Bahaya Bumil, Bulin, Bufas 72 org x 1 hr x 1 kl Rp1,800,000
dan Balita"
Jumlah Rp1,800,000

3 16 20 5 2 2 Belanja Barang dan Jasa

16 20 5 2 2 01 Belanja bahan habis pakai
16 20 5 2 2 01 01 2Alat Tulis Kantor administrasi BOK 1 pkt x 1 th x 1 kl Rp1,304,750 Rp118,614 Rp118,614
Jumlah Rp1,304,750

4 16 20 5 2 2 01 11 Belanja Dekorasi
Pengadaan media KIE berupa banner untuk kelas ibu
11 1 bh x 12 ds x 1 kl Rp1,200,000 Rp109,091 Rp109,091
hamil
Jumlah Rp1,200,000

5 16 20 5 2 2 06 Belanja cetak dan penggandaan

Penggandaan media KIE berupa lembar balik kelas ibu
16 20 5 2 2 06 02 12
hamil 1 bend x 8 pkt x 1 th Rp2,000,000 Rp54,000 Rp181,818 Rp235,818

Penggandaan media KIE berupa lembar balik kelas ibu

5balita 3 bend x 12 pkt x 1 th Rp9,000,000 Rp245,455 Rp818,182 Rp1,063,637

14
Foto copy Materi P4K 76 org x 15 lbr x 1 th Rp171,000

Foto copy Materi Kelas ibu melalui pertemuan kelas ibu

15 120 org x 10 lbr x 4 kl Rp720,000
hamil
Jumlah Rp11,891,000

6 16 20 5 2 2 11 Belanja makanan dan minuman rapat

16 20 5 2 2 11 02 1Konsumsi Lokakarya mini Puskesmas bulanan 34 org x 1 bln x 1 kl Rp1,190,000 Rp47,600 Rp119,000 Rp166,600
Jumlah Rp1,190,000

Belanja makanan dan minuman

16 20 5 2 2 11 04
6 sosialisasi,penyuluhan,bimtek,penyuluhan
Konsumsi pelaksanaan program P4K melalui
16 20 5 2 2 11 04 4refresing/penyuluhan "Tanda Bahaya Bumil, Bulin, Bufas 78 org x 1 hr x 1 kl Rp2,730,000 Rp109,200 Rp273,000 Rp382,200
dan Balita"

Konsumsi pelaksanaan kelas ibu melalui pertemuan

10
kelas ibu hamil 13 org x 12 ds x 2 kls Rp10,920,000 Rp438,000 Rp1,092,000 Rp1,530,000
Konsumsi pelaksanaan kelas ibu melalui pertemuan
4kelas ibu balita 588 org x 4 kl x 1 th Rp7,056,000 Rp282,240 Rp705,600 Rp987,840

Jumlah Rp20,706,000
 M
L
A PAJAK
KODE REKENING KEGIATAN PERINCIAN H JUMLAH DANA JUMLAH PAJAK
NO PPH 21 PPH 22 PPH 23 PPN RESTO
1 2 3 D
### 4 5 6 7 8 9 10
A
7 16 20 5 2 2 15 Belanja Perjalanan Dinas
N
16 20 5 2 2 15 01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam daerah A

7uang harian petugas pelayanan pemeriksaan kehamilan 1 org x 12 ds x 1 bln Rp300,000

melalui pemantauan ibu hamil risti
Uang Harian Narasumber pelaksanaan program P4K
3melalui refresing/penyuluhan "Tanda Bahaya Bumil, 1 org x 1 hr x 1 kl Rp110,000
Bulin, Bufas dan Balita"
uang harian petugas pelaksanaan kelas ibu melalui
8pertemuan kelas ibu hamil 1 org x 12 ds x 1 kl Rp300,000

uang harian petugas kunjungan rumah melalui kegiatan

1 1 org x 12 ds x 1 bln Rp300,000
konseling ASI

2uang harian petugas pemantauan kesehatan balita dan 2 org x 29 pos x 1 bln Rp1,450,000
anak prasekolah melalui kegiatan posyandu

3uang harian petugas pemantauan kesehatan balita dan 3 org x 12 pos x 1 bln Rp900,000
anak prasekolah melalui kegiatan kelas ibu balita
uang harian petugas pelayanan imunisasi dasar melalui
1sweeping imunisasi 1 org x 12 ds x 1 kl Rp300,000

1uang harian petugas pelayanan lanjut usia di posyandu 2 org x 11 pos x 1 bln Rp550,000
lansia
uang harian kader penanggulangan KLB melalui
1 2 org x 41 dsn x 1 kl Rp2,050,000
pemeriksaan jentik berkala
uang harian petugas penanggulangan KLB melalui
2 1 org x 12 ds x 1 kl Rp300,000
supervisi jentik berkala

uang harian petugas pemberian obat pencegahan

1kekambuhan dalam bentuk pendampingan dan 1 org x 2 kunj x 2 pas Rp100,000
kunjungan rumah dalam rangka bebas pasung
uang harian petugas pemberian obat pencegahan
kekambuhan dalam bentuk pendampingan dan
2 1 org x 1 kunj x 17 pas Rp425,000
kunjungan rumah dalam rangka konseling mantan
pasung
Jumlah Rp7,085,000

7 16 20 5 2 2 22 Belanja Transportasi dan akomodasi

16 20 5 2 2 22 01 Belanja Transportasi

16 20 5 2 2 22 01 9uang harian kader pendamping pelaksanaan kelas ibu 2 org x 12 ds x 1 kl Rp600,000

melalui pertemuan kelas ibu hamil
Jumlah Rp600,000

8 16 20 5 2 2 33 Belanja Jasa narasumber

16 20 5 2 2 33 01 Belanja Jasa narasumber

Honor Narasumber pelaksanaan program P4K melalui

16 20 5 2 2 33 01 2refresing/penyuluhan "Tanda Bahaya Bumil, Bulin, Bufas 1 org x 2 JM x 1 kl Rp200,000 Rp10,000 Rp10,000
dan Balita"
Jumlah Rp200,000

JUMLAH TOTAL Rp46,176,750 Rp10,000 Rp299,455 Rp877,040 Rp1,227,705 Rp2,189,600 Rp4,603,800

Rp10,000 Rp299,455 Rp877,040 Rp1,227,705 Rp2,189,600 Rp4,603,800

Mengetahui /Menyetujui
Kepala Puskesmas Bend. Peng
selaku Kuasa Pengguna Anggaran

drg. Ardarini Sri Nilasari

 M
L
A PAJAK
KODE REKENING KEGIATAN PERINCIAN H JUMLAH DANA JUMLAH PAJAK
NO PPH 21 PPH 22 PPH 23 PPN RESTO
1 2 3 D
### 4 5 6 7 8 9 10
Nip. 19741008 200604 2 022 A Nip. 19790
N
A
JUMLAH STLH PAJAK TGL PELAKSANAAN

11 12

Rp200,000
Rp200,000

Rp1,800,000

Rp1,800,000

Rp1,186,136
Rp1,186,136

Rp1,090,909

Rp1,090,909

Rp1,764,182

Rp7,936,363 Rp8,181,818 245,455

Rp171,000

Rp720,000

Rp10,591,545

Rp1,023,400 1,190,000 47,600

Rp1,023,400

Rp2,347,800 2,457,000 98,280

Rp9,390,000 10,920,000 436,800

Rp6,068,160 7,056,000 282,240

Rp17,805,960
 JUMLAH STLH PAJAK TGL PELAKSANAAN

11 12

Rp300,000

Rp110,000

Rp300,000

Rp300,000

Rp1,450,000

Rp900,000

Rp300,000

Rp550,000

Rp2,050,000

Rp300,000

Rp100,000

Rp425,000

Rp7,085,000

Rp600,000

Rp600,000

Rp190,000

Rp190,000

Rp41,572,950

Kediri, 15 April 2016

Bend. Pengeluaran Pembantu

Siti Nur Ajijah

 JUMLAH STLH PAJAK TGL PELAKSANAAN

11 12
Nip. 19790206 200801 2 014
 RINCIAN PER KODE REKENING UNTUK KEGIATAN BOK

BULAN : MARET 2017

J
U
Puskesmas : PURWOASRI M
L
A PAJAK
KODE REKENING KEGIATAN PERINCIAN HJUMLAH DANA JMLH PAJAK LAH STLH PAJAK
NO PPH 21 PPH 22 PPH 23 PPN RESTO
1 2 3 D
### 4 5 6 7 8 9 10 11
A
N
1 16 20 5 2 2 15 Belanja Perjalanan Dinas A
16 20 5 2 2 15 01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam daerah

7uang harian petugas pelayanan pemeriksaan kehamilan 1 org x 12 ds x 1 bln Rp300,000 Rp300,000
melalui pemantauan ibu hamil risti
uang harian petugas kunjungan rumah melalui kegiatan
1 1 org x 12 ds x 1 bln Rp300,000 Rp300,000
konseling ASI

1uang harian petugas pemantauan kesehatan balita dan anak 2 org x 42 pos x 1 bln Rp2,100,000 Rp2,100,000
prasekolah melalui kegiatan posyandu
uang harian petugas pelayanan imunisasi dasar melalui
1sweeping imunisasi 1 org x 12 ds x 1 kl Rp300,000 Rp300,000

uang harian petugas pelayanan lanjut usia di posyandu lansia

1 2 org x 11 pos x 1 bln Rp550,000 Rp550,000
uang harian petugas pemberian obat pencegahan
1kekambuhan dalam bentuk pendampingan dan kunjungan 1 org x 2 kunj x 2 pas Rp100,000 Rp100,000
rumah dalam rangka bebas pasung
uang harian pengiriman laporan BOK 1 org x 1 kunj x 1 bln Rp110,000 Rp110,000

uang harian petugas pendampingan ODHA 1 org x 4 kunj x 1 bln Rp100,000 Rp100,000

Jumlah Rp3,860,000 Rp3,860,000

JUMLAH TOTAL Rp3,860,000 Rp0 Rp3,860,000

Mengetahui /Menyetujui Kediri, 20 Maret 2017

Bend. Pengeluaran Pembantu

Kepala Puskesmas
selaku Kuasa Pengguna Anggaran

drg. Ardarini Sri Nilasari Nurul Arifah

Nip. 19741008 200604 2 022 NIP.19750204 201001 2 006
KODE REKENING UNTUK KEGIATAN BOK

BULAN : MARET 2017

TGL PELAKSANAAN

12

NIP.19750204 201001 2 006

 RINCIAN PER KODE REKENING UNTUK KEGIATAN BOK

BULAN : PEBRUARI 2017

J
U
Puskesmas : PURWOASRI M
L
A PAJAK
KODE REKENING KEGIATAN PERINCIAN H JUMLAH DANA JUMLAH PAJAKJUMLAH STLH PAJAK TGL PELAKSANAAN
NO PPH 21 PPH 22 PPH 23 PPN RESTO
1 2 3 D
### 4 5 6 7 8 9 10 11 12
A
1 16 20 5 2 2 15 Belanja Perjalanan Dinas
N
16 20 5 2 2 15 01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam daerah A

7uang harian petugas pelayanan pemeriksaan kehamilan melalui 1 org x 12 ds x 1 bln Rp300,000 Rp300,000
pemantauan ibu hamil risti
uang harian petugas kunjungan rumah melalui kegiatan
1 1 org x 12 ds x 1 bln Rp300,000 Rp300,000
konseling ASI

1uang harian petugas pemantauan kesehatan balita dan anak 2 org x 42 pos x 1 bln Rp2,100,000 Rp2,100,000
prasekolah melalui kegiatan posyandu
uang harian petugas pelayanan imunisasi dasar melalui
1sweeping imunisasi 1 org x 12 ds x 1 kl Rp300,000 Rp300,000

uang harian petugas PE DBD 2 org X 1 ds X 2 kl Rp100,000 Rp100,000

uang harian petugas pelayanan lanjut usia di posyandu lansia
1 2 org x 11 pos x 1 bln Rp550,000 Rp550,000

uang harian petugas pemberian obat pencegahan kekambuhan

1dalam bentuk pendampingan dan kunjungan rumah dalam 1 org x 2 kunj x 2 pas Rp100,000 Rp100,000
rangka bebas pasung

Jumlah Rp3,750,000 Rp3,750,000

JUMLAH TOTAL Rp3,750,000 Rp0 Rp3,750,000

Mengetahui /Menyetujui Kediri, 20 Maret 2017

Bend. Pengeluaran Pembantu

Kepala Puskesmas
selaku Kuasa Pengguna Anggaran

drg. Ardarini Sri Nilasari Nurul Arifah

Nip. 19741008 200604 2 022 NIP.19750204 201001 2 006
 RINCIAN PER KODE REKENING UNTUK KEGIATAN BOK

BULAN : JANUARI,FEBUARI,MARET 2017

J
U
Puskesmas : PURWOASRI M
L
A PAJAK
KODE REKENING KEGIATAN PERINCIAN H JUMLAH DANA JUMLAH PAJAK JUMLAH STLH PAJAK TGL PELAKSANAAN
NO PPH 21 PPH 22 PPH 23 PPN RESTO
1 2 3 D
### 4 5 6 7 8 9 10 11 12
A
N
1 16 20 5 2 2 15 Belanja Perjalanan Dinas A
16 20 5 2 2 15 01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam daerah

7uang harian petugas pelayanan pemeriksaan kehamilan 1 org x 12 ds x 3 bln Rp900,000 Rp900,000
melalui pemantauan ibu hamil risti
uang harian petugas kunjungan rumah melalui kegiatan
1konseling ASI 1 org x 12 ds x 3 bln Rp900,000 Rp900,000

1uang harian petugas pemantauan kesehatan balita dan 2 org x 42 pos x 3 bln Rp6,300,000 Rp6,300,000
anak prasekolah melalui kegiatan posyandu
uang harian petugas pelayanan imunisasi dasar melalui
1sweeping imunisasi 1 org x 12 ds x 3 bln Rp900,000 Rp900,000

uang harian petugas pelayanan lanjut usia di posyandu

1lansia 2 org x 11 pos x 3 bln Rp1,650,000 Rp1,650,000

uang harian petugas pemberian obat pencegahan

kekambuhan dalam bentuk pendampingan dan kunjungan 1 org x 2 kunj x 3 bln Rp300,000 Rp300,000
rumah dalam rangka bebas pasung

uang harian petugas pendampingan ODHA 1 org x 4 kunj x 1 bln Rp100,000 Rp100,000

uang harian petugas PE DBD 2 org X 1 ds X 2 kl Rp100,000 Rp100,000

1uang harian pengiriman laporan BOK 1 org x 1 kunj x 1 bln Rp110,000 Rp110,000

Jumlah Rp11,260,000 Rp11,260,000

JUMLAH TOTAL Rp11,260,000 Rp0 Rp11,260,000

Mengetahui /Menyetujui Kediri, 20 Maret 2017

Kepala Puskesmas Bend. Pengeluaran Pembantu
selaku Kuasa Pengguna Anggaran

drg. Ardarini Sri Nilasari Nurul Arifah

Nip. 19741008 200604 2 022 NIP.19750204 201001 2 006
 RINCIAN PER KODE REKENING UNTUK KEGIATAN BOK

BULAN : JANUARI 2017

J
U
Puskesmas : PURWOASRI M
L
A PAJAK
KODE REKENING KEGIATAN PERINCIAN H JUMLAH DANA JUMLAH PAJAK JUMLAH STLH PAJAK TGL PELAKSANAAN
NO PPH 21 PPH 22 PPH 23 PPN RESTO
1 2 3 D
### 4 5 6 7 8 9 10 11 12
A
N
1 16 20 5 2 2 15 Belanja Perjalanan Dinas A
16 20 5 2 2 15 01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam daerah

7uang harian petugas pelayanan pemeriksaan kehamilan 1 org x 12 ds x 1 bln Rp300,000 Rp300,000
melalui pemantauan ibu hamil risti
uang harian petugas kunjungan rumah melalui kegiatan
1konseling ASI 1 org x 12 ds x 1 bln Rp300,000 Rp300,000

1uang harian petugas pemantauan kesehatan balita dan 2 org x 42 pos x 1 bln Rp2,100,000 Rp2,100,000
anak prasekolah melalui kegiatan posyandu
uang harian petugas pelayanan imunisasi dasar melalui
1sweeping imunisasi 1 org x 12 ds x 1 kl Rp300,000 Rp300,000

uang harian petugas pelayanan lanjut usia di posyandu

1lansia 2 org x 11 pos x 1 bln Rp550,000 Rp550,000

uang harian petugas pemberian obat pencegahan

1kekambuhan dalam bentuk pendampingan dan kunjungan 1 org x 2 kunj x 2 px Rp100,000 Rp100,000
rumah dalam rangka bebas pasung

Jumlah Rp3,650,000 Rp3,650,000

JUMLAH TOTAL Rp3,650,000 Rp0 Rp3,650,000

Mengetahui /Menyetujui Kediri, 20 Maret 2017

Kepala Puskesmas Bend. Pengeluaran Pembantu
selaku Kuasa Pengguna Anggaran

drg. Ardarini Sri Nilasari Nurul Arifah

Nip. 19741008 200604 2 022 NIP.19750204 201001 2 006
 RINCIAN P

Puskesmas : PURWOASRI

KODE REKENING KEGIATAN PERINCIAN

NO
1 2 3

1 16 20 5 2 2 15 Belanja Perjalanan Dinas

16 20 5 2 2 15 01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam daerah

7uang harian petugas pelayanan pemeriksaan kehamilan 1 org x

melalui pemantauan ibu hamil risti
uang harian petugas kunjungan rumah melalui kegiatan
1konseling ASI 1 org x

1uang harian petugas pemantauan kesehatan balita dan 2 org x

anak prasekolah melalui kegiatan posyandu
uang harian petugas pelayanan imunisasi dasar melalui
1sweeping imunisasi 1 org x

uang harian petugas pelayanan lanjut usia di posyandu

1lansia 2 org x

uang harian petugas pemberian obat pencegahan

1kekambuhan dalam bentuk pendampingan dan kunjungan 1 org x
rumah dalam rangka bebas pasung

Jumlah

JUMLAH TOTAL

Mengetahui /Menyetujui
Kepala Puskesmas
selaku Kuasa Pengguna Anggaran

drg. Ardarini Sri Nilasari

Nip. 19741008 200604 2 022
 RINCIAN PER KODE REKENING UNTUK KEGIATAN BOK

BULAN : JANUARI 2017

J
U
M
L
A PAJAK
PERINCIAN H JUMLAH DANA
PPH 21 PPH 22 PPH 23 PPN RESTO
3 D
### 4 5 6 7 8 9
A
N
A

12 ds x 1 bln Rp300,000

12 ds x 1 bln Rp300,000

42 pos x 1 bln Rp2,100,000

12 ds x 1 kl Rp300,000

11 pos x 1 bln Rp550,000

2 kunj x 2 px Rp100,000

Rp3,650,000

Rp3,650,000
JUMLAH PAJAK JUMLAH STLH PAJAK TGL PELAKSANAAN

10 11 12

Rp300,000

Rp300,000

Rp2,100,000 Rp26,250

Rp300,000

Rp550,000

Rp100,000

Rp3,650,000

Rp0 #VALUE!

Kediri, 20 Maret 2017

Bend. Pengeluaran Pembantu

Nurul Arifah
NIP.19750204 201001 2 006